ICU常常利用評(píng)分系統(tǒng)

百度文庫(kù)-百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我PAGEPAGE1ICU的評(píng)分系統(tǒng)重癥患者病情危重，時(shí)刻緊迫，需要醫(yī)生初期發(fā)覺(jué)、初期識(shí)別，盡快采取干與辦法，以避免延誤病情。ICU的評(píng)分系統(tǒng)能夠給臨床提供量化、公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)峻程度。ICU常常利用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)峻程度評(píng)分，如APACHEII，TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分，如RANSON，RAMSAY等。一、APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)急性生理與慢性健康評(píng)分：此評(píng)分是由Knaus于1981年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEII因?yàn)楹?jiǎn)即靠得住，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目APACHEII由AB項(xiàng)及CA項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分，從44歲以下到75歲以上共分為50-6CAPACHE可動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)醫(yī)療辦法的效果，評(píng)估病情，預(yù)測(cè)預(yù)后。二、TISS醫(yī)治干與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem）是由Cullen1974年成立，目的是對(duì)重癥患者進(jìn)行分類(lèi)，肯定醫(yī)療護(hù)理的勞24小時(shí)內(nèi)完成的醫(yī)治辦法，總分應(yīng)與病情一致，如與APACHE三、MODS評(píng)分（multipleorgandysfunctionscore）多臟器功能障礙評(píng)分Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。其參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病6其功能狀態(tài)，對(duì)其它影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮。四、SOFA（sepsisrelatedorganfailureassessment）全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出，強(qiáng)調(diào)初期、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評(píng)分和評(píng)分差值對(duì)評(píng)價(jià)病情更成心義。此評(píng)分方式后來(lái)也被稱之為序貫器官功能衰竭評(píng)分。五、LODS(logisticorgandysfunctionsystem)器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)1996年由LeGall創(chuàng)建，其中每一個(gè)變量都通過(guò)logistic回歸挑選，權(quán)重通過(guò)logistic回歸方程計(jì)算，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-5分，最高22分，每日記錄單個(gè)器官中的最差分值，其總分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)峻程度緊密相關(guān)。六、特定器官功能障礙評(píng)分是指對(duì)特定器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：肺損傷評(píng)分，肺部感染評(píng)分，心力衰竭評(píng)分，重癥胰腺炎評(píng)分，DIC評(píng)分，腎功能衰竭評(píng)分，鎮(zhèn)定評(píng)分等。ICUICUAPACHEII評(píng)分01APACHEII評(píng)分方式組成：急性生理評(píng)分（acutephysiologyscore，APS）年齡（agepoints）慢性健康狀況（chronichealth數(shù)據(jù)收集急性生理數(shù)據(jù)采自進(jìn)入ICU24小時(shí)。生理數(shù)據(jù)應(yīng)取最差值。急性生理評(píng)分AcutePhysiologyScore(APS)參數(shù)參數(shù)范圍>=41+4+3百度文庫(kù)-百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我PAGEPAGE10+4平均動(dòng)脈壓（mmHg）>=160+4130-159+3110-129+270-109050-69+2<=49+4心率（次/分）>=180+4140-179+3110-139+270-109055-69+240-54+3<=39+4呼吸頻率（次/分）>=50+435-49+325-34+112-24010-11+16-9+2<=5+4氧合A-aDO2>=500andFIO2>=+4AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-A-aDO2350-499andFIO2>=+3PaO2A-aDO2200-349andFIO2>=+2A-aDO2<200andFIO2>=0PaO2>70andFIO2<0PaO261-70andFIO2<+1PaO255-60andFIO2<+3PaO2<55andFIO2<+4動(dòng)脈血pH>=+4+4血清鈉（mmol/L）>=180+4160-179+3155-159+2150-154+1130-1490120-129+2111-119+3<=110+4血清鉀（mmol/L）>=+4+4血清肌酐（mg/dL）>=（無(wú)急性腎衰）+4（1mg/dL= μmol/L）（無(wú)急性腎衰）+3（無(wú)急性腎衰）+2（無(wú)急性腎衰）0<（無(wú)急性腎衰）+2>= （急性腎衰）+8（急性腎衰）+6（急性腎衰）+4（急性腎衰）0<（急性腎衰）+4血球壓積（%）>=60+4+2+10+2<20+4WBC>=40+4+2+10+2<1+4格拉斯哥昏迷評(píng)分15-（格拉斯哥昏迷評(píng)分）在沒(méi)有血?dú)夥治鰰r(shí)能夠利用血清碳酸氫根替代：參數(shù)范圍計(jì)分血清碳酸氫根（mmol/L）>=+4–+3–+1–0–+2–+3<+4年齡年齡計(jì)分<=44045-54255-64365-745>=756手術(shù)狀況（Operative手術(shù)狀況（Operative健康狀況（HealthStatus）非手術(shù) 嚴(yán)重器管功能不全或免疫抑制急診手術(shù) 嚴(yán)重器管功能不全或免疫抑制計(jì)分55擇期手術(shù)擇期手術(shù)嚴(yán)重器管功能不全或免疫抑制2注意：器官功能不全或免疫抑制必需在發(fā)病前。(1免疫醫(yī)治（免疫抑制劑，化療，放療，長(zhǎng)程，大劑量激素(2疫功能疾?。ˋID。肝功能不全：(1)活檢證明肝硬化；(2)門(mén)脈高壓；(3)(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性腦病病史。心血管功能不全：紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)IV級(jí)。呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾?。?2)呼吸機(jī)依賴。腎功能不全：慢性透析。APACHEII評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡計(jì)分+慢性健康狀況計(jì)分解釋：071評(píng)分增加伴隨增高的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。2計(jì)算預(yù)期死亡率死亡率（R）=醫(yī)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)急診手術(shù)后：ln（R/（1–）= （（APACHEII評(píng)分）+ （診斷類(lèi)型權(quán)重其他：ln（R/（1–）= （（APACHEII評(píng)分）（診斷類(lèi)型權(quán)重）診斷類(lèi)型權(quán)重-非手術(shù)類(lèi)（DiagnosticCategory–Nonoperative）分組疾病權(quán)重呼吸功能不全或衰竭哮喘或變態(tài)反應(yīng)COPD非心源性肺水腫呼吸停止后誤吸中毒肺栓塞感染0腫瘤心血管功能不全或衰竭高血壓心率失常充血性心衰失血性或低血容量性休克冠心病膿毒癥（Sepsis）心臟驟停后心源性休克主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他重要臟器受損

多發(fā)傷腦外傷癲癇發(fā)作（seizuredisorder）腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血（ICH/SDH/SAH）藥物過(guò)量糖尿病酮癥消化道出血呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道診斷類(lèi)型-手術(shù)類(lèi)（DiagnosticCategory–Operative）分組分組手術(shù)權(quán)重術(shù)后并發(fā)癥NOS疾病多發(fā)傷外周血管疾病心瓣膜手術(shù)腎腫瘤手術(shù)腎移植腦外傷胸部腫瘤手術(shù)腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血開(kāi)顱手術(shù)（ICH/SDH/SAH）失血性休克消化道出血消化道腫瘤手術(shù)膿毒癥（sepsis）心臟驟停后神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)胃腸道代謝性或腎性疾病程度評(píng)分（SicknessScore）概述疾病評(píng)分（SicknessScore）基于ApacheII評(píng)分并用于轉(zhuǎn)院的危重病人評(píng)價(jià)。應(yīng)用于蘇醒前后ICUICU24小時(shí)后ApacheII不同處SICU。FIO2/PaO2A-aDO2PaO2作為氧合指標(biāo)。血紅蛋白取代血球壓積。血清肌酐計(jì)分范圍不同。慢性疾病必需足以難于自理。參數(shù)范圍計(jì)分FIO2/PaO2>=+4–+3–+2<0血紅蛋白（g/dL）>=+4-+2-+1-0-+2<=+4血清肌酐（μmol/L）>=600+4300-599+3180-299+2130-179+150-1290<=49+2解釋：分值越高預(yù)后越差。評(píng)分>19常伴隨死亡。最終死亡者蘇醒后分值可能下降，但預(yù)后不受影響。APACHEII評(píng)分在器管或系統(tǒng)衰竭中的修改器管衰竭評(píng)分（OrganFailure概述重要器管衰竭伴隨著死亡率增加，調(diào)整APACHEII評(píng)分以反映這一轉(zhuǎn)變及重要器管衰竭進(jìn)程有助于準(zhǔn)確估計(jì)ICU中患者死亡率。器管器管/系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)衰竭標(biāo)準(zhǔn)心率<=54次/分平均動(dòng)脈壓<=49mmHg室性心動(dòng)過(guò)速及/或室顫血清pH<=及PaCO2<=49mmHg呼吸頻率<=5次/分或>=49次/分PaCO2>50mmHgAaDO2>350mmHg{AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2}因呼吸衰竭而依賴呼吸機(jī)第四天腎 （尿量<=479日，<=159mL/8小時(shí)）及血清尿素>=214mg/dL（1mg/dl=L）（尿量<=479mL/日，或<=159mL/8小時(shí)）及血清肌酐>=mg/dL（1mg/dl=L）血液學(xué) WBC<=1000/μL血小板計(jì)數(shù)<=20000/μL血球壓積<=20%及無(wú)慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng) 一天中任何一次GCS<=6而無(wú)鎮(zhèn)靜劑肝 臨床急性肝衰竭及P<（見(jiàn)后）肝衰竭肝性腦病LN(P/(1-P))=X=10- *凝血酶原比))- *肌酐（mg/dL）)* - *1)無(wú)肝性腦病LN(P/(1-P))=X=10- *凝血酶原比))- *肌酐（mg/dL）)* - *-1)凝血酶原時(shí)刻（秒正常血漿平均凝血酶原時(shí)刻（秒）肌酐（mg/dL）=*肌酐（umol）P=EXP(X))/(1+(EXP(X))器管衰竭系數(shù)（OrganFailureCoefficients）衰竭天數(shù)衰竭天數(shù)1Ofs2Ofs3+OFs11234567器管衰竭評(píng)分=APACHEII評(píng)分*(1+(器管衰竭系數(shù)))器管衰竭評(píng)分估計(jì)ICU死亡率器管衰竭評(píng)分分型PatternsofChangeinOrganFailureScoreAssociatedwithPatientDeathICU天數(shù)范圍分型1OFS>35高2OFSday1>27及臨界OFSday1<=35且(OFSday1)-(OFSday2)<之后n天OFSdayn>27及(OFSdayn)-(OFSdayn-1)>急變OFS逐漸增加>35漸變OFS逐漸增加無(wú)法以手術(shù)或重要醫(yī)源性并發(fā)癥解釋RiyadhIntensiveCareProgram(WesternInfirmary,Glasgow)顯示敏感性等同于APACHEII(68%)(95%vs85%).格拉斯哥昏迷評(píng)分GalsgowComaScale（GCS）GCS=睜眼+最佳語(yǔ)言反映+活動(dòng)反映睜眼EyeOpening評(píng)分自動(dòng)spontaneously4語(yǔ)言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無(wú)反應(yīng)never1最佳語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無(wú)法理解的聲音2無(wú)反應(yīng)1最佳活動(dòng)反應(yīng)服從指令評(píng)分6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直3過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直2無(wú)反應(yīng)1預(yù)后124小時(shí)最高分恢復(fù)良好或中度殘疾植物狀態(tài)或死亡3-47%87%5-734%53%8-1068%27%11-1582%12%注意：評(píng)分時(shí)應(yīng)注意有無(wú)影響評(píng)分的因素，如：鎮(zhèn)定劑、氣管插管、氣概述適用于同意靜脈持續(xù)鎮(zhèn)定患者。

Ramsay鎮(zhèn)定評(píng)分臨床狀態(tài)臨床狀態(tài)ClinicalStatus焦慮，激動(dòng)或不安合作，服從及安靜入睡，僅對(duì)命令反應(yīng)入睡，對(duì)輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)入睡，對(duì)傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)入睡，對(duì)上述刺激無(wú)反應(yīng)Score123456解釋1:鎮(zhèn)定不足2-4: 適當(dāng)5或6: 鎮(zhèn)定過(guò)

機(jī)械通氣患者的Brussels鎮(zhèn)定評(píng)分概述狀態(tài)無(wú)法喚醒對(duì)疼痛反應(yīng)但對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)清醒，安靜激動(dòng)1狀態(tài)無(wú)法喚醒對(duì)疼痛反應(yīng)但對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)清醒，安靜激動(dòng)12345評(píng)分評(píng)分1或3或5鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜過(guò)度鎮(zhèn)靜適當(dāng)鎮(zhèn)靜不足Ransom急性胰腺炎預(yù)后因素入院時(shí)參數(shù)入院后第一個(gè)24小時(shí)(1)年齡(6)血清鈣(2)WBC計(jì)數(shù)(7)紅細(xì)胞壓積血糖LDHASTBUNpO2酸堿平衡入院時(shí)范圍計(jì)分年齡age>551<=550WBC計(jì)數(shù)>16,000/μL1<=16,000/μL0血糖>200mg/dLL)1<=200mg/dLL)0血清LDH>350U/L1<=350U/L0血清AST>250U/L1<=250U/L0入院后第一個(gè)24小時(shí)范圍FindingPoints血清鈣<8mg/dL（2mmol/L）1>=8mg/dL（2mmol/L）0紅細(xì)胞壓積比入院時(shí)下降>10%1無(wú)下降0比入院時(shí)下降<=10%0BUN比入院時(shí)上升>5mg/dL mmol/L)1無(wú)上升0比入院時(shí)上升<=5mg/dL mmol/L)0動(dòng)脈pO2<60mmHg1>=60mmHg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失>4mEq/L代謝性酸中毒，堿缺失<=4mEq/L正?；虼x性堿中毒10酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失>4mEq/L代謝性酸中毒，堿缺失<=4mEq/L正?；虼x性堿中毒100解釋最低分：0最高分：10分?jǐn)?shù)越高死亡率越高評(píng)分評(píng)分<=23–45-6>=7死亡率1%15%40%100%限制受病因及醫(yī)治影響代謝性酸中毒補(bǔ)堿計(jì)算常常利用公式mEqHCO3需要量=(((預(yù)期HCO3-)-(實(shí)測(cè)HCO3-))*(f)*(千克體重))f= ~（亦有以為應(yīng)）100ml5%NaHCO3含[HCO3-]60BE在有歸并呼吸性酸中毒時(shí)可能不準(zhǔn)確。第一次給予半量，按照血?dú)夥治稣{(diào)整。酸血癥糾正時(shí)可能致使低鉀血癥和低鈣血癥。其他公式(Pincusetal)pH恢復(fù)到所需碳酸氫鈉量=((((HCO3-)+ *(PaCO2)))*(20-(10^((pH)-)))/(1+(10^((pH)-)))標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率=((尿肌酐濃度（umol/L）*尿量（ml）/血肌酐濃度（umol/L）*時(shí)刻（min）* /(BSA))24hours=1440minutes男性估計(jì)公式=

Cockcroft肌酐估計(jì)公式((140-年齡)*體重/(72*血清肌酐(mg/dL)))女性估計(jì)公式=(140–年齡)*體重/(85*血清肌酐(mg/dL)))說(shuō)明體重超過(guò)理想體重則利用理想體重1mg/dL1mg/dL20歲以上成人腎功能損害分級(jí)腎功能腎功能正常（男性正常（女性輕微輕度損害CrClmL/min90-13080-12552-42-5228-42<28無(wú)尿無(wú)尿0655,Wallach(1996);Newkirk(1978);腎功能腎功能正常無(wú)尿CrClmL/min>8050-7910-49<100Table1,JacksonandMcLeod(1974)急性腎衰辨別檢查腎前性不確定急性腎小管壞死尿鈉<20mEq/L20-40mEq/L>40mEq/L尿-血漿滲透壓>,很少<很少>尿-血漿尿素氮>83-8<3尿-血漿肌酐>4020-40<20腎衰指數(shù)（RFI）<=1mEq/L1-3mEq/L>=3mEq/LFeNa<1%1%>1%血清BUN-肌酐比>2010-20<10尿滲透壓>500350-500<350限制可受到利尿劑影響慢性腎實(shí)質(zhì)病變歸并急性腎衰可能不典型呼吸機(jī)撤離步驟預(yù)備原發(fā)病改善清醒，合作吸痰時(shí)有足夠的咳嗽反映足夠的氣體互換非COPD：FIO2<=PaO2>60mmHg（PaO2/FIO2>COPD：Ph<，F(xiàn)IO2<=時(shí)PaO2>50mmHg呼吸頻率（f/V）<=100次/（CPAP及或PSV10cmH2<15L/min<30PEEP<=5cmH2O體溫<=38℃>=7g/dL無(wú)鎮(zhèn)定劑靜脈持續(xù)給藥無(wú)升壓藥物（<=5mcg/kg/min除外）>90mmHg<180mmHg脫機(jī)向患者解釋脫機(jī)進(jìn)程CPAP及PSV1030–120分鐘出現(xiàn)下列情形時(shí)中止脫機(jī)嘗試>35次5<90%心率>140次/分，或轉(zhuǎn)變>20%，或出現(xiàn)心律失常收縮壓>180mmHg，或<90mmHg出現(xiàn)明顯焦慮或大汗拔管向患者解釋拔管進(jìn)程氣管及口腔充分吸痰拔管，面罩或鼻導(dǎo)管給氧腦死亡初步診斷原發(fā)病明確的致使腦死亡的病因嚴(yán)峻程度足以致使腦功能喪失時(shí)刻6小時(shí)以上12小時(shí)以上24小時(shí)以上身體狀況無(wú)休克臨床診斷無(wú)自主活動(dòng)，無(wú)疼痛刺激后活動(dòng)，去大腦或去皮質(zhì)強(qiáng)直體位腦干反射消失瞳孔固定，光反射消失角膜反射消失咳嗽反射及嘔吐反射消失無(wú)“娃娃眼”50ml呼吸暫停實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：事前給予純氧，測(cè)定血?dú)夥治?。脫下呼吸機(jī)，直接套管內(nèi)給氧10pCO2>60且無(wú)自主呼吸出現(xiàn)為呼吸停止。如由于過(guò)度通氣，基礎(chǔ)pCO2后再次測(cè)定。輔助檢查（非必需）腦血管造影無(wú)血流腦放射性核素檢查無(wú)血流灌注（敏感性低于腦血管造影）腦干誘發(fā)電位腦電圖（鎮(zhèn)定劑過(guò)量患者一樣可能出現(xiàn)腦電圖無(wú)活動(dòng)）ICU工作注意事項(xiàng)日常檢查大體項(xiàng)目一般情形病人整體狀況所有侵入性管道（包括血管通路、引流管及氣管插管等）及設(shè)備生命體征：體溫（包括當(dāng)前及24小時(shí)內(nèi)最高體溫，脈搏（頻率及節(jié)律血壓外周血管搏動(dòng)及灌注（肢端溫度、甲床、毛細(xì)血管充盈）肢體腫脹及是不是對(duì)稱皮疹及褥瘡胸部心音及雜音肺部聽(tīng)診腹部新出現(xiàn)的腹脹及壓痛是不是經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，有無(wú)返流及胃潴留有無(wú)腹瀉中樞系統(tǒng)清醒程度，是不是服從指令，GCS，鎮(zhèn)定，CT/MRI（日期，結(jié)果）瞳孔大小及反射眼球運(yùn)動(dòng)肢體活動(dòng)；是不是存在自主活動(dòng)及刺激后活動(dòng)腱反射及病