神經病理性疼痛的概念與診斷李焰生

神經病理性疼痛的概念與診斷李焰生第1頁/共37頁第2頁/共37頁第3頁/共37頁第4頁/共37頁疼痛的解剖和生理傷害性感受器溫度,機械,化學Aσ

和C纖維

脊髓后角1,2,5層對側脊髓丘腦束丘腦VPL核感覺皮質邊緣系統(tǒng)

腦干導水管周圍灰質藍斑5-HT NA第5頁/共37頁參與神經病理性疼痛的神經纖維Aβ纖維大直徑、有髓、快傳導纖維機械感受，正常由非傷害性刺激（觸覺）激活，感覺異常Aδ纖維中等直徑、有髓、中速傳導纖維正常由傷害性刺激（銳痛）激活。C纖維小直徑、無髓、慢傳導正常由傷害性刺激激活，負責繼發(fā)痛。刺痛、持續(xù)灼痛神經病理性疼痛的異常感覺可由Aβ、Aδ或C纖維傳導DworkinClinJPain.2002;18:343-349Rajaetal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57第6頁/共37頁神經病理性疼痛的定義IASP

由或認為是由周圍或中樞神經系統(tǒng)障礙所導致的疼痛由神經系統(tǒng)原發(fā)性/繼發(fā)性損害或功能障礙或一過性紊亂所引起或導致的疼痛同義詞神經病性痛，神經病變性痛，神經性疼痛，神經源性疼痛，等等不同于神經痛（neuralgia）第7頁/共37頁NEUROLOGY2008;70:1630-1635Neuropathicpain：RedefinitionandagradingsystemforclinicalandresearchpurposesR.-D.Treede,MD,T.S.Jensen,MD,PhD,J.N.Campbell,MD,G.Cruccu,MD,J.O.Dostrovsky,PhD,J.W.Griffin,MD,P.Hansson,MD,DMSc,DDS,R.Hughes,MD,T.Nurmikko,MD,PhDandJ.Serra,MDPainusuallyresultsfromactivationofnociceptiveafferents

byactuallyorpotentiallytissue-damagingstimuli.Painmay

alsoarisebyactivitygeneratedwithinthenervoussystemwithout

adequatestimulationofitsperipheralsensoryendings.For

thistypeofpain,theInternationalAssociationfortheStudy

ofPainintroducedthetermneuropathicpain,definedas“pain

initiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthe

nervoussystem.”Whilethisdefinitionhasbeenusefulindistinguishing

somecharacteristicsofneuropathicandnociceptivetypesof

pain,itlacksdefinedboundaries.Sincethesensitivityof

thenociceptivesystemismodulatedbyitsadequateactivation

(e.g.,bycentralsensitization),ithasbeendifficulttodistinguish

neuropathicdysfunctionfromphysiologicneuroplasticity.We

presentamoreprecisedefinitiondevelopedbyagroupofexperts

fromtheneurologicandpaincommunity:painarisingasadirect

consequenceofalesionordiseaseaffectingthesomatosensory

system.Thisreviseddefinitionfitsintothenosologyofneurologic

disorders.Thereferencetothesomatosensorysystemwasderived

fromawiderangeofneuropathicpainconditionsrangingfrom

painfulneuropathytocentralpoststrokepain.Becauseofthe

lackofaspecificdiagnostictoolforneuropathicpain,agrading

systemofdefinite,probable,andpossibleneuropathicpain

isproposed.Thegradepossiblecanonlyberegardedasaworking

hypothesis,whichdoesnotexcludebutdoesnotdiagnoseneuropathic

pain.Thegradesprobableanddefiniterequireconfirmatory

evidencefromaneurologicexamination.Thisgradingsystem

isproposedforclinicalandresearchpurposespainarisingasadirect

consequenceofalesionordiseaseaffectingthesomatosensory

system.第8頁/共37頁疼痛的病理生理傷害性痛“正?！眰π愿惺芷骱汀睗撛凇眰π愿惺芷鞯募せ詈兔舾?炎性致痛物質(質子，前列腺素,緩激肽,5-HT,組胺，細胞因子和腺苷等)在脊髓水平增高，NMDA受體激活神經病理性痛炎癥和非炎癥機制神經系統(tǒng)的異位激活 后角水平的痛覺通路重組 中樞神經系統(tǒng)敏感化

C纖維表達腎上腺素受體,產生交感傳出活動 (SMP,sympatheticallymediatedpain

)第9頁/共37頁神經病理性痛疼痛來自于周圍或中樞傷害性感覺結構的異常傷害性痛組織損傷后疼痛完整的周圍和中樞傷害性感覺結構慢性疼痛如炎癥、關節(jié)炎如DPN、三叉神經痛、卒中后疼痛、PHN

混合性痛坐骨神經痛，腫瘤痛

burning,pinsandneedles,prickling stabbing hyperalgesia allodynia

touchsensation painsensation positionsensation vibrationsensation cold/warm第10頁/共37頁

中樞敏感化

周圍敏感化

CNSPNS

CNS“正常”傷害性感受器正常傳遞

中樞重組異常傷害性感受器PNSPappagalloM.2001.病理狀態(tài)神經病理性疼痛傷害性痛生理狀態(tài)第11頁/共37頁病理生理周圍機制

周圍神經損傷

1.由于神經元自發(fā)活動、激活閾值下降和對刺激的反應增強導致敏感化2.沿神經形成表位神經元起搏點和納離子通道及電壓門控鈣離子通道表達增加3.相鄰脫髓鞘軸索產生異常電聯(lián)系通道、神經元興奮性增高第12頁/共37頁病理生理中樞機制

持續(xù)痛性刺激導致脊髓敏感化(后角神經元)后角神經元自發(fā)活動增加,活動閾值降低，對突觸傳入反應增強接受場擴大，抑制性中間神經元死亡(內源調節(jié)系統(tǒng))NMDA受體介導的中樞性敏感化進一步釋放興奮性氨基酸和神經肽交感纖維芽生入神經瘤、后根和DRG

第13頁/共37頁第14頁/共37頁神經病理性痛可能涉及的生理生化改變第15頁/共37頁

門控學說Wall&Melzack1965中間神經元由A-beta纖維激活起門控作用，抑制由C纖維向高級中樞的疼痛傳入搓揉損害周圍皮膚可減輕疼痛.經皮電神經刺激(TENS).后柱刺激.針灸

第16頁/共37頁第17頁/共37頁第18頁/共37頁centralperipheralMechanicalhyperalgesiaisduetospinalsensitizationEctopicdischargesPar/dys?sthesias(sodiumchannel)DecreasedcentralinhibitionSpinalhyperexcitability/sensitizationallodynia/mech.hyperalgesia(glutamate)Peripheralsensitizationofnociceptors(inflammatorysubstances)第19頁/共37頁涉及持續(xù)神經病理性痛的可能機制腦脊髓周圍神經交感神經通道改變分子改變基因表達改變接受場改變通道改變（鈉）分子改變后角失神經后超敏基因表達改變接受場改變異位發(fā)放（鈉通道異常聚集）機械敏感假突觸交連（A）假突觸交連中樞性抑制降低正常神經沖動的中樞處理過程改變（放大和持續(xù)）第20頁/共37頁國際疼痛研究協(xié)會的定義(2002)Hyperalgesia:對正常致痛刺激引起的疼痛感增強（痛覺過敏）Hypoalgesia:對正常致痛刺激引起的疼痛感減弱（痛覺減退）Hyperesthesia:對非傷害性刺激的敏感性增強（感覺過敏）Hypoesthesia:對非傷害性刺激的敏感性降低（感覺減退）Allodynia:正常時非致痛刺激引起的疼痛（異常性疼痛）Dysesthesia：（感覺異常）Hyperpathia:對傷害性或非傷害性刺激(尤其是反復刺激)的疼痛感受增強（痛覺增強）Paraesthesia：異常的非疼痛性的感覺（感覺反常）第21頁/共37頁神經病理性感覺異常燒灼樣，穿刺樣，電擊樣；也可為疼痛，搏動樣痛或尖刺感感覺異常:自發(fā),間斷,無痛，異常Allodynia: 動態(tài)/固定機械性（輕劃/壓迫）；溫度性（非致痛性冷/熱）Hyperalgesia:

原發(fā)性（PNS敏感化）：損傷局部針刺痛覺過敏+熱痛覺過敏+持續(xù)機械性Allodynia（壓痛）（C纖維） 繼發(fā)性（CNS敏感化）：損傷周圍動態(tài)機械性Allodynia+冷痛覺過敏Hyperpathia:對痛性刺激的遲發(fā),爆破性反應第22頁/共37頁感覺異常低強度刺激溫度、機械敏感化的高閾值傳入Aδ，C脊髓疼痛原發(fā)痛覺過敏高強度刺激機械、化學、溫度高閾值傳入Aδ，C后根神經節(jié)疼痛原發(fā)痛覺過敏低強度刺激觸摸、壓、刷低閾值傳入Aβ敏感化DRG疼痛機械性allodynia第23頁/共37頁第24頁/共37頁第25頁/共37頁神經病理性疼痛診斷DN4問卷出現(xiàn)4個或4個以上情況即可診斷

燒灼痛 電擊樣 痛性發(fā)冷蟻走 針刺 麻木癢 觸覺減退 針刺覺減退觸覺感痛

BouhassiraD,AttalN,AlchaarHetal.Pain2005;114:29–36.83%敏感性,90%特異性第26頁/共37頁電生理NCV：確定神經病變部位了解病變性質：軸索、脫髓鞘、小纖維或混合性病變

第27頁/共37頁化驗檢查診斷：全血細胞、常規(guī)生化、血糖、甲狀腺功能、葉酸、B12自身免疫蛋白電泳，冷凝蛋白、單克隆Ig重金屬ASAAnti-HUCSF：CIDP