如何改善預后

如何改善預后第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD的流行病學我國的CKD患病率與發(fā)達國家相似美國、挪威、中國等的資料表明成年人群中CKD的患病率約10%2003年美國心臟病協會提出CKD為與糖尿病相當的心血管疾病獨立危險因素第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六怎樣改善CKD的預后早期識別CKD的高危因素進行CKD的相關檢查CKD的綜合治療（主要是營養(yǎng)治療、免疫抑制治療、延緩腎功能衰竭進展及對CVD的治療、特殊治療）第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD的高危因素年齡基礎疾?。焊哐獕?、糖尿病、肥胖、肝炎患者其他因素：腎病家族史、低出生體重、喜食藥物、有住院經歷第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六早期檢查，早期診斷，早期治療第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CVD是目前我國第一位的死亡原因CKD患者合并CVD死亡率比一般人群高10-30倍CKD患者多因CVD死亡而不是進入ESRD后死亡第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD患者CVD合并癥的主要類型CKD高血壓左心室肥厚腦血管病冠心病充血性心力衰竭周圍血管病中國，CKD5期患者中，65%中國，透析患者中，31.5%中國，CKD5期患者中，16.5%USRDS2009，ESRD患者中，9%CHS研究，65歲CKD患者中，8%CKD患者中，50-75%第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六透析患者死亡原因分析約80%死于心血管事件其中約50%是心力衰竭第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六ESRD患者死亡原因分析臨床研究發(fā)現尿毒癥患者不良心血管事件比普通人群高20倍，因心血管病死亡者，占慢性腎衰（CRF）死因的45％~55％CRF心血管事件死亡人群中:30％~40％是由于心力衰竭30％是由于心肌梗死30～40％是由于其他心血管事件第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD患者在未進入ESRD之前一項27998名CKD患者的研究，只有3.1%的患者進入ESRD，而病死率卻高達24.9%110萬名社區(qū)人群的研究發(fā)現2.84年的隨訪期后，有12.2%的人群發(fā)生CVD，4.5%的患者死亡，而只有0.28%的患者開始透析第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD和CVD不同的危險因素CKD患者的CVD危險因素比普通人群更多，更復雜。CKD患者體內尿毒癥毒素水平比普通人群高,這類毒素中有多種物質如磷、甲狀旁腺激素（PTH）、不對稱二甲氨酸（ADMA）、晚期糖基化終產物（AGEs）、瘦素(Leptin)等均可造成心血管損害，其突出表現就是進行性血管鈣化和心肌損傷，這是CKD患者CVD患病率、高死亡率的主要原因之一第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD和CVD共同的危險因素如高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、蛋白尿、肥胖、高尿酸血癥、貧血、吸煙等。這些共同的危險因素，對心血管和腎臟均造成損害，引發(fā)CKD和CVD第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六蛋白尿是獨立致腎功能衰竭因素

CKD3期患者如果沒有尿蛋白，則只有5%進入ESRD，如果有一個加號尿蛋白，則有26%進入ESRD蛋白尿是CVD的獨立危險因素

HOPE研究發(fā)現微量蛋白尿患者CVD風險顯著增高，PREVENT研究發(fā)現，蛋白尿大于300mg/24h，CVD風險增加6倍蛋白尿也可能是腦血管病的獨立危險因素？第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六

CVD是CKD進行性發(fā)展的主要因素之一，無論CKD的病因是什么，隨著CKD病情進展，高血壓的患病率也不斷增高。（CKD1-2期，HBP患病率53.8%，CKD3-5期，HBP患病率82.5%），而高血壓則是人們公認的CKD進行性發(fā)展的主要因素之一。伴有心力衰竭、心肌梗死等并發(fā)癥的CKD患者，其腎小球濾過率（GFR）下降的速度會進一步加快。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD中的高血壓問題發(fā)生率高（1到2期50%、2到4期80%、5期95%）知曉率高（95%）治療率高（92%）控制率低（30%）達標率更低（10%）第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六高血壓與CKD高血壓既是CKD的原因，又是CKD的并發(fā)癥高血壓可作為并發(fā)癥在CKD過程中早期出現，并且與腎臟病預后不良相關高血壓可使腎功能更快喪失并可導致心血管疾病的發(fā)生第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD患者的高血壓與CVD的關系大量流行病學研究顯示血壓水平和CVD間有分級的、獨立的、很強的相關性當SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg時，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的風險將倍增在年齡大于50歲者，SBP大于140mmHg是關鍵的、比DBP更重要的CVD危險因素

K/DOQI關于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD中的高血壓發(fā)生機理攝鹽和容量負荷（腎功能減退后血壓變化對鹽更敏感）交感神經系統(tǒng)過度興奮，腎實質損傷可以刺激腎內化學和壓力感受器，使下丘腦調節(jié)兒茶酚胺水平上調，導致SNS興奮性提高，SNS興奮性增高可以使RASS激活，RASS激活也會致SNS興奮性增高RAAS激活（CKD所致高血壓中是否占主要地位？RASS激活在容量負荷抑制），阻止腎內RASS是CKD降壓和保護腎功能的基礎治療其他（腎缺血、NO、激肽-緩激肽系統(tǒng)）控制血壓是減慢CKD患者腎功能惡化速度，減少心、腦血管并發(fā)癥的重要措施第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD合并高血壓的特點--1普遍存在血壓晝夜節(jié)律消失(非杓型高血壓)非杓型血壓患者GFR下降速率更快，肌酐升高比例更高；非杓型血壓導致GFR下降甚至是獨立于血壓值而存在；CKD患者心血管相關死亡率的升高，可能與非杓型血壓有關；糾正CKD患者非杓型血壓的策略：控制患者鈉攝入，使用利尿劑減輕水鈉符合，夜間服用降壓藥物第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD合并高血壓的特點--2

高血壓可出現在CKD的各期第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD患者降壓藥物的選擇降低血壓減慢腎臟病進展降低CVD的危險性

-不論CKD的病因為何，在實施藥物治療的指南時都應將其視為CVD的“最高危人群”首選藥物應該是那些除降壓作用外，還有減慢腎臟病進展和心血管病危險的藥物第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六RAAS激活在CKD和CVD中的作用調節(jié)全身血壓促進炎癥和動脈粥樣硬化促進心臟結構重塑促進蛋白尿形成促進腎臟結構重塑和腎臟纖維化第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六AngII是形成腎病的病理生理核心血管緊張素

II3.Brewster,Perazella.AmJMed2004;116:263–272腎小球硬化超濾過腎小球毛細血管高壓腎血管內皮損傷氧化應激慢性腎病細胞、組織增生、纖維化炎癥腎單位減少第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六RAS抑制劑全面干預心血管事件鏈腎小球血管收縮炎癥纖維化鈉重吸收腎臟肥大纖維化心臟增生肥大炎癥氧化纖維化血管收縮血管反饋回路AT1receptorReninAngIAngiotensinogenAngII生物效應ACEACE=血管緊張素轉換酶;Ang=血管緊張素ACEIsARB4.Adaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六ACEI腎臟保護的臨床研究試驗名稱藥物患者類型病例數終點

CCS開搏同1型DM伴DN409Scr翻倍

MICRO雷米普利2型DM+MAU+CVD3577MAU，CVD事件，

HOPE或CVD危險因素CVD死亡

BENE群多普利高血壓伴正常AU1204發(fā)生MAU的危險

DICT的2型DMAIPRI苯那普利非DM的CKD583血壓、Scr翻倍

REIN雷米普利非DM的CKD352血壓、GFR、ESRD第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六ACEI腎臟保護的臨床研究結論ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，對伴正常MAU者尚無結論對2型DM伴MAU、可能還包括正常MAU者應該使用ACEI.對于處在明顯的蛋白尿階段者的研究還無結論，但考慮到2型DM與CVD的相關性，應用ACEI是無可非議的對于非DM的CKD患者，ACEI有獨立于降壓之外的腎臟保護作用（減少蛋白尿、延緩腎功能的進展）第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六ARB腎臟保護的臨床研究試驗名稱藥物患者類型病例數終點IDNTIrbesartan2型DM伴腎病1715Scr翻倍、ESRDRENAALLosartan高血壓的2型DM1513Scr翻倍、ESRD

伴明顯蛋白尿死亡IRMA2Irbesartan高血壓的2型DM590UAER

伴MAUMARVALValsartan2型DM伴MAU332UAER第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六ARB腎臟保護的臨床研究結論ARB能夠減少2型DM伴MAU及明顯蛋白尿患者CKD患者的蛋白尿，延緩腎臟病的進展第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六ACEI和ARB

保護心臟證據更多第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CKD患者降壓藥物的選擇推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類因為它們可以逆轉左室肥厚、減少交感神經興奮、降低脈波傳導速率、提高內皮功能，并減輕氧化應激有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六ARB較ACEI的優(yōu)勢咳嗽反應:ACEI導致血中緩激肽、前列腺素增高對血鉀的影響：

ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，而且對前列腺素無影響，致血鉀升高的不良反應較輕。對GRF的影響：

ARB的緩激肽沒有影響，故其擴張出球小動脈效應較ACEI輕，GRF下降不顯著。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六ARB較ACEI的優(yōu)勢對交感神經的影響：

交感神經末梢有AT2受體，通過該受體，ARB降低交感神經活性作用比ACEI更為明顯和直接。2型糖尿病腎病：在糖尿病腎病的發(fā)病機制中，由非ACE通道產生的AngⅡ遠大于ACE通路，臨床上在2型糖尿病腎病的治療藥物選擇中ARB較ACEI的適應證更強。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六交感神經系統(tǒng)過度激活是導致

血壓升高CVD高發(fā)的重要機制之一①首先通過增加腎血管阻力，促進腎素釋放后者進一步激活腎素血管緊張素系統(tǒng)②促進抗利尿激素分泌導致水鈉潴留③使血管壁的張力和對鈉的通透性增加,并使血管對收縮血管物質的敏感性增加,從而增高外周血管阻力④產生對心臟的正性變時、變力作用從而導致心輸出量增加第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六CVD的治療交感神經活性增高在CVD的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAS等的激活，抑制SNS活性可以有效控制血壓，減輕靶器官損害，降低CKD患者心腦事件的發(fā)生率，改善患者長期預后第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六RAS阻滯劑

ACEI、ARB、BB

ACEI和ARB也同時具有抑制SNS活性的作用第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六在ACEI/ARB基礎上使用β-B是改善CKD預后的治療方法不能耐受ACEI者使用ARB第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六考慮到ARB具有RAAS及β-B雙重作用，可能ARB有優(yōu)勢？第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六ARB靶器官保護存在劑量依賴性ELITEII平均劑量41mg

OPTIMAAL平均劑量45mg

LIFE平均劑量82mg

RENAAL平均劑量86mg

陽性結果中性結果系列研究提示：ARB類藥物的保護作用與劑量相關HEAAL研究氯沙坦50mgvs150mg陽性結果第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg強效降壓一項在健康人群中進行的氯沙坦劑量-反應研究顯示：氯沙坦降壓療效呈劑量依賴性，100mg降壓療效最大6.DoigJK,etal.JournalofCardiovascularPharmacology1993;21:732-738.

第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg強效降蛋白尿一項在伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性腎功能不全患者中展開的為期3.7年的研究顯示：氯沙坦100mg與氯沙坦50mg相比更顯著降低蛋白尿11.HouFF,etal.JAmSocNephrol2007;

18:1889-1898.蛋白尿的變化貝那普利常規(guī)劑量組(n=90)貝那普利倍增劑量組(n=90)氯沙坦常規(guī)劑量組(n=90)氯沙坦倍增劑量組(n=90)第1組vs第3組P<0.05第2組vs第4組P<0.05第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg強效降蛋白尿RENNAL研究亞洲人群亞組顯示：氯沙坦顯著降低亞洲糖尿病腎病患者的蛋白尿47%P=0.001時間(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020蛋白尿較基線值的中位改變(%)安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療12.ChanJCNetal.DiabetesCare2004;27:874–879.第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六尿酸是多種心血管相關死亡的危險因素高血壓、CVD、CKD的危險因素新近研究認為其可能是代謝綜合征與該類患者腎臟病變之間的紐帶血尿酸水平的降低可逆轉成人新發(fā)高血壓的發(fā)生率，并延緩已確診伴CKD高血壓患者的腎功能不全進展尿酸增高是新發(fā)糖尿病的獨立危險因素尿酸增加與卒中獨立相關氯沙坦100mg強效降尿酸13.AdelE.Berbari.ESHUpdateonHypertensionManagement.2010.第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg強效降尿酸一項在高血壓伴高尿酸血癥患者中展開的為期2個月的研究顯示：氯沙坦較厄貝沙坦顯著降低高血壓伴高尿酸血癥患者的血尿酸水平依那普利20mg氯沙坦50mg氯沙坦100mg厄貝沙坦150mg厄貝沙坦300mgP＜0.05P＜0.05血尿酸水平較基線改變均值（μmol/L）14.GregoireWurzneretal.Journalofhypertension.2001;19:1855-1860第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg強效靶器官保護作用第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六LIFE研究：

氯沙坦顯著降低心血管復合終點風險

風險降低13.0%p=0.021風險人數氯沙坦4605 452444604392 431242474189 41124047 38971889901阿替洛爾 4588 4494441443494289420541354066399238211854876阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.0091416LIFE研究顯示：氯沙坦較阿替洛爾顯著降低心血管死亡、卒中和心梗復合終點發(fā)生的風險達13%16.Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg

是降壓療效與腎保護的最佳使用劑量50**#******＃＃時間（周）P<0.05vs基礎值＃P<0.05vs前一劑量較基線改變(%)100150500018.LavemanGD,etal.AJKD2001;38:1381-4一項劑量應答研究顯示：氯沙坦100mg是降壓療效與腎保護的最佳劑量第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六大劑量氯沙坦耐受性良好HEAAL研