癌痛治療知識更新與常見誤區(qū)

癌痛治療知識更新與常見誤區(qū)第1頁/共46頁目錄癌痛的定義1癌痛治療的知識更新2癌痛治療的常見誤區(qū)3第2頁/共46頁癌癥疼痛（CancerPain）定義

是指癌癥直接導致或癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀癌癥疼痛直接原因軀體疼痛：骨轉移內臟疼痛：腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經疼痛：腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經叢所至疼痛

第3頁/共46頁癌性疼痛治療現(xiàn)狀在全球范圍內，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬WHO---全世界每年新發(fā)癌癥患者2000多萬，癌癥疼痛人數(shù)達500多萬,癌痛發(fā)生率約50-60%EAPC---31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中我國---1997年每年新發(fā)癌癥患者180多萬，癌癥疼痛人數(shù)100多萬。衛(wèi)生部全國范圍癌痛現(xiàn)狀調查結果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%

2017年的數(shù)據《人民日報》中國癌癥統(tǒng)計年報顯示中國新發(fā)腫瘤增加到459萬占世界25%，60%患者出現(xiàn)疼痛，70%的疼痛患者未接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療第4頁/共46頁癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨

癌痛得不到有效控制影響睡眠

食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛導致患者自殺的重要原因之一第5頁/共46頁目錄癌痛的定義1癌痛治療的知識更新2癌痛治療的常見誤區(qū)3第6頁/共46頁2.癌痛治療的知識更新一系列臨床試驗和證據支持：

“三級鎮(zhèn)痛階梯療法”簡化為

“二級鎮(zhèn)痛階梯療法”變更內容變更原因第7頁/共46頁變更原因許多國家沒有和/或不容易購買到嗎啡，鼓勵醫(yī)生應用能夠買得到的二級階梯藥物。變更原因

應用過度到強阿片類之前，首先使用弱阿片類藥物沒有藥物學的理論依據。低劑量嗎啡（30mg/24h）與弱阿片類比較鎮(zhèn)痛療效更強，作用時間更快，舒適度更高，且不良反應無明顯差異。第8頁/共46頁癌痛治療的知識更新1、弱阿片藥在癌痛使用日漸減少

可待因在體內10%-15%需轉換成嗎啡發(fā)揮作用，而人群中有1%-19%缺乏此酶，更導致止痛效果減弱2、盡早使用強阿片類藥物控制癌痛3、重度疼痛患者不一定從第一階梯藥物開始。第9頁/共46頁癌痛治療的知識更新

4、

阿片類藥物的劑量滴定

根據EAPC發(fā)布的基于循證醫(yī)學證據的《

歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》，嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮的短效和長效制劑均可用于滴定。既往的規(guī)范推薦了短效制劑的滴定方法有以鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定方案，臨床上可以根據疼痛的程度、阿片類藥物既往的使用情況和疼痛評估的頻率等選擇適宜的滴定方案。第10頁/共46頁癌痛治療的知識更新5、骨痛患者加用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛效果更好6、神經病理性疼痛的治療用強阿片類加三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥如加巴噴丁有效7、微創(chuàng)治療用于難治性疼痛，一般用于藥物無法控制的腫瘤病人第11頁/共46頁

癌痛治療的知識更新8、聯(lián)合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛9、超前鎮(zhèn)痛10、個體化運用嗎啡制劑第12頁/共46頁

個體差異每個人對鎮(zhèn)痛藥物的敏感程度不同每個人對藥物的不良反應發(fā)生程度不同同一種藥物在同類患者身上有不同表現(xiàn)一種止痛藥鎮(zhèn)痛效果不理想，換同類另一種止痛藥可能有良好效果副作用嚴重時可以換一種給藥途徑或換同類其他藥物癌痛治療的知識更新第13頁/共46頁

癌痛治療的知識更新個體化運用嗎啡制劑吸收不好，頻繁嘔吐，或腹瀉或回腸造口術；口服嗎啡效果↓，酌情應用SC/CSCI和/或IV/CIVI的嗎啡針劑，或者TD芬太尼；腎功能輕-中度損害應用低劑量、少頻次，如嗎啡5mg-10mg，q8h-q6h；對中-重度腎功能損害患者應該考慮“腎臟的安全性”，應用氫嗎啡酮或舒芬太尼，或TD芬太尼；如果肝功受到嚴重損害，應該慎用所有的嗎啡制劑，用芬太尼；如果需要下調劑量，按10-25%的原則減少第14頁/共46頁目錄癌痛的定義1癌痛治療的知識更新2癌痛治療的常見誤區(qū)3第15頁/共46頁癌痛治療常見誤區(qū)第16頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第17頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第18頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第19頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第20頁/共46頁Descriptionofthecontents預防不良反應Descriptionofthecontents預防和治療惡心/嘔吐，便秘，必要時同時處方止吐藥物和瀉藥-甲氧氯普胺10mgtid，或氟哌啶醇1.5mg，st&qn-常規(guī)給予輕瀉藥，如番瀉葉、麻仁丸6gtid密切監(jiān)測反應，注意療效和不良反應的每一個細節(jié)第21頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第22頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第23頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第24頁/共46頁

“耐受”和“成癮”耐受：機體對長期用藥產生適應，致藥理作用減弱，屬軀體依賴。鎮(zhèn)痛耐受：用藥數(shù)日至數(shù)周中樞抑制和惡心的耐受：用藥5~7天便秘不耐受成癮：用藥失控、強迫性用藥、對藥物強烈渴求、異常尋藥行為，屬精神依賴第25頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第26頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第27頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第28頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第29頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第30頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第31頁/共46頁

呼吸困難與口服嗎啡阿片類藥物改善呼吸困難的理論基礎：抑制前Botzinger(延髓腹側呼吸神經元)復合體異常高的吸氣驅動力→降低神經機械性的離解調節(jié)大腦皮質的活動降低對高碳酸血癥的敏感性心血管的—↑外周血管擴張—↓心臟前負荷第32頁/共46頁呼吸困難與口服嗎啡嗎啡和其他阿片類藥物降低對高碳酸血癥、低氧血癥/缺氧、活動等引起的通氣反應，降低呼吸的費力和緩解呼吸困難應用不引起呼吸抑制的嗎啡劑量，可以觀察到呼吸功能的改善阿片類初用：嗎啡：2.5-5mgPOprn，較大的劑量可能難耐受

應用嗎啡緩解呼吸困難國內仍有爭議，對逼近瀕死的生命末期呼吸困難患者應用或不應用嗎啡都會死亡；應用嗎啡舒服死亡，不用嗎啡痛苦掙扎還是要死亡。

第33頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第34頁/共46頁Descriptionofthecontents個體化滴定Descriptionofthecontents按鐘點/定時給藥：如嗎啡緩釋片90mgq12h（又稱“固定劑量”）給突發(fā)性疼痛劑量（Breakthroughpaindosagep.r.n,又稱“必要時劑量”），如鹽酸嗎啡片30mgprn（≦3次/24h，1/10-1/6倍/24h）根據個體化需要滴定，無極限劑量（60-4090mg24h）第35頁/共46頁癌痛患者應用即釋嗎啡與服用控緩釋嗎啡有著同等的鎮(zhèn)痛效能，根據您工作醫(yī)院藥房的條件和您自己的偏好決定其治療方案疼痛治療的常見誤區(qū)第36頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第37頁/共46頁疼痛治療的常見誤區(qū)第38頁/共46頁神經病理性疼痛神經病理性疼痛沒有確切的治療模式必須經常嘗試不同藥物，常常需要聯(lián)合用藥阿片類藥物是主要治療藥物三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林和去甲替林可以降低痛覺敏感性抗驚厥藥物如加巴噴丁和普瑞巴林是治療皰疹后遺神經痛的首選，卡馬西平可以緩解針刺樣神經痛小劑量的美沙酮對神經病理性疼痛即有效第39頁/共46頁癌痛治療常見誤區(qū)誤區(qū)十八：疼痛原因不明時，不可采取鎮(zhèn)痛措施以免掩蓋癥狀事實：隨機對照臨床試驗，急腹癥早期用阿

片并不影響發(fā)現(xiàn)嚴重病理狀況，反而

更有利于病人第40頁/共46頁癌痛治療常見誤區(qū)誤區(qū)十九：得了癌癥肯定會痛，只能忍著

事實：無痛是人的基本權利。現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，＞80%的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到規(guī)范化的治療。

第41頁/共46頁癌痛治療常見誤區(qū)誤區(qū)二十：疼痛的強度應該由醫(yī)生決定，不能輕易相信患者的主訴

事實：疼痛是主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，要相信患者的感受。第42頁/共46頁Descriptionofthecontents癌痛患者口服嗎啡是控制中-重度癌痛的全球化首選藥物癌癥病人應用嗎啡鎮(zhèn)痛，如果科學、正確和合理的滴定劑量，呼吸抑制和中樞抑制也是個臨床忽略不計的