嚴格根源分析和防錯

RRCA&MP

嚴格根源分析與錯誤預(yù)防

員工在工作中是否經(jīng)常在救火?

如果我們不做根源分析和防錯，我們的產(chǎn)品和服務(wù)將會怎樣？你的客戶感受到你在嚴格地尋找問題的根源嗎？

活動1:分享你的答案、經(jīng)驗和觀點。何以展示ACE金牌水平?

你對RRCA和MP了解多少？

活動2使用可夾紙的白板和報事貼：寫出你對RRCA和MP了解的地方，貼在白板上寫出你認為對RRCA和MP尚不了解和希望了解的地方，貼白板上有關(guān)RRCA和MP我不了解……有關(guān)RRCA和MP我了解……

RRCA和MP概述活動3:分享你的經(jīng)驗和觀點！確立遠景和目標定義指標你認為在哪里需要用到RRCA和MP?分析/實施(DIVE)監(jiān)控進展RRCA和MP的目的

客戶收獲：

產(chǎn)品質(zhì)量

準時交付

良好印象

快速響應(yīng)

創(chuàng)建“平安無事”每一天

活動4:分享你的經(jīng)驗和觀點！

員工收獲：

長期解決方案；

減少重復(fù)問題；

增加彈性時間；

更多職業(yè)機會；

提高員工參與度；

提升專業(yè)化程度；1.D定義問題/項目2.I調(diào)查流程3.V驗證解決方案4.E確保改進RRCA就是迅速地對流程的失效窮追不舍，問題一旦解決，將不再發(fā)生。定義、調(diào)查、驗證、確保（DIVE）是運用RRCA的思路。RRCA和MP在工作中的應(yīng)用嚴格根源分析（RRCA）與錯誤預(yù)防（MP）

解決問題思路的不同說法

解決問題思路的不同說法步驟一組建團隊步驟二定義過程步驟三評審過程步驟四建立控制能力步驟五控制計劃步驟六過程認證定義測量分析改進控制定義調(diào)查驗證確保計劃執(zhí)行處理檢查

把機會轉(zhuǎn)化為定義明確并訂好優(yōu)先級的改進項目

用客觀數(shù)據(jù)

在采取行動前通過數(shù)據(jù)了解問題1.定義問題/項目每個問題都是金礦。每個人在質(zhì)量改進中都要扮演積極的角色。伊藤先生a.

成立項目組b.定義客戶需求（基線）c.評估流程現(xiàn)狀e.起草項目任務(wù)書

跨職能團隊加速團隊變革d.優(yōu)選項目SIPOC

誰是客戶

客戶需求是什么

客戶如何衡量價值市場反饋分析

輸出指標誤工排序

相關(guān)人員利益

定義SMART目標

目標達成計劃

評估影響度成熟度

定義差距消除主要問題1.定義問題/項目2.調(diào)查流程3.驗證解決方案4.確保改進RRCA與MP

跨職能團隊：定義參與人員或流程直接影響的人確保必要的知識從多維度揭開根源降低沒有定義問題或不能解決問題的風(fēng)險必要時增加參與的人員包括相關(guān)人員溝通與相關(guān)人員的關(guān)聯(lián)把問題視為學(xué)習(xí)的機會Marketing?客戶流程所有者使用者流程負責(zé)人項目組長Marketing供應(yīng)商

定義問題/項目a.

成立項目組b.定義客戶需求（基線）c.評估流程現(xiàn)狀e.起草項目任務(wù)書跨職能團隊加速團隊變革d.優(yōu)選項目SIPOC

誰是客戶

客戶需求是什么

客戶如何衡量價值市場反饋分析

輸出指標誤工排序

相關(guān)人員利益

定義SMART目標

目標達成計劃

評估影響度成熟度

定義差距消除主要問題

加速團隊變革

團隊任務(wù)：

定義共同的目標

澄清成員的角色

將任務(wù)分步驟執(zhí)行

識別沖突解決策略

執(zhí)行評估和反饋系統(tǒng)使用頭腦風(fēng)暴法使團隊較快和平穩(wěn)的度過變革期

團隊原則：

接受不確定因素

拒絕預(yù)設(shè)解決方案

執(zhí)行行動方案

開放真誠的交流

統(tǒng)觀全局進行探討討論并驗證個體差異

團隊變革

表現(xiàn)期35%

執(zhí)行期40%

消退期5%

規(guī)范期6%

形成期7%

變革期7%

可預(yù)測動蕩點

定義問題/項目*團隊變革BruceTuckerman,1965SIPOC

定義問題/項目a.成立項目組b.定義客戶需求（基線）c.評估流程現(xiàn)狀e.起草項目任務(wù)書

跨職能團隊加速團隊變革d.優(yōu)選項目SIPOC

誰是客戶

客戶需求是什么

客戶如何衡量價值市場反饋分析

輸出指標誤工排序

相關(guān)人員利益

定義SMART目標

目標達成計劃

評估影響度成熟度

定義差距消除主要問題

定義問題/項目a.成立項目組b.定義客戶需求（基線）c.評估流程現(xiàn)狀e.起草項目任務(wù)書

跨職能團隊加速團隊變革d.優(yōu)選項目SIPOC

誰是客戶

客戶需求是什么

客戶如何衡量價值質(zhì)量診斷過程圖市場反饋分析

輸出指標

相關(guān)人員利益

定義SMART目標

目標達成計劃

評估影響度成熟度

定義差距消除主要問題柏拉圖疏漏輸出指標柏拉圖影響度/成熟度

定義問題/項目機會a.成立項目組b.定義客戶需求（基線）c.評估流程現(xiàn)狀e.起草項目任務(wù)書

跨職能團隊加速團隊變革d.優(yōu)選項目SIPOC

誰是客戶

客戶需求是什么

客戶如何衡量價值市場反饋分析

輸出指標誤工排序

相關(guān)人員利益

定義SMART目標

目標達成計劃

評估影響度成熟度

定義差距消除主要問題

定義問題/項目項目任務(wù)書相關(guān)者利益與以下人員的相關(guān)性：我小組/團隊客戶公司具體的、可測量的、可獲得的,、現(xiàn)實的、有時效的—SMART目標期望a.成立項目組b.定義客戶需求（基線）c.評估流程現(xiàn)狀e.起草項目任務(wù)書

跨職能團隊加速團隊變革d.優(yōu)選項目SIPOC

誰是客戶

客戶需求是什么

客戶如何衡量價值市場反饋分析

輸出指標誤工排序

相關(guān)人員利益

定義SMART目標

目標達成計劃

評估影響度成熟度

定義差距消除主要問題避免涉及的范圍責(zé)任人過程(價值六)所有人和高級領(lǐng)導(dǎo)者定義問題/項目

專家觀點確?？蛻舻男枨蟊焕斫?推薦使用工具SIPOC)確保選擇合適的人參與改進團隊提醒:確保完成工作任務(wù)書：清晰定義如角色、職責(zé)、期限等定義清楚問題并關(guān)注鎖定的范圍2.調(diào)查流程刨根問底！識別問題的根源而不是表象關(guān)注流程，而不是人或表面癥狀a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值

因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖“我懇請每一個人，徹底地，記住”徹底地“這個詞.’清晰地定義你的目標，不折不扣地去追求和實現(xiàn)它！

喬治大衛(wèi)UTC主席兼首席執(zhí)行官UTC工程會議1997年4月15日結(jié)果是否受控?1.定義問題/項目2.調(diào)查流程3.驗證解決方案4.確保改進RRCA與MP計數(shù)值是/非判斷，通過/不通過，離散數(shù)據(jù)

計量值數(shù)據(jù)持續(xù)變化

技術(shù)方面

零件外觀

無效

開裂

結(jié)束

顏色

非技術(shù)方面

部門A與部門B

前/后

準時/遲到

太多/太少

技術(shù)方面

零件測量

長/寬/直徑

壓力

流速

硬度

非技術(shù)方面

周期

完成率

損失訂單

誤工

調(diào)查流程a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值量具重復(fù)性與再現(xiàn)性頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖結(jié)果是否受控?調(diào)查流程測量單位時間接收拒收趨勢?數(shù)值隨時間變化接受拒收01234好不好數(shù)量計數(shù)值計量值計量值a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值重復(fù)性與再現(xiàn)性頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖結(jié)果是否受控?調(diào)查流程好不好第一次測量第二次測量第二次測量第一次測量a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值重復(fù)性與再現(xiàn)性頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖結(jié)果是否受控?

偶發(fā)事件

周期性循環(huán)?

過程突變?波動變化？

趨勢

事件跟蹤事件分類調(diào)查流程a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值頭腦風(fēng)暴

因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖結(jié)果是否受控?散布圖數(shù)據(jù)收集單或許不能明顯地發(fā)現(xiàn)問題，通過散布圖可以找到缺陷比較集中的位置。xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx角1角3角2角4(18個零件在此處出問題)(21個零件在此處出問題)x(1個零件在此處出問題)(2個零件在此處出問題)xx調(diào)查流程a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖結(jié)果是否受控?例如:ACE調(diào)查極差極好兩端對比通過對比兩種極端的輸出結(jié)果（BOB與WOW），來識別變化的原因。調(diào)查流程a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值頭腦風(fēng)暴

因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖結(jié)果是否受控?

備注：本活動完成后，參看下一頁的專家意見。

定義問題/項目

活動5

小組活動.你工作中有哪些重復(fù)發(fā)生的問題需要解決？收集哪些數(shù)據(jù)并用于解決這些問題？誰參與解決問題的團隊？如果:使用:目的:1.數(shù)據(jù)少或沒有數(shù)據(jù)，并需要產(chǎn)生盡可能多的觀點1.基于團隊的知識和經(jīng)驗，找出所有可能的原因需要不同的線索和意見來可視化溝通失效的可能根源為確保期望的結(jié)果，可用于開發(fā)一個新流程1.針對問題的可能原因來揭示根源2.所有的輸入為滿足期望的結(jié)果熟悉流程和產(chǎn)品，失效的影響較小，可能只有一個根源，而時間和資源有限魚骨圖中的原因不能通過一種方案確保輸入常量多次地追問“為什么”,直到挖掘問題的根源因果圖

也叫石川馨圖/魚骨圖5個為什么調(diào)查過程

小組頭腦風(fēng)暴a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖結(jié)果是否受控?如果:使用:用途:沒有數(shù)據(jù)支持基于小組現(xiàn)有知識和經(jīng)驗，找出所有可能的原因不能復(fù)制失效模式（如安全事故，昂貴成本的實效等），證據(jù)缺失或不存在尋找問題的必要和充分根源考慮用更多的工具進行徹底的根源分析名義群體技術(shù)事件樹圖調(diào)查過程–續(xù)a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖結(jié)果是否受控?頭腦風(fēng)暴原則允許獨自思考（沉默）收集觀點，記錄所有的想法小組討論表達所有想法不允許批評將每個想法陳述清楚整合最佳觀點優(yōu)先排序定義符合需求的最佳想法調(diào)查過程a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值頭腦風(fēng)暴

因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖結(jié)果是否受控?

調(diào)查流程

c.專家觀點雖然小組情況有差異，但可以考慮普遍性存在的問題:

是否一個人控制整個討論？

與人員級別/性格/階級無關(guān)

是否有沉默不語的人？

考慮沉默式生成觀點的方法（報事貼）是否在刨根問底？解決問題并預(yù)防重復(fù)發(fā)生如果:使用:用途:需要不同的線索和意見來可視化溝通失效的可能根源為確保期望的結(jié)果，可用于開發(fā)一個新流程因果圖針對問題的可能原因來揭示根源所有的輸入為滿足期望的結(jié)果期望結(jié)果人方法測量環(huán)境機器材料失效影響人方法測量環(huán)境機器材料關(guān)注失效關(guān)注結(jié)果1.被動應(yīng)對2.主動預(yù)防調(diào)查過程因果圖a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值結(jié)果是否受控?頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖調(diào)查過程

活動6a–因果圖對活動5的問題，用頭腦風(fēng)暴和因果圖尋找問題的關(guān)鍵輸入創(chuàng)建因果圖對原因分類(典型的如5M+1P模式)通過頭腦風(fēng)暴找出所有的可能因素關(guān)注小組可控的因素依次就每個因素詢問問題失效的原因借助頭腦風(fēng)暴工具促進每個人參與（不能批評）張貼在別人可以補充可能原因的地方謹記刨根問底－在需要的地方另加因素分支.對每個輸入，問下列問題并完成行動計劃:輸入是常量（C）還是噪音（N）?對不同的輸入編號(C1,C2,N3,C4,etc.)注意編號會引起錯誤的優(yōu)先排序建立行動計劃a.列出所有要完成的常量(C)b.把噪音轉(zhuǎn)化成常量（行動計劃）-如果一個改進計劃不能達成，請用“5個為什么“c.列出所有要完成的噪音d.列表排序刨根問底!!更新/建立標準工作注意:

瀏覽下頁了解常量和噪音的定義和差異

調(diào)查流程

c.因果圖（續(xù)）

失效影響

人方法測量環(huán)境設(shè)備

材料

關(guān)注失效

關(guān)注結(jié)果1.被動應(yīng)對2.主動預(yù)防

期望結(jié)果

人方法測量環(huán)境設(shè)備材料常量

可重復(fù)的標準作業(yè)（防錯等）

不依賴于人

總是意料之中-無意外發(fā)生可控的

噪音

其他不可控的－需要進一步調(diào)查或是更多的信息

標準作業(yè)

不依賴于人

無意外調(diào)查流程

c.因果圖－續(xù)

調(diào)查過程如果:使用：用途:熟悉流程和產(chǎn)品，失效的影響較小，可能只有一個根源，而時間和資源有限魚骨圖中的原因不能通過一種方案確保輸入常量5個為什么多次地追問“為什么”,直到挖掘問題的根源如果有多種可能的根源和關(guān)聯(lián)，用其它的工具向下分解問題發(fā)生的原因，并寫下答案：反復(fù)問為什么直到找到問題根源問“為什么”要注重方法持續(xù)地問，直到團隊認同找到系統(tǒng)層面的根源再看看是否有多種可能的根源和關(guān)聯(lián)，如果有，用其它工具5個為什么a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值結(jié)果是否受控?頭腦風(fēng)暴因果圖

5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖

調(diào)查流程

c.5個為什么案例

為什么設(shè)備停機？

因為過載保險絲燒毀

為什么過載？

因為軸承潤滑不足

為什么軸承潤滑不足？

因為油泵不工作

為什么油泵不工作？

因為油泵軸磨損為什么油泵軸磨損？

因為沾染淤泥

是否應(yīng)該再問“為什么”？1.為什么?2.為什么?3.為什么?4.為什么?5.為什么??查看因果圖,把所有的輸入標出常量(C)和噪音(N).選擇其中之一的噪音(“N”),使用5個為什么,看能否把其變成一個常量(“C”)或可控項.選一個人來匯報觀察到的現(xiàn)象和經(jīng)驗教訓(xùn).調(diào)查過程行動

6c如果使用用途

沒有數(shù)據(jù)支持

名義群體技術(shù)基于小組現(xiàn)有知識和經(jīng)驗，找出所有可能的原因

陳述問題

允許個人思考

張貼產(chǎn)生的結(jié)果

獨自打分-如:權(quán)重方法、編號排序法等必要時討論結(jié)果并澄清已在因果圖分析時完成調(diào)查過程名義群體技術(shù)a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值結(jié)果是否受控?頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖問題:

為什么部門輸出結(jié)果不一致?A

缺少培訓(xùn)B

無文件化流程C

質(zhì)量標準不清楚D

缺少與其他部門的合作E

人員變動頻繁調(diào)查流程

c.名義群體技術(shù)（NGT）–

案例李蔣陳周彭合計A4522114B5453522C3134415D1215211E2341313如果:使用:用途:不能復(fù)制失效模式（如安全事故，昂貴成本的實效等），證據(jù)缺失或不存在事件樹圖

尋找問題的必要和充分根源寫下發(fā)生的事件.描寫事件的發(fā)生順序，必要的和充分的.按照事件發(fā)生的順序，寫下相關(guān)的信息或者事件發(fā)生的原因.問Ask“導(dǎo)致問題發(fā)生的可能原因?”創(chuàng)建樹狀圖的下一級,問類似上一級同樣問題.每一個下級是導(dǎo)致上級結(jié)果的直接原因.刨根問底直至找到根源.調(diào)查過程事件樹圖a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值結(jié)果是否受控?頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖調(diào)查流程

c.樹狀圖案例1.維修工在門口沒有正確安裝梯子維修工/叉車司機的事故調(diào)查2.叉車司機搬運箱子時拐彎太快3.叉車司機看到梯子上的維修工時太遲了4.叉車司機踩剎車5.叉車撞到梯子6.維修工從梯子上摔下來摔斷了腿維修工沒有受過培訓(xùn)不能獲取正確的設(shè)備叉車司機缺乏正確的培訓(xùn)限速器失靈缺少保護屏障或信號在通道路口缺少鏡子沒有識別危險源叉車的剎車有故障地面滑剎車維護延期了操作設(shè)備缺陷地面5S太差根源事件發(fā)生的先后順序相關(guān)信息或事件發(fā)生的原因陳述的根源是否是流程自身的要素?是!根源是否可控?是!多問一次為什么是否可得到另一個可控原因?否!根源是否針對流程失效的基本因素? 是!如果采取定義的糾正/改進措施，問題是否不會再發(fā)生?是!是否定義問題的所有根源?是!是否查看了定義的問題根源對其他的流程/產(chǎn)品的適用性?是!

根源是否影響...目標?或變異?或兩者都是?調(diào)查流程a.確認測量系統(tǒng)b.定義過程輸出c.定義關(guān)鍵輸入并隔離根源d.確認根源已識別

事件跟蹤

散布圖

兩端對比

計數(shù)值

計量值結(jié)果是否受控?頭腦風(fēng)暴因果圖5個為什么名義群體技術(shù)

事件樹圖調(diào)查流程

活動7請寫下導(dǎo)致不良調(diào)查的因素。

備注：完成后，參看下一頁的專家意見。

沒有工作任務(wù)書只用了“5個為什么”忽視根源測試用“5個為什么”時總是停留在5個問題上沒有認識到一個“為什么”可以是由多個“為什么”導(dǎo)致的RRCA總是停留在一個根源上(魚骨圖的錯誤應(yīng)用)RRCA只解決臨時問題，沒看到其他地方也存在類似的問題只有少數(shù)人理解RRCA只有少數(shù)人應(yīng)用RRCA根源分析沒有致力于界定系統(tǒng)或流程問題調(diào)查流程

專家觀點刨根問底！RRCA失敗的10大主要原因BeforeAfter05101520135791113151719運行圖

避免解決方案對其它流程、產(chǎn)品或服務(wù)產(chǎn)生負面影響

基于業(yè)務(wù)狀況，選擇最優(yōu)化的解決方案b.選擇解決方案c.執(zhí)行解決方案監(jiān)測結(jié)果a.發(fā)掘解決方案所有想法不能批評3.多方案選擇矩陣頭腦風(fēng)暴驗證解決方案

多方案選擇矩陣圖過程失效模式和效應(yīng)分析

方案根源測試1.定義問題/項目2.調(diào)查流程3.驗證解決方案4.確保改進RRCA與MP頭腦風(fēng)暴在之前根源分析時已使用過，現(xiàn)在用同樣的工具尋找出可能的解決方案允許獨自（沉默）思考收集觀點，記錄所有想法實施小組頭腦風(fēng)暴(專題小組)獲取所有想法不允許批評澄清每一個想法整合最佳觀點優(yōu)先排序識別符合需求的最佳想法驗證解決方案b.選擇解決方案c.執(zhí)行解決方案監(jiān)測結(jié)果a.發(fā)掘解決方案所有想法不能批評

多方案選擇矩陣圖

過程失效模式和效應(yīng)分析

方案根源測試如果:使用:用途:已知過程輸入的細節(jié)理想的解決方案,給出業(yè)務(wù)的約束性已知所有過程輸入的細節(jié)，未知影響定義失效發(fā)生的風(fēng)險(嚴重度，檢測度和發(fā)生頻率)方案選擇矩陣過程失效模式和效應(yīng)分析(PFMEA)驗證解決方案b.選擇解決方案c.執(zhí)行解決方案監(jiān)測結(jié)果a.發(fā)掘解決方案所有想法不能批評方案選擇矩陣圖

過程失效模式和效應(yīng)分析

方案根源測試

b.方案選擇矩陣-案例驗證解決方案資源需求復(fù)雜度消除現(xiàn)有問題的可能性產(chǎn)生新問題的可能性執(zhí)行時間結(jié)果總分解決方案驗證解決方案

b.過程失效模式和效應(yīng)分析–例子潛在的失效模式過程潛在的失效效應(yīng)嚴重度潛在的失效原因發(fā)生頻次控制方式檢測能力總風(fēng)險值建議改進行動（以此建立控制計劃驗證解決方案b.選擇解決方案c.執(zhí)行解決方案監(jiān)測結(jié)果a.發(fā)掘解決方案所有想法不能批評方案選擇矩陣圖

過程失效模式和效應(yīng)分析

方案根源測試根源的解決方案是否糾正流程自身的要素?是!根源的解決方案是否可控?是!多問一次為什么是否可得到另一個可控解決方案?否!定義的根源解決方案是否針對流程失效的基本因素? 是!如果采取定義的糾正/改進措施，問題是否不會再發(fā)生?是!是否定義了問題根源的所有解決方案?是!是否查看了定義的問題根源的解決方案對其他的流程/產(chǎn)品的適用性?是!

根源是否影響...目標?或變異?或兩者都是?BeforeAfter05101520135791113151719運行圖實驗設(shè)計效果確認統(tǒng)計分析確認執(zhí)行改進后的輸出得到期望的結(jié)果你是否刨根問底了?b.選擇解決方案c.執(zhí)行解決方案監(jiān)測結(jié)果a.發(fā)掘解決方案所有想法不能批評方案選擇矩陣圖

過程失效模式和效應(yīng)分析方案根源測試a.發(fā)掘防錯方案c.執(zhí)行和監(jiān)控b.防錯檢查

計劃

得到客戶確認

認可貢獻

關(guān)注一級防錯方案

檢查防錯方案由流程來保證工作在100%時間內(nèi)100%無缺陷消除失效發(fā)生的可能性和后果防錯頭腦風(fēng)暴圖

認可貢獻防錯檢查4確保改進防止重復(fù)發(fā)生?低成本?用靈感和智慧創(chuàng)造?操作簡單?易于執(zhí)行?耐用?易于維護?不干擾操作?實時反饋?及時防錯?是否有正確的人的輸入下列問題的回答都應(yīng)該是肯定的:頭腦風(fēng)暴防錯圖防錯等級描述1從源頭防止問題的發(fā)生只有一種安裝方式,全自動處理2問題在過程中能及時發(fā)現(xiàn)并糾正—報警,亮燈,控制圖,刪除鍵提示“你確認嗎?”等3問題不會逃逸到下游客戶-在下一道操作之前糾正問題關(guān)注一級防錯1.定義問題/項目2.調(diào)查流程3.驗證解決方案4.確保改進RRCA與MP防錯頭腦風(fēng)暴圖防錯等級描述頭腦風(fēng)暴解決方案1從源頭預(yù)防問題的發(fā)生：只有一種方向安裝,自動計算2在過程中問題能及時發(fā)現(xiàn)并糾正：—報警、亮燈、控制圖、刪除鍵提示“你確認嗎?”等3在過程完成后但逃逸到下游客戶前發(fā)現(xiàn)問題：-在下一道操作之前檢查，標準工作關(guān)注一級防錯確保改進a.發(fā)掘防錯方案c.執(zhí)行和監(jiān)控b.防錯檢查