神經(jīng)癥的理論與治療

神經(jīng)癥的理論與治療第1頁/共47頁一、神經(jīng)癥一詞的來源

神經(jīng)癥（neurosis）這個(gè)稱呼可以追溯到十七世紀(jì)的蘇格蘭醫(yī)生威廉·庫(kù)侖，他實(shí)際上是用這個(gè)詞來稱呼一些神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，這些疾病涉及到睡眠、感知覺、運(yùn)動(dòng)功能及情緒（如憂郁）等方面，被認(rèn)為與神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能有關(guān)，其中又特指癔癥。這在當(dāng)時(shí)是一個(gè)進(jìn)步，因?yàn)閺墓畔ＥD開始，人們就認(rèn)為癔癥是子宮在體內(nèi)游走所引發(fā)的疾病，后來又有蓋倫說，認(rèn)為癔癥是子宮時(shí)腐敗的液體散發(fā)出的一種氣息所致，直到19世紀(jì)中期，醫(yī)學(xué)界的很多人還是持這種觀點(diǎn)，并認(rèn)為癔癥是女性才會(huì)得的疾病。第2頁/共47頁將癔癥視為神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，與西方醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段和對(duì)心理健康的觀念有關(guān)……第3頁/共47頁第4頁/共47頁第5頁/共47頁第6頁/共47頁第7頁/共47頁第8頁/共47頁

十九世紀(jì)后，隨著神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展，很多疾病有了相應(yīng)的診斷，神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變被從神經(jīng)癥中分出來，于是，神經(jīng)癥成為一組功能性疾病的代稱。1861年，Morel提出強(qiáng)迫癥（obsession）1871年，Westphal提出恐怖癥（agoraphobia）1894年，F(xiàn)reud提出焦慮癥（anxiety）這些都是早期經(jīng)典的神經(jīng)癥。第9頁/共47頁1894年，德國(guó)醫(yī)生Sommer首次將心因性（psychogenie）的提法引入醫(yī)學(xué)，也就在這一年，F(xiàn)reud發(fā)表了《防御性神經(jīng)精神病》一文，提出神經(jīng)精神?。瓷窠?jīng)癥）的癥狀是個(gè)體為了防止痛苦情感的手段，這些標(biāo)志著對(duì)神經(jīng)癥的探討進(jìn)入了一個(gè)新階段。第10頁/共47頁二、什么是神經(jīng)癥神經(jīng)癥（neuroses），舊稱神經(jīng)官能癥，是一組精神障礙的總稱。其共同特征為：1、起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)；2、病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；3、癥狀主要表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀、分離或轉(zhuǎn)換癥狀、多種軀體不適感等，這些癥狀在不同類型的神經(jīng)癥患者身上常常混合存在；第11頁/共47頁4、沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變；5、患者無精神病性癥狀；6、對(duì)疾病有相當(dāng)?shù)淖灾?，疾病痛苦感明顯，有求治要求；7、社會(huì)功能相對(duì)完好，行為一般保持在社會(huì)規(guī)范允許的范圍之內(nèi)；8、病程大多持續(xù)遷延。第12頁/共47頁許又新對(duì)神經(jīng)癥的定義：神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗(yàn)到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會(huì)功能，但沒有任何可證實(shí)的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。第13頁/共47頁三、神經(jīng)癥的一些共同表現(xiàn)精神易興奮

回憶增多（漫無邊際，缺乏系統(tǒng)）注意難以集中（容易被細(xì)小事物吸引）敏感（感覺域值下降）精神易疲勞

疲倦，難以集中思考；記憶力差，效率下降，力不從心易激惹情緒啟動(dòng)域值和情緒自控能力降低事出有因，有其方向性和目的性第14頁/共47頁頭昏

頭昏（disziness）是一個(gè)較為模糊的概念，患者將體驗(yàn)描述為“頭昏腦脹”、“頭昏眼花”、“腦子不清晰”，自覺感知不甚清晰，注意集中困難，記憶模糊，分析、綜合能力降低，煩惱、焦躁自主神經(jīng)癥狀群心悸、氣促，尿頻、多汗、食欲亢進(jìn)或食欲低下、呢逆等。睡眠障礙人睡困難、易驚醒、早醒、多夢(mèng)等第15頁/共47頁四、神經(jīng)癥的診斷

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少有下列1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體化癥狀；⑥疑病癥狀；⑦神經(jīng)衰弱癥狀；⑧抑郁第16頁/共47頁

2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。

3．病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月、驚恐障礙另有規(guī)定。

4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成浪物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙等。第17頁/共47頁五、神經(jīng)癥的病因（一）精神應(yīng)激因素神經(jīng)癥與社會(huì)心理應(yīng)激因素有關(guān)。引起神經(jīng)癥的應(yīng)激事件有以下特點(diǎn)：1、應(yīng)激事件的強(qiáng)度往往不十分強(qiáng)烈，而且往往是多個(gè)事件反復(fù)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，更多的是一些日?，嵤?；2、應(yīng)激事件往往對(duì)神經(jīng)癥患者具有某種獨(dú)特的意義。這些事件在健康人看來也許微不足道，但對(duì)于某些神經(jīng)癥患者來說可能是特別敏感的。即更重要的不是事件本身的正負(fù)性、強(qiáng)弱，而是是否造成個(gè)體的內(nèi)心沖突；第18頁/共47頁3、患者對(duì)內(nèi)心沖突有認(rèn)識(shí)，也知道應(yīng)該怎樣去應(yīng)付，但不能行動(dòng)，使癥狀遷延加重，最終超過個(gè)體的應(yīng)付能力或社會(huì)支持能提供的保護(hù)水平；4、精神應(yīng)激事件不但來源于外界，更多地源于患者內(nèi)心。神經(jīng)癥患者總是生活在遺憾和內(nèi)心沖突之中，許多痛苦實(shí)質(zhì)上來源于患者的個(gè)性。第19頁/共47頁（二）素質(zhì)因素神經(jīng)癥患者個(gè)性特征或個(gè)體易感素質(zhì)作為病因更為重要，遺傳學(xué)的研究也認(rèn)為，親代的遺傳影響主要表現(xiàn)為易感個(gè)性?；颊叩膫€(gè)性特征首先決定著患神經(jīng)癥的難易程度。如巴甫洛夫認(rèn)為，神經(jīng)類型為弱型或強(qiáng)而不均衡型者易患神經(jīng)癥；Eysenck等認(rèn)為，個(gè)性古板、嚴(yán)肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻的人易患神經(jīng)癥，等等第20頁/共47頁六、神經(jīng)癥的發(fā)病機(jī)理（心理）（一）認(rèn)知理論第21頁/共47頁幾種神經(jīng)癥的認(rèn)知模式第22頁/共47頁（二）行為理論巴甫洛夫（I．P．Pavlov）的條件反射（conditioningreflex，簡(jiǎn)稱CR）學(xué)說。華生（J．B．Watson），明確的將條件反射的研究納入了心理學(xué)范疇，認(rèn)為一定的刺激必然引起一定的反應(yīng)，而一定的反應(yīng)也必然來自一定的刺激……桑代克的效果律……斯金納的操作條件反射……班杜拉強(qiáng)調(diào)認(rèn)知過程、觀察學(xué)習(xí)及自我調(diào)節(jié)的重要性……第23頁/共47頁（三）精神分析1、精神結(jié)構(gòu)劃分潛意識(shí)（unconsciousness）前意識(shí)（preconsciousness）意識(shí)（consciousness）2、人格結(jié)構(gòu)劃分本我（id）自我（ego）超我（superego）第24頁/共47頁3、心理防御機(jī)制（1）否認(rèn)（Denial）（2）歪曲（Distortion）（3）投射（Projection）（4）內(nèi)投射（introjection）（5）認(rèn)同（identification）（6）幻想（Fantasy）第25頁/共47頁

（7）疑?。℉ypochondriasis）（8）被動(dòng)攻擊（Passive-aggressive）（9）理智化（Intellectualization）（10）抵消（undoing）（11）合理化（rationalization）（12）壓抑（Repression）（13）反向形成（ReactionFormation）（14）置換（Displacement）（15）退行（regression）第26頁/共47頁

（16）軀體化（somatization）（17）升華（Sublimation）（18）利他（Altruism）（19）壓制（Suppression）（20）預(yù)期（Anticipation）（21）幽默（Humor）第27頁/共47頁4、主要的心理發(fā)育階段（1）口腔期（0—2歲）（2）肛門期（2—4歲）（3）俄狄浦斯期（4—6歲）5、從心理發(fā)育過程看精神病、人格障礙及神經(jīng)癥第28頁/共47頁6、現(xiàn)代精神分析客體、二元心理學(xué)關(guān)系驅(qū)力依附理論從共生到個(gè)體化從分裂到整合第29頁/共47頁七、幾種主要的神經(jīng)癥（一）焦慮癥（anxiety）

1、臨床表現(xiàn)：（1）廣泛性焦慮障礙（generalizedanxietydisorder）緩慢起病，以持續(xù)存在的焦慮為主，如過分擔(dān)心、緊張、害怕等。伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如口干、出汗、心悸、坐臥不安等。入睡困難，常同時(shí)合并抑郁，疲勞、強(qiáng)迫癥狀、恐懼癥狀等，不過這些癥狀不是主要的臨床相或繼發(fā)于焦慮。第30頁/共47頁（2）驚恐障礙（panicdisorder）突然的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀?；颊吆孟裼X得死亡將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動(dòng)過速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等癥狀。一般5－20分鐘，很少超過1個(gè)小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作。第31頁/共47頁2、診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)都與神經(jīng)癥相同，主要注意病程標(biāo)準(zhǔn)：驚恐障礙要求一個(gè)月之內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。廣泛性焦慮癥病期要求6個(gè)月。第32頁/共47頁（二）恐怖癥1、臨床表現(xiàn)（1）場(chǎng)所恐懼癥，又稱廣場(chǎng)恐懼癥、曠野恐懼癥、聚會(huì)恐懼癥等（2）社交恐懼癥（3）單一恐懼癥2、診斷：見同神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第33頁/共47頁（三）強(qiáng)迫癥1、臨床表現(xiàn)（1）強(qiáng)迫觀念（2）強(qiáng)迫意向（3）強(qiáng)迫行為2、診斷：見神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第34頁/共47頁（四）疑病癥1、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病。病人對(duì)自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，四處求醫(yī)，但各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消息者的疑慮。2、診斷見神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。第35頁/共47頁（五）抑郁癥1、臨床表現(xiàn)（1）情緒低落（2）思維緩慢（3）言語減少（4）內(nèi)疚感（5）有自殺傾向或自殺行為2、診斷：參見神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第36頁/共47頁（六）癔癥1、臨床表現(xiàn)（1）分離癥狀

A、意識(shí)障礙（自我及環(huán)境）

B、情感爆發(fā)

C、癔癥性癡呆

D、癔癥性遺忘

E、癔癥性精神病第37頁/共47頁（2）轉(zhuǎn)換癥狀

A、運(yùn)動(dòng)障礙

B、感覺障礙（3）集體癔癥發(fā)作：起初為一人發(fā)病，周圍目睹者受到購(gòu)翊應(yīng)，在暗示和自我暗示下相繼出現(xiàn)類似癥狀，短時(shí)內(nèi)爆發(fā)流行。這種發(fā)作一般歷時(shí)短暫，女性較多見。第38頁/共47頁八、神經(jīng)癥的治療（心理）（一）建立治療關(guān)系治療關(guān)系是一切現(xiàn)代心理治療的核心。心理治療關(guān)系是咨客與治療師之間建立的一種新的、親密的、建設(shè)性的關(guān)系第39頁/共47頁

新的：不批評(píng)、不包辦代替、中立親密的：尊重、理解、接納、共情建設(shè)性的：有利于促進(jìn)咨客的成長(zhǎng)和獨(dú)立第40頁/共47頁（二）移情

1、什么是移情

2、移情與投射認(rèn)同

3、移情的意義（治療關(guān)系和人際關(guān)系）

4、正性移情和負(fù)性移情

5、移情對(duì)治療的意義（理