矮身材診治和骨齡

矮身材診治和骨齡第1頁/共75頁2中國(guó)0-18歲兒童、青少年

身高標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表的解讀身高標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):487-492。標(biāo)準(zhǔn)差法（SD）-2

SD-1

SD均數(shù)+1

SD+2

SD矮小中下中等中上高大第2頁/共75頁317歲、身高135cm（正常160.3cm）第3頁/共75頁4矮身材的病因?qū)е掳聿牡囊蛩剌^多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)致矮身材的機(jī)理尚不清楚生長(zhǎng)激素缺陷垂體發(fā)育異常生長(zhǎng)激素缺陷（GHD）、生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）缺陷生長(zhǎng)激素受體缺陷（Laron綜合癥）胰島素樣生長(zhǎng)因子I（IGF-I）缺陷非內(nèi)分泌缺陷性矮身材：家族性、特發(fā)性矮身材、體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲、營(yíng)養(yǎng)不良性顱腦損傷、腦浸潤(rùn)病變其他：小于胎齡兒、染色體畸變（Turner）、骨骼發(fā)育障礙（軟骨發(fā)育不全）、慢性系統(tǒng)性疾病（慢性腎衰性矮?。?、性早熟等中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第4頁/共75頁5病史及體格檢查病史母親妊娠情況出生史出生身長(zhǎng)和體重生長(zhǎng)發(fā)育史父母的青春發(fā)育和家族中矮身材情況體格檢查身高和體重的測(cè)定值和百分位數(shù)身高年增長(zhǎng)速率（至少觀察3個(gè)月以上）根據(jù)父母身高測(cè)算的靶身高BMI值性發(fā)育分期中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第5頁/共75頁6實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查血尿常規(guī)和肝、腎功能血氨及電解質(zhì)分析—疑診腎小管酸中毒者女孩均需進(jìn)行核型分析甲狀腺激素檢測(cè)中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第6頁/共75頁7進(jìn)行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數(shù)）骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者身高增長(zhǎng)率在第25百分位（按骨齡計(jì)）以下者：<2歲兒童（<7cm/年）4歲半至青春期兒童（<5cm/年）青春期兒童（<6cm/年）臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第7頁/共75頁8實(shí)驗(yàn)室特殊檢查骨齡判定：骨骼的發(fā)育貫穿於整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過程，是評(píng)估生物體格發(fā)育情況的良好指標(biāo)骨齡是各年齡時(shí)的骨成熟度對(duì)左手腕、掌、指骨正位X片，觀察各骨化中心的生長(zhǎng)發(fā)育情況我國(guó)臨床多數(shù)采用G-P法正常情況下，骨齡與實(shí)際年齡的差別應(yīng)在±1歲之間落后或超前過多即為異常中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第8頁/共75頁9實(shí)驗(yàn)室特殊檢查GH-IGF-I軸功能測(cè)定:現(xiàn)多直接采用藥物刺激試驗(yàn),常用的藥物有胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴及GHRH（一般不用于診斷）GH峰值：<5μg/L（完全性GHD）；5~10μg/L（部分性GHD）；>10μg/L（排除GHD）任何一種刺激試驗(yàn)都有15%的假陽性率，必須在兩項(xiàng)刺激試驗(yàn)結(jié)果都不正常時(shí)，方能確診GHD，目前多選擇作用方式不同的兩種藥物試驗(yàn)IGF-1和IGFBP-3測(cè)定：兩者的血清濃度隨年齡增長(zhǎng)和發(fā)育進(jìn)程而增高，且與營(yíng)養(yǎng)等因素相關(guān)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第9頁/共75頁10實(shí)驗(yàn)室特殊檢查IGF-1生成試驗(yàn)：對(duì)疑為GH抵抗(Laron綜合征)的患兒，可用本試驗(yàn)檢測(cè)GH受體功能其他內(nèi)分泌激素的檢測(cè)：

依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對(duì)患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測(cè)下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查：矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性核型分析：對(duì)疑有染色體畸變的患兒都應(yīng)進(jìn)行核型分析中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第10頁/共75頁11矮身材疾病的診斷和鑒別診斷第11頁/共75頁12矮身材疾病的診斷生長(zhǎng)激素缺乏癥(GHD)特發(fā)性矮身材(ISS)Turner綜合征小于胎齡兒矮身材(SGA)

Prader-Willi綜合征第12頁/共75頁13身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實(shí)際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均<10μg/L身高增長(zhǎng)速率<4cm/y智能正常身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿出生時(shí)可能伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期低血糖史部分患兒可伴有尿崩癥或甲低頭顱MRI顯示垂體前葉縮小生長(zhǎng)激素缺乏癥(GHD)的診斷要點(diǎn)中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第13頁/共75頁1410歲兒童第14頁/共75頁15身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上生長(zhǎng)速率正?；蚱话闵L(zhǎng)速率<5cm/yr兩項(xiàng)GH激發(fā)試驗(yàn)提示GH峰值>10μg/L，血IGF-1正?；蚱突蛏吖驱g正?；蛏月浜蟪錾鷷r(shí)身長(zhǎng)、體重正常，身材勻稱無慢性器質(zhì)性疾病(肝、腎、心、肺和骨骼畸形)無心理疾病或嚴(yán)重情感障礙，攝食正常也包括家族性矮身材和體質(zhì)性青春發(fā)育延遲特發(fā)性矮身材(ISS)診斷要點(diǎn)中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第15頁/共75頁16家族性身材矮小父母身材矮小骨齡正常生長(zhǎng)速率>4cm/yr(<5cm/yr)智力和性發(fā)育正常生長(zhǎng)激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱X線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指(趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

特發(fā)性矮身材第16頁/共75頁17體質(zhì)性青春發(fā)育延遲臨床特征：男孩發(fā)生率高于女孩生長(zhǎng)速率>4cm/yr(<5cm/yr)矮身材，但身高與骨齡常相吻合；上下部量比例正常GH水平常低下，甚至可達(dá)到GHD水平，當(dāng)攝入小劑量性激素后可恢復(fù)到正常骨齡、促性腺激素和性激素水平與年齡不相稱，低于相應(yīng)年齡的正常值青春期延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)：女孩于14周歲以后，男孩于15周歲以后尚無第二性征出現(xiàn)(男性睪丸增大、女性乳房增大等)；或女孩18周歲仍無月經(jīng)初潮中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

特發(fā)性矮身材第17頁/共75頁18Turner綜合征臨床特征：身材矮小(-2.5

SDS以下)表現(xiàn)為與性腺發(fā)育不全有關(guān)的軀體異常：子宮幼稚型或發(fā)育不良、條索狀卵巢、外陰部呈幼女型青春期延遲伴血漿促性腺激素水平升高青春期無第二性征出現(xiàn)，原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)新生兒頸璞或先天性淋巴水腫多種軀體畸形染色體核型提示異常，如45x,45x/46xx,45x/47xxxTurner綜合征的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和染色體核型，而染色體核型是確診的依據(jù)中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第18頁/共75頁19A頸璞B肘外翻C足部淋巴水腫第19頁/共75頁20足背水腫頸蹼后發(fā)際低

盾形胸/乳間距寬肘外翻色素痣多第20頁/共75頁214/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圓小下頜高腭弓膝外翻第21頁/共75頁22小于胎齡兒(SGA)矮身材小于胎齡兒又稱為宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(IUGR)，或小樣兒出生體重低于同胎齡、同性別嬰兒體重的第10百分位以下或低于平均體重2SD以上；或出生身長(zhǎng)在標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)表中對(duì)應(yīng)胎齡的第3-10百分位臨床體征：出生時(shí)消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營(yíng)養(yǎng)不良；低血糖；宮內(nèi)缺氧癥狀；宮內(nèi)感染癥狀等身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上GH激發(fā)試驗(yàn)提示GH峰濃度＞10μg/L染色體檢查排除Turner綜合征等中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第22頁/共75頁23SGA的特點(diǎn)足月產(chǎn)體重1670克智力落后動(dòng)手能力差注：早產(chǎn)兒和SGA的區(qū)別早產(chǎn)兒指嬰兒出生時(shí)胎齡的概念，指胎齡不足37周小于胎齡兒是嬰兒出生時(shí)體重、身高的概念中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第23頁/共75頁24Prader-Willi綜合征Prader-Willi綜合征(PWS)是基因缺陷疾病母孕期：胎動(dòng)減少新生兒期：嚴(yán)重肌張力低下,喂養(yǎng)困難,陰囊發(fā)育不良，隱睪生長(zhǎng)遲緩、身材矮小、手足過小幼兒期：肌張力、食欲隨年齡增長(zhǎng)逐漸改善,開始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20%可伴糖尿病青春期：中樞性性發(fā)育低下,性腺發(fā)育不全、小陰莖、隱睪；可能有行為問題,如脾氣暴躁、偷吃特殊面容：額高而窄，小魚際肌萎縮，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80之間垂體MRI可提示垂體發(fā)育不良中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第24頁/共75頁25Prader-Willi綜合征第25頁/共75頁26甲狀腺功能低下軟骨發(fā)育不全腎小管酸中毒者營(yíng)養(yǎng)不良鑒別診斷中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第26頁/共75頁27

先天性甲狀腺功能低下又稱為呆小癥，克汀病主要臨床特征：生長(zhǎng)遲緩、智能發(fā)育遲滯、全身器官代謝低下實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH是確診本病的可靠指標(biāo)，TSH升高(原發(fā)性甲減)、TSH正?；蚪档?繼發(fā)性)T4降低先天性甲低中90%

TSH顯著升高，75%T4降低T3，rT3對(duì)甲低的診斷實(shí)際意義有限中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第27頁/共75頁28先天性甲減的癥狀年齡：13.3身高：111.5

(-8.9SDS)體重：29kg

(+4.5SDS)骨齡：4.5歲上下部量比例約為2年齡：9歲體格發(fā)育相當(dāng)于1歲舌大外伸，唇厚不會(huì)講話、走路皮膚粗糙干厚第28頁/共75頁29先天性軟骨發(fā)育不良軟骨發(fā)育不良時(shí)最常見的遺傳性身材不成比例的骨骺發(fā)育不良，屬常染色體顯性遺傳，男女兩性均可發(fā)病診斷要點(diǎn)：頭大，前額突出，軀干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翹等第29頁/共75頁30先天性軟骨發(fā)育不良8歲10個(gè)月第30頁/共75頁31腎小管酸中毒矮身材病因：慢性酸中毒導(dǎo)致GH釋放減少腎小管酸中毒是一組由不同原因引起的腎小管排泌氫離子和回吸收碳酸氫離子發(fā)生障礙使尿酸化受損，以高氯性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的疾病臨床特征：酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、厭食；明顯生長(zhǎng)落后；低血鉀致肌肉無力；低血鈣致手足搐愵等診斷：除臨床癥狀外，主要根據(jù)有慢性代謝性酸中毒情況，且酸中毒程度與尿pH值不成比例中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第31頁/共75頁32矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因生長(zhǎng)激素治療——FDA批準(zhǔn)的GH治療常見適應(yīng)癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996~1997年 先天性卵巢發(fā)育不全2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒2003年 特發(fā)性矮身材中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第32頁/共75頁33GH治療小于胎齡兒的時(shí)機(jī)大部分小于胎齡兒在生后2~3年內(nèi)都會(huì)呈現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，身高可以達(dá)到與其靶身高相稱的生長(zhǎng)曲線范疇對(duì)小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪觀察一般在3周歲時(shí)，如其生長(zhǎng)仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第33頁/共75頁34GH治療ISS的指征非GH缺乏的原因不明者身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD以上預(yù)計(jì)其成人期終身高在-2SDS以下中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第34頁/共75頁35GH治療劑量GH的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整目前國(guó)內(nèi)常用劑量：0.1~0.15U/(kg.d)（每周0.23~0.35mg/kg）青春發(fā)育期、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長(zhǎng)激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為0.15~0.20U/(kg.d)（每周0.35~0.46mg/kg）注：WHO標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)激素1mg=3.0U中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第35頁/共75頁36GH用法與療程用法每晚睡前皮下注射1次常用注射部位：大腿中部1/2的外、前側(cè)面，每次注射應(yīng)更換注射點(diǎn)，避免短期內(nèi)重復(fù)而引致皮下組織變性療程療程視需要而定，通常不宜短于1~2年，過短時(shí)，患兒的獲益對(duì)其終身高的作用不大中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

第36頁/共75頁37隨訪每3個(gè)月隨訪1次：測(cè)量身高，評(píng)估生長(zhǎng)速率，IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰島素每年檢查骨齡1次療程中應(yīng)觀察性發(fā)育情況，按需處理第37頁/共75頁38骨齡評(píng)定方法及其臨床應(yīng)用第38頁/共75頁39骨骼年齡

骨骼年齡（骨齡）是一種生物學(xué)年齡，是判斷人體成熟程度的良好指標(biāo)判定兒童骨齡方面，國(guó)內(nèi)外采用方法不盡相同，但都是以骨的X線攝片進(jìn)行評(píng)定目前骨齡評(píng)價(jià)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以骨齡評(píng)價(jià)方面存在一定差異第39頁/共75頁40攝片要求用各年齡組健康兒童左手及腕部的系列X線圖譜左手掌、指、腕骨、橈尺骨遠(yuǎn)側(cè)端骨3-4cm正位X線片第40頁/共75頁41第41頁/共75頁42小兒內(nèi)分泌疾病的診斷、治療監(jiān)護(hù)及療效觀察許多疾病如腎上腺皮質(zhì)增生癥或腫瘤、性早熟、甲亢、卵巢顆粒細(xì)胞瘤等將導(dǎo)致骨齡提前Turner綜合征、垂體性侏儒、甲低等將導(dǎo)致骨齡落后骨齡監(jiān)測(cè)的意義第42頁/共75頁43成年身高的預(yù)測(cè)體育、文藝部門選材小兒內(nèi)分泌疾病的診斷、治療監(jiān)護(hù)及療效觀察解除某些學(xué)生和家長(zhǎng)的疑慮骨齡監(jiān)測(cè)的意義第43頁/共75頁44骨齡的其它臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)生長(zhǎng)發(fā)育狀況預(yù)測(cè)初潮時(shí)間預(yù)測(cè)青春期發(fā)育時(shí)間第44頁/共75頁45骨齡評(píng)定方法1手腕部骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)圖譜—簡(jiǎn)稱G-P圖譜2骨發(fā)育成熟度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TW2/TW3法3中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)CHN法4中國(guó)兒童骨齡評(píng)分法---簡(jiǎn)稱葉氏法5中國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)骨齡及應(yīng)用---簡(jiǎn)稱顧氏圖譜6百分計(jì)數(shù)法---簡(jiǎn)稱李氏法7新的骨齡評(píng)價(jià)法第45頁/共75頁46常用骨齡評(píng)定方法1、手腕部骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)圖譜法（G-P圖譜法）2、骨發(fā)育成熟度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TW2/TW3法3、中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)CHN法

第46頁/共75頁47手腕部骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)圖譜法

（G-P圖譜法）由美國(guó)學(xué)者Greulich和Pyle研究制定樣本來自美國(guó)經(jīng)濟(jì)條件較好的城市第47頁/共75頁48手腕部骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)圖譜法

（G-P圖譜法）

女孩3歲后各腕骨出現(xiàn)比男孩早1—2年因此要分性別制定手腕部骨齡圖譜標(biāo)準(zhǔn)。第48頁/共75頁49

1-7歲兒童腕骨萌出有比較特異的規(guī)律

1歲內(nèi)長(zhǎng)出頭鉤骨

3歲左右三角骨萌出，

4—6歲出現(xiàn)月狀骨、大多角骨和小多角骨，

7歲左右萌出舟狀骨，

11—12歲出豌豆骨。嬰幼兒階段及學(xué)齡前期（7歲以前）適宜用圖譜法判定骨齡第49頁/共75頁50手腕部骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)圖譜法

（G-P圖譜法）7歲以后兒童各腕骨發(fā)育主要表現(xiàn)形態(tài)增大，關(guān)節(jié)面形成，逐漸接近成人形。各掌指骨則骨骺變寬增厚，干骺間隙日趨變窄，朝著干骺愈合方面演變。此時(shí)用圖譜法判定骨齡易致較大誤差，因骨化中心出現(xiàn)數(shù)目已不重要，而形態(tài)變化則是主要區(qū)分點(diǎn)。第50頁/共75頁51圖譜法(G-P法）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、快捷、直觀缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性較差

標(biāo)準(zhǔn)圖譜制作艱巨標(biāo)準(zhǔn)圖譜年齡分組間距6個(gè)月—1年主觀性強(qiáng)第51頁/共75頁52TW2/TW3法

1、由英國(guó)學(xué)者Tanner等人研究制定

1962年建立TW1法

1975年修訂為TW2法

2001年修訂為TW3法

2、目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛骨齡評(píng)定方法之二第52頁/共75頁53TW2/TW3骨齡計(jì)分法攝片部位局部骨骼如肩、肘、手、骨盆、膝、踝、足等部位都可以用于攝片，但以左手腕部最為常用，其次是膝部。第53頁/共75頁54TW2/TW3骨齡計(jì)分法評(píng)定方法根據(jù)手腕部X線片骨骼的不同成熟程度，將圓骨和長(zhǎng)骨各分成8個(gè)或9個(gè)等級(jí)，按級(jí)確定相應(yīng)分?jǐn)?shù)從計(jì)分與骨齡相應(yīng)的百分位表中查出骨齡讀數(shù)圓骨和長(zhǎng)骨完全成熟時(shí)總計(jì)1000分第54頁/共75頁55按照Tanner的方法

分為9個(gè)期的骨

橈、掌、指、鉤和大多角骨

分為8個(gè)期的骨

尺骨和其它腕骨第55頁/共75頁569個(gè)分期A期代表骨化中心尚未出現(xiàn)B期（萌出期）代表骨化中心剛出現(xiàn)C期（骨核期）代表骨化中心的輪廓清楚第56頁/共75頁57第57頁/共75頁589個(gè)分期D期（增大期）代表腕骨核或長(zhǎng)骨骨骺增到一定大小E、F、G期（構(gòu)形早、中、后期）依次代表腕骨核或長(zhǎng)骨骨骺演變的形態(tài)，如關(guān)節(jié)面、骨突的形成，與鄰近骨關(guān)系的變化等第58頁/共75頁59第59頁/共75頁60第60頁/共75頁619個(gè)分期H期（近成熟期，在只分8期的骨，稱成熟期）I期（成熟期），代表腕骨核接近或達(dá)到成人形態(tài)，長(zhǎng)骨的干、骺開始或完全融合第61頁/共75頁62第62頁/共75頁63TW2/TW3骨齡計(jì)分法每一期