子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病

子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六3第二十五章子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病編者狄文（上海交通大學(xué)）第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六4子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮以外的其他部位1860年德國病理學(xué)家VonRokitansky首先描述育齡期是高發(fā)年齡發(fā)病率10%～15%，其中76％在25～45歲慢性盆腔痛、痛經(jīng)患者中發(fā)病率20%～90%，25%～35%不孕患者與本病有關(guān)5%～15%婦科手術(shù)患者被發(fā)現(xiàn)有盆腔內(nèi)異癥病灶存在第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)多樣組織學(xué)上良性但有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等“惡性”行為，引起廣泛粘連生長的激素依賴性5第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病因?qū)W研究：EMs的激素依賴性發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要有以下學(xué)說：種植學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說6任何一種學(xué)說都不能完全解釋內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病因?qū)W研究種植學(xué)說：1921年Sampson最早提出經(jīng)血逆流學(xué)說經(jīng)期時子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜并在該處繼續(xù)生長、蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥7內(nèi)膜種植學(xué)說已為人們所公認(rèn)第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病因?qū)W研究多數(shù)臨床和實(shí)驗(yàn)資料均支持這一學(xué)說經(jīng)血逆流：可見于70%～90%女性，腹腔液中可見活性子宮內(nèi)膜經(jīng)血排出受阻：先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄醫(yī)源性內(nèi)膜種植：剖宮產(chǎn)切口及會陰切口內(nèi)異癥病灶動物實(shí)驗(yàn)：成功建立內(nèi)異癥病灶8第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病因?qū)W研究種植學(xué)說：淋巴及靜脈播散途徑子宮內(nèi)膜可通過淋巴或靜脈播散盆腔淋巴管、淋巴結(jié)和盆腔靜脈中可見子宮內(nèi)膜組織遠(yuǎn)離盆腔的器官，如肺、四肢皮膚、肌肉等發(fā)生內(nèi)異癥，可能就是內(nèi)膜通過血行和淋巴播散的結(jié)果具體機(jī)制不明9第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病因?qū)W研究誘導(dǎo)學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說的延伸在兔動物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)，而在人類尚無證據(jù)未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下，可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織種植的內(nèi)膜可以釋放化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織10第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病因?qū)W研究遺傳學(xué)因素本病具有一定的家族聚集性某些患者的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)11第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病因?qū)W研究免疫因素免疫細(xì)胞的細(xì)胞毒作用減弱，不能有效清除異位內(nèi)膜免疫活性細(xì)胞釋放IL-6、EGF、FGF，促進(jìn)異位內(nèi)膜存活、增殖、局部纖維增生、粘連，細(xì)胞粘附分子異常表達(dá)具有自身免疫性疾病特征，與SLE、黑色素瘤及某些HLA抗原有關(guān)12第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病因?qū)W研究其他因素血管生成：患者腹腔液中VEGF等血管生長因子增多內(nèi)膜芳香化酶mRNA和細(xì)胞色素P450蛋白的表達(dá)增高，Ⅱ型17-?羥類固醇脫氫酶表達(dá)下降異位內(nèi)膜凋亡總是低于在位內(nèi)膜內(nèi)異癥患者中腹膜炎發(fā)生率較高13第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六基本病理變化異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊80％累及一側(cè)卵巢，50％累及雙側(cè)卵巢異位子宮內(nèi)膜依激素的變化，周期性出血病灶周圍纖維組織增生、粘連，形成瘢痕或囊腫14第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六常見盆腔內(nèi)異癥分類卵巢微小病灶型：早期病灶，淺表皮層的微小病灶典型病灶型：皮質(zhì)內(nèi)的囊腫型病灶宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁病變早期-局部散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)典型病灶-子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺甚至消失15第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六常見盆腔內(nèi)異癥分類盆腔腹膜無色素沉著型：早期病變色素沉著型：典型的紫藍(lán)色或黑色異位結(jié)節(jié)輸卵管及宮頸暗紅色、紫藍(lán)色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)其他部位闌尾、膀胱、直腸：紫藍(lán)色或紅棕色點(diǎn)、片狀病損會陰及腹壁疤痕處：圓形結(jié)節(jié)，可見典型紫藍(lán)色或陳舊出血病灶16第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六典型或微小的腹膜子宮內(nèi)膜異位病灶17A：典型的黑色皺縮病變伴有血管增生及橘紅色囊泡B：紅色息肉樣病灶伴血管增生Novak婦科學(xué)第15版.JonathanS.Berek主編.第518頁第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六卵巢子宮內(nèi)膜異位癥18A：淺表卵巢子宮內(nèi)膜異位癥B：淺表卵巢子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜異位囊腫在粘連分解術(shù)前的腹腔鏡下所見C：腹腔鏡下子宮及右卵巢的黑紅色子宮內(nèi)膜異位囊腫D、E：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)Novak婦科學(xué)第15版.JonathanS.Berek主編.第519-521頁第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六腹腔鏡下直腸子宮陷凹子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)19A：盆腔廣泛子宮內(nèi)膜異位癥及右側(cè)宮骶韌帶深部子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，伴有粘連B：在直腸與宮骶韌帶間的致密粘連中仍有深部子宮異位結(jié)節(jié)C：CO2激光切除深部結(jié)節(jié)后直腸子宮陷凹的形態(tài)Novak婦科學(xué)第15版.JonathanS.Berek主編.第522-523頁第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六內(nèi)異癥病灶的特點(diǎn)20病變廣泛，形態(tài)多樣，具侵襲和復(fù)發(fā)性混合病灶白色病灶第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六內(nèi)異癥病灶的特點(diǎn)21第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六內(nèi)異癥病灶的特點(diǎn)22第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六鏡下病理子宮內(nèi)膜組織(內(nèi)膜上皮+腺體+間質(zhì))纖維素、紅細(xì)胞或含鐵血黃素典型內(nèi)膜組織可受到破壞23第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六惡變異位內(nèi)膜極少發(fā)生惡變，發(fā)生率低于1%生物學(xué)行為的特點(diǎn)-浸潤性種植生長、對周圍組織的破壞、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和易復(fù)發(fā)惡變病因不明確惡變診斷標(biāo)準(zhǔn)在同一卵巢中內(nèi)異癥和癌并存、內(nèi)異癥和癌的組織學(xué)關(guān)系相類似、除外轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、有良性內(nèi)異癥向惡性組織過渡的組織形態(tài)透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌24第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)：下腹痛和痛經(jīng)繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重性交痛疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀25第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)：不孕盆腔微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合及運(yùn)送免疫功能異常導(dǎo)致抗子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及生理功能卵巢功能異常導(dǎo)致排卵障礙和黃體形成不良卵巢、輸卵管周圍粘連影響受精卵運(yùn)輸26第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)：性交不適多見于直腸子宮陷凹有異位病灶，或因局部粘連使子宮后傾固定者性交時碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛一般為深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交痛最明顯27第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)：月經(jīng)異常發(fā)生率：15%～30%經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血可能與卵巢實(shí)質(zhì)病變、無排卵、黃體功能不足有關(guān)可能和合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關(guān)28第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)：其他癥狀腸道內(nèi)異病灶膀胱內(nèi)異病灶輸尿管異位病灶手術(shù)瘢痕異位病灶29第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六體征卵巢異位囊腫較大時，婦科檢查可捫及與子宮粘連的腫塊，囊腫破裂時腹膜刺激征陽性典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實(shí)性包塊，活動度差病變累及直腸陰道間隙時，可在陰道后穹隆觸及、觸痛明顯，或直接看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)30第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六診斷臨床表現(xiàn)育齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)紊亂、不孕或慢性盆腔痛盆腔檢查盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)以上兩點(diǎn)即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥31第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六診斷影像學(xué)檢查B型超聲檢查、CT、MRICA125敏感性和特異性腹腔鏡檢查可見盆腔病灶和病灶的活組織病理檢查是確診的依據(jù)但陰性的病理學(xué)檢查結(jié)果并不能排除內(nèi)異癥的診斷32第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌病33第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六臨床分期ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1997）腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)分期重點(diǎn)：詳細(xì)觀察異位內(nèi)膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度34第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六治療根本目的：縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)期待治療：僅適用輕度內(nèi)異癥患者，對無嚴(yán)重癥狀的患者定期隨訪，并對癥處理病變引起的癥狀35第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者抑制疼痛的對癥治療抑制雌激素合成使異位內(nèi)膜萎縮阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激和出血周期為目的的性激素治療36第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療：口服避孕藥——假孕療法降低垂體促性腺激素水平、直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮、經(jīng)量減少適用于輕度內(nèi)異癥患者，副作用惡心、嘔吐、血栓形成常用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，用法為每日1片，連續(xù)用6～9月37第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療：孕激素抑制垂體促性腺激素分泌，造成無周期性低雌激素狀態(tài)，并與內(nèi)源性雌激素共同作用，造成高孕激素性閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化甲羥孕酮(medroxyprogesterone)，30mg/d，副反應(yīng)惡心、輕度抑郁、鈉水潴留、體重增加、陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血連續(xù)應(yīng)用6個月38第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療：米非司酮(mifepristone)孕激素受體水平拮抗劑，具有強(qiáng)抗孕激素作用每日口服25～100mg，造成閉經(jīng)使病灶萎縮，副反應(yīng)輕，無雌激素樣影響，亦無骨質(zhì)丟失危險(xiǎn)，長期療效有待證實(shí)39第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療：孕三烯(gestrinone)19-去甲睪酮甾體類藥物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效應(yīng)，增加游離睪酮含量，減少SHBG水平，抑制FSH、LH峰值，減少LH均值，使體內(nèi)雌激素水平下降、異位內(nèi)膜萎縮每次2.5mg，每周兩次口服，于月經(jīng)第一日開始服藥，6個月為一療程，副反應(yīng)較低，對肝功能影響較小且可逆40第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療：達(dá)那唑(danazol)（假絕經(jīng)療法）為合成的17α-乙炔睪酮衍生物抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素生成并增加雌、孕激素代謝，直接與子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體結(jié)合抑制內(nèi)膜細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，出現(xiàn)閉經(jīng)因FSH、LH呈低水平，又稱假絕經(jīng)療法適用于輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者藥物主要在肝臟代謝，已有肝功能損害不宜使用，也不適用于高血壓、心力衰竭、腎功能不全41第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療：達(dá)那唑(danazol)（假絕經(jīng)療法）用法月經(jīng)第一日開始口服200mg，每日2～3次，持續(xù)用藥6個月若痛經(jīng)不緩解或未閉經(jīng)，可加至每日4次療程結(jié)束后約90%癥狀消失停藥后4～6周恢復(fù)月經(jīng)及排卵副反應(yīng)一般能耐受惡心、頭痛、潮熱、乳房縮小、體重增加、性欲減退、多毛、痤瘡、皮脂增加、肌痛性痙攣等。42第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)藥物性卵巢切除，對GnRH受體的親和力強(qiáng)較天然GnRH高百倍、半衰期長、穩(wěn)定性好，抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1日皮下注射，每隔28日注射1次，共3～6次用藥后一般第二個月開始閉經(jīng)，可使痛經(jīng)緩解，停藥后在短期內(nèi)可恢復(fù)排卵43第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)副反應(yīng)：潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，停藥后多可消失，骨質(zhì)丟失需時1年才能逐漸恢復(fù)正常反向添加治療：應(yīng)用GnRH-a3～6月酌情給予，以提高雌激素水平，預(yù)防低雌激素狀態(tài)相關(guān)的血管癥狀和骨質(zhì)丟失的發(fā)生妊馬雌酮0.625mg加甲羥孕酮2mg，每日1次或替勃龍1.25mg/日44第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六手術(shù)治療適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者首選手術(shù)方法：腹腔鏡方法：保留生育功能手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)、根治性手術(shù)45第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六手術(shù)治療保留生育功能手術(shù)：保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織，切凈或破壞所有可見的異位內(nèi)膜病灶、分離粘連、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者保留卵巢功能手術(shù)：切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者根治性手術(shù)：將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者46第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六手術(shù)聯(lián)合藥物治療手術(shù)治療前給予3～6個月藥物治療，目的使異位病灶縮小、軟化，縮小手術(shù)范圍手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解者術(shù)后給予6個月的藥物治療，推遲復(fù)發(fā)47第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血潴留的疾?。合忍煨陨车阑巍㈤]鎖、狹窄、繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等防止醫(yī)源性內(nèi)膜異位種植：嚴(yán)格掌握宮腔手術(shù)指征、規(guī)范操作，避免月經(jīng)前進(jìn)行輸卵管通暢試驗(yàn)、宮頸及陰道手術(shù)48第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六子宮腺肌病(adenomyosis)當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，約15%同時合并內(nèi)異癥，約半數(shù)合并子宮肌瘤49第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病因發(fā)病機(jī)制：基底層的子宮內(nèi)膜侵入肌層生長導(dǎo)致，多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，與本病的發(fā)病密切相關(guān)兩個發(fā)病因素：內(nèi)膜基底層缺乏黏膜下層，內(nèi)膜直接與肌層接觸，缺乏黏膜下層的保護(hù)作用，使得在解剖結(jié)構(gòu)上子宮內(nèi)膜易于侵入肌層高水平雌孕激素的刺激促進(jìn)內(nèi)膜向肌層生長50第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病理異位內(nèi)膜在子宮肌層多呈彌漫性生長，累及后壁居多，故子宮呈均勻性增大鏡檢特征：肌層內(nèi)有呈島狀分布的異位內(nèi)膜