心血管疾病多危險(xiǎn)因素防治

心血管疾病多危險(xiǎn)因素防治第1頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六很多熟知的人都死于心腦血管疾病：

古月、馬季、侯躍文、高秀敏、梁左……

悲劇時(shí)刻有可能在你我身邊上演2第2頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六什么是心血管疾?。?/p>

廣義的心血管疾?。ㄐ哪X血管疾病）主要包括冠心病和腦卒中冠心病：心絞痛、心肌梗死、心源性猝死腦卒中：腦血栓、腦栓塞、腦出血第3頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CVD:primaryreasonofdeathinChinaChinahealthstatisticalyearbook，2009-2013.Chinahealthstatisticalyearbook，2014.I.CVD流行病學(xué)心血管病是居民疾病死亡的首要原因，每5例死亡者中就有2例死于心血管病第4頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六RapidlyIncreasingPrevalenceandBurdenofCVDMortality1990-2013(urban)Mortality1990-2013(rural)Chinahealthstatisticalyearbook，2009-2014Lancet2013;381:1987–2015./ReportonCVDinChina.(2013)I.CVD流行病學(xué)1990年~2013年中國(guó)城市、農(nóng)村居民心血管病死亡率變化第5頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心血管疾病的流行病學(xué)特征我國(guó)心血管疾病死亡率每年1%遞增。中國(guó)心血管病少于腦血管疾病北京17年（1992-2009）40歲以上無(wú)心血管危險(xiǎn)因素占比從30%→3%。人群分布:年齡：女性晚于男性10年性別：男女不同第6頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六《中國(guó)心血管病報(bào)告2007》標(biāo)化死亡率(1/10萬(wàn))卒中和冠心病發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)中國(guó)心血管疾病發(fā)病率持續(xù)升高0306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病7第7頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心血管疾病與哪些因素有關(guān)

不可變的因素年齡：隨著年齡增高發(fā)病率增加性別：男性高于女性冠心病家族史第8頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心血管疾病與哪些因素有關(guān)

可以改變的因素第9頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六中國(guó)11省市隊(duì)列人群的心血管疾病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素人群比例（%）急性冠心病事件急性缺血性卒中事件急性出血性卒中事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)PARP相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)PARP相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)PARP高血壓27.01.91419.83.66241.84.66549.7吸煙33.21.75019.91.37111.01.2056.4高TC9.71.7326.61.2671.70.825-低HDL-C12.91.3874.81.4855.91.0620.8糖尿病6.81.1911.31.5233.40.598-肥胖10.01.2902.81.3073.01.1781.7合計(jì)——55.2—66.8—58.6PARP:人群歸因危險(xiǎn)百分比王薇等.中華心血管病雜志.2006,34(12)

:113-7.中國(guó)CVD危險(xiǎn)因素第10頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1992至2013年全國(guó)知曉、治療、控制率第11頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

Framingham研究：55歲血壓正常的人，有90%的可能一生中發(fā)展為高血壓。年齡在40－70之間，血壓115／75到185／115mmHg之間，SBP每增加20mmHg或DBP增加10mmHg，心血管疾病的危險(xiǎn)性增加1倍。[心血管疾病危險(xiǎn)性]12第12頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高血壓的本質(zhì)逐漸被認(rèn)識(shí)第一次測(cè)量血壓ASH重新定義高血壓：高血壓是“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征”第一部高血壓指南JNC1發(fā)布以DBP為高血壓主要診斷依據(jù)《心臟學(xué)手冊(cè)》高血壓是代償無(wú)需治療1733年1931年2005年ASH進(jìn)一步深化：血壓本質(zhì)上是高血壓病的生物標(biāo)志2009年JNC5SBP與DBP同樣重要1993年JNC7SBP是比DBP更重要的心血管危險(xiǎn)因素2003年1977年第13頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2009年11月提出美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓協(xié)作組(HWG)血壓本質(zhì)是高血壓病的生物標(biāo)志高血壓是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征”心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前ASH提出高血壓的本質(zhì)是“心血管綜合征”第14頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2010版中國(guó)高血壓指南從四個(gè)方面明確高血壓是“心血管綜合征”第15頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高血壓高血壓高血壓高血壓代謝綜合征血脂異常高血壓高尿酸血癥吸煙LVHIMTPWV微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險(xiǎn)因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113血壓升高貫穿高血壓心血管綜合征全程早期控制血壓達(dá)標(biāo)，阻斷心血管事件鏈，臨床獲益最大化第16頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓第17頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高血壓綜合征的主要內(nèi)容1、動(dòng)脈順應(yīng)性下降2、內(nèi)皮功能紊亂3、糖代謝異常4、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂5、腎功能變化6、凝血機(jī)制障礙（纖溶、凝血因子）7、左室肥厚、功能失調(diào)18第18頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心率增快伴胰島素抵抗高尿酸血癥

OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）高血壓綜合征的其他重要組成部分19第19頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心率增快是重要的危險(xiǎn)因素心率增快可以提示更高的高血壓危險(xiǎn)性冠狀動(dòng)脈缺血冠狀動(dòng)脈性心臟病心血管死亡率20第20頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六理想的心率目標(biāo)理想的心率

55～65次/分如能耐受更低則更好21第21頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2006年鹿特丹人群隨訪研究：

高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素n=4385，基線無(wú)腦卒中和冠心病，平均隨訪8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.高血壓患者常伴有尿酸代謝異常：未治療的高血壓患者高尿酸血癥約占1/4，利尿劑治療的患者中40~50%，惡性高血壓或腎功能不全者中約75％風(fēng)險(xiǎn)比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性腦卒中(n=205)出血性腦卒中(n=46)血尿酸濃度五分位(組1最低，組5最高)組5vs組11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)第22頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六中國(guó)人群研究顯示：

尿酸水平升高顯著增加CVD和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Jiunn-HorngChenetal.ArthritisRheum.2009;61(2):225-232一項(xiàng)為期8.2年的前瞻性隊(duì)列研究，納入＞35歲的41,879例男性及48,514例女性，定期測(cè)定血尿酸水平并隨訪其心血管終點(diǎn)事件，包括心血管相關(guān)死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以觀察尿酸升高對(duì)心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的影響所有原因所致死亡總CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病CHF高血壓P＜0.001P＜0.001P=0.02P=0.36P=0.33P=0.02P=0.07HR第23頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六脈壓(mmHg)Framingham心臟研究30年隨訪

脈壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)35-64歲年齡校正后的事件發(fā)生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-69>7065-94歲20-3940-4950-5960-69>7060AmJCardiol2000;85:251–255第24頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Phihppe等對(duì)99例冠心病患者進(jìn)行有創(chuàng)性大動(dòng)脈血壓的測(cè)量,結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影資料分析,得出PP是冠狀動(dòng)脈疾病有意義的危險(xiǎn)預(yù)示因素脈壓對(duì)心血管死亡預(yù)測(cè)價(jià)值

在多種人群中得到證實(shí)近年來(lái)研究證實(shí),PP是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,其對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值甚至大于SBP與DBP邵麗莉,等.臨床心血管病雜志.2009,25(10):743-744有研究發(fā)現(xiàn),在高血壓控制良好的人群,PP仍然與心血管死亡相關(guān),這一結(jié)果在糖尿病人群中尤為顯著第25頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22內(nèi)膜中層厚度的五分位數(shù)0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人年出現(xiàn)心梗或中風(fēng)的比率頸動(dòng)脈IMT：心腦血管危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)腦卒中的發(fā)生與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)密切相關(guān)第26頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病理(Pathology)心肌細(xì)胞肥大間質(zhì)纖維化左室肥厚…高血壓腦卒中…小動(dòng)脈痙攣出血…GRF降低血肌酐增加蛋白尿…動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損…27*第27頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥(ClinicalManifestationsandComplications)器官受累癥狀：胸悶、氣促、心絞痛、多尿常見(jiàn)癥狀：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、視力模糊、鼻出血起病緩慢、漸進(jìn)缺乏特殊的臨床表現(xiàn)癥狀Symptoms28*第28頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Keith-Wagener眼底分級(jí)法眼底的改變可以反映高血壓的嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫Ⅲ級(jí)：眼底出血、棉絮狀滲出Ⅳ級(jí)：視乳頭水腫29*第29頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六正常人動(dòng)態(tài)血壓曲線：呈雙峰一谷，即上午6-10時(shí)及下午4-8時(shí)各有一高峰，夜間血壓最低，起床活動(dòng)后血壓迅速升高。高血壓標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓≥130/80mmHg,

白晝均值≥135/85mmHg，

夜間均值≧120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：白晝均值-夜間均值/白天均值。10-20%芍型。＜10%非芍型。家庭自測(cè)血壓：≧135/85mmHg考慮高血壓晨峰現(xiàn)象：起床后2hSBP均值比夜間最低值≧35mmHg

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)2010中國(guó)高血壓防治指南30第30頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六預(yù)后(Prognosis)☆高血壓預(yù)后與血壓升高水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害有關(guān)☆心血管危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危、極高?！罘謱訕?biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平、心血管其他危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害、并發(fā)癥31*第31頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六☆年齡☆吸煙☆膽固醇☆早發(fā)心血管病家族史☆肥胖☆缺乏體力活動(dòng)危險(xiǎn)因素☆左心室肥厚☆動(dòng)脈粥樣斑塊☆血肌酐升高☆白蛋白尿靶器官損害☆心臟疾病☆腦血管疾病☆腎臟疾病☆血管疾病☆高血壓性視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥預(yù)后(Prognosis)32*第32頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素、MS、OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS:代謝綜合征；OD:亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)后(Prognosis)33*第33頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高血壓治療的目的使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)：降低血壓至“正?！狈秶颉袄硐搿彼?；持久平穩(wěn)有效控制高血壓：防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥；最大限度降低心腦血管發(fā)病率和死亡率第34頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六降壓治療的益處

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（％）數(shù)據(jù)來(lái)自1965～1985年期間，17個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，47000多例高血壓患者，經(jīng)過(guò)3～5年治療第35頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBPLewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究，1000000名成人，12700000患者-年微小的血壓差異帶來(lái)較大的心血管獲益第36頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療(Treatment)血壓控制目標(biāo)值降壓藥治療對(duì)象改善生活行為多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制37*第37頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六戒煙適度飲酒限制鈉鹽攝入飲食治療減重運(yùn)動(dòng)改善生活行為治療(Treatment)38*第38頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六推薦收縮壓降低減重維持正常體重

(BMI18.5-24.9)5-20mmHg/減重10kg飲食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14mmHg限鹽<6g/日2-8mmHg鍛煉規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)(30分/天，5天/周)4-9mmHg中等量飲酒男2,女1次/日2-4mmHg生活方式改變對(duì)血壓的影響2010中國(guó)高血壓防治指南治療(Treatment)39*第39頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六藥物治療的原則從低劑量開(kāi)始合理的聯(lián)合用藥如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)差或耐受性差，可換另一類型藥物而非加大劑量或加用第二個(gè)藥物使用一天一次具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物藥物治療40第40頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

鈣拮抗劑

氨氯地平非洛地平硝苯地平維拉帕米地爾硫卓常用降壓藥物種類利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利雷米普利貝那普利β受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦41*第41頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六聯(lián)合用藥的必要性☆單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理☆聯(lián)合用藥一般只需起始劑量，不良反應(yīng)發(fā)生減少☆單藥治療只能使40-50%病人血壓達(dá)標(biāo)☆聯(lián)合用藥可使患者有效率提高到75-90%42*第42頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六聯(lián)合治療的原則藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物（ACEI和β－B、ARB和β－B）較單藥治療提高療效、加強(qiáng)靶器官保護(hù)作用減少及抵消不良副作用聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效藥物，合理選用長(zhǎng)效和短效藥物簡(jiǎn)化治療方法，盡可能降低費(fèi)用43第43頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六隨訪與監(jiān)測(cè)多數(shù)患者應(yīng)每月隨診，調(diào)整用藥直至達(dá)標(biāo)。2期高血壓或有合并癥者應(yīng)增加隨訪次數(shù)。每年至少監(jiān)測(cè)1至2次血鉀和肌酐。注意：未控制好的高血壓患者服用小劑量阿斯匹林會(huì)增加腦出血危險(xiǎn)，只有血壓有效控制的前體下，才提倡應(yīng)用小劑量阿斯匹林。44第44頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

血脂

血脂：是血漿中的中性脂肪（甘油三酯）、膽固醇和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇45第45頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高脂血癥定義：各種原因?qū)е碌难獫{中膽固醇和/或甘油三酯水平升高的一類疾病。正常人的血脂水平：血總膽固醇（TC）<5.2mmol/L

甘油三酯（TG）<1.7mmol/LLDL-C“致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白”<3.12mmol/LHDL-C“抗動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白”

>1.04mmol/L46第46頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高脂血癥分類：1、高膽固醇血癥2、高甘油三脂血癥3、混合性高脂血癥4、低高密度脂蛋白血癥47第47頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六%我國(guó)高膽固醇血癥患病情況

年齡調(diào)整高膽固醇血癥（TC200mg/dl）患病率

中國(guó)心血管病流行病學(xué)多中心協(xié)作研究中國(guó)9組人群（35-59歲）合并分析資料引自國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組，中華心血管病雜志；2001,(2)：.1982-41993-419981982-41993-4199848第48頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高脂血癥的危害

——?jiǎng)用}粥樣硬化49第49頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血脂異常與心血管疾病發(fā)生膽固醇每降低1％，冠心病的危險(xiǎn)可降低2％研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇高于300mg/dL者，90％可發(fā)生冠心病亞太地區(qū)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25％《血脂異常防治指南》1997第50頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六膽固醇升高是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素膽固醇包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

HDL-C是負(fù)性危險(xiǎn)因素，目前臨床干預(yù)手段有限。2012AACE指南51第51頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

為什么LDL-C是冠心病的首要致病因素？流行病學(xué)證據(jù)升高導(dǎo)致冠心病危險(xiǎn)增加降低使冠心病危險(xiǎn)降低動(dòng)物研究大量循證醫(yī)學(xué)研究52第52頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六流行病學(xué)資料顯示:

隨著總膽固醇水平升高，CHD死亡危險(xiǎn)增加TC=totalcholesterol;CHD=coronaryheartdisease.MartinMJetal.Lancet.1986;2:933-936;CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.TC(mg/dL)6-yearCHDincidence

per1000men<204205–234235–264265–294>2950255075100125150Age-adjusted6-yearCHDmortalityper1000menTC(mg/dL)024681012141618160200260300140180220240280320MultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT)N=361,662FraminghamHeartStudy

(FHS)N=5209總膽固醇每降低1%，CHD死亡降低2%總膽固醇每升高1%，CHD死亡增加2%53第53頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六54第54頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：給兔喂膽固醇，

可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生AS正常兔主動(dòng)脈常12周膽固醇喂養(yǎng)55第55頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.56第56頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.57第57頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六降低心腦血管疾病危險(xiǎn)重在預(yù)防防發(fā)病(一級(jí)預(yù)防）在發(fā)病前，對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合控制防事件(二級(jí)預(yù)防）已發(fā)生過(guò)冠心病、腦卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件發(fā)生和卒中的再發(fā)第58頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六降膽固醇治療可防止發(fā)病降膽固醇治療可使血液中“壞”膽固醇減少，防止斑塊形成，從而可減少穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的冠心病和腦卒中發(fā)生“壞”膽固醇LDL-C降膽固醇治療前--LDL-C多降膽固醇治療后--LDL-C少第59頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六降膽固醇治療可防止急性事件降膽固醇治療可使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定，減少斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)，從而防止急性心肌梗死、猝死、急性腦卒中事件的發(fā)生降膽固醇治療前斑塊易破裂形成血栓降膽固醇治療后斑塊變得穩(wěn)定第60頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六NCEPATPIII---

2型糖尿病患者的臨床治療指南“糖尿病10年CHD風(fēng)險(xiǎn)很高，所以糖尿病應(yīng)作為CHD的等危癥”開(kāi)始藥物治療的起始脂質(zhì)水平:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C≥100mg/dL(≥2.6mmol/L)有糖尿病，無(wú)心血管病史者：LDL-C≥130mg/dL(≥3.4mmol/L)治療目標(biāo)值:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C<70mg/dL(<1.8mmol/L)有糖尿病，無(wú)心血管病史者：LDL-C<100mg/dL(<2.6mmol/L)ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285(19):2486-2497.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.第61頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2004年ADA指南---

2型糖尿病患者的降脂治療治療性的生活方式改善LDL-C<100mg/dL為治療的首要目標(biāo)應(yīng)用他汀降低LDL-C以減少心血管事件40歲以上糖尿病患者如TC>135mg/dL，即需他汀治療將LDL-C降低30%以上。AmericanDiabetesAssociationpositionstatement,DiabetesCare,Jan2004.：62第62頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六LDL-C為首要目標(biāo)LDL-C是冠心病的首要危險(xiǎn)因素，是動(dòng)脈粥樣硬化的病因大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)他汀類是目前最強(qiáng)效降低LDL-C的藥物，是針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的病因治療

NCEPATPIII指南：降膽固醇治療的首要目標(biāo)是降LDL-C首選他汀類藥物，因?yàn)樗∈墙档蚅DL-C最有效的藥物，是針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的病因治療63第63頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六LDL-C需達(dá)到<70mg/dL的目標(biāo)人群極高危患者(Veryhighrisk)確診的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)因素(例如.糖尿病)+嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征極高?；颊叩慕抵葢?yīng)達(dá)到至少降低LDL-C>40%64第64頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六LDL-C需達(dá)到<100mg/dL的目標(biāo)人群高?；颊撸?Highrisk)CHD或CHD等危癥中等高危患者：2個(gè)以上危險(xiǎn)因素或10年冠心病危險(xiǎn)10%~20%高?；蛑械雀呶；颊叩慕抵葢?yīng)達(dá)到至少降低LDL-C30%~40%65第65頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六醫(yī)生如何確定強(qiáng)化降脂的方案明確治療目標(biāo)：危險(xiǎn)分層降低幅度：根據(jù)基線水平和治療目標(biāo)計(jì)算LDL-C需降低值（絕對(duì)值或降低%）選擇他汀和劑量：根據(jù)降低幅度例如：有MI史的糖尿病患者，基線LDL-C120mg/dL危險(xiǎn)分層為極高危，治療目標(biāo)可選擇LDL-C<70mg/dL達(dá)標(biāo)需降低42%66第66頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六小結(jié)：臨床常見(jiàn)患者的危險(xiǎn)分層患者危險(xiǎn)分層達(dá)標(biāo)值達(dá)標(biāo)幅度ACS,PCI極高危<100可選<70>40%冠心病+糖尿病或吸煙極高危<100可選<70>40%冠心病，糖尿病高危<10030-40%高血壓中等高危<130可選<10030-40%67第67頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六怎樣進(jìn)行降膽固醇治療?積極與醫(yī)生溝通，了解自己正常的膽固醇水平是多少合理選擇降膽固醇藥已發(fā)生心腦血管疾病者降膽固醇應(yīng)該更積極長(zhǎng)期控制血膽固醇達(dá)標(biāo)第68頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六看看自己的血膽固醇應(yīng)降到什么水平

TC(mg/dL)LDL-C(mg/dL)0-1個(gè)危險(xiǎn)因素<240<1602個(gè)及以上危險(xiǎn)因素<200<130冠心病、糖尿病、卒中、高血壓＋3個(gè)危險(xiǎn)因素<160<100急性冠脈綜合征，介入術(shù)后、冠心病＋糖尿病、卒中＋糖尿病<120<802006年中華心血管病年會(huì)，廈門第69頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心腦血管疾病者如何積極降膽固醇使用他汀類藥物要足劑量LDL-C一定要達(dá)到目標(biāo)水平或目標(biāo)幅度2005中國(guó)血脂指南患者類型LDL-C目標(biāo)LDL-C降低幅度冠心病、卒中者<100mg/dL30～40％急性冠脈綜合征、冠心病＋糖尿病、卒中＋糖尿病者<80mg/dL>40%第70頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六提供低脂肪飲食，減少飽和脂肪酸(＜總熱量的7%),使其占脂肪量約30%；增加富含纖維素食物的攝入，減少膽固醇(＜200mg/d)的攝入選擇能加強(qiáng)降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纖維(10-25g/d)保持標(biāo)準(zhǔn)體重；增強(qiáng)體力活動(dòng)戒煙限酒：適當(dāng)飲用低度酒。治療性生活方式改變(TLC)71第71頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六何時(shí)開(kāi)始藥物治療？急性冠脈綜合征：住院早期即開(kāi)始治療冠脈血管重建術(shù)后：住院早期即開(kāi)始治療一級(jí)預(yù)防：*TLC藥物治療未達(dá)標(biāo),則加強(qiáng)；*治療其它危險(xiǎn)因素隨訪；*監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)并監(jiān)督治療堅(jiān)持情況和不良反應(yīng)二級(jí)預(yù)防：*LDL-C>100mg/dl同時(shí)開(kāi)始TLC和藥物治療*同時(shí)控制其它危險(xiǎn)因素72第72頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六如何選用合適的降脂藥物？他汀類貝特類煙酸類膽固醇吸收抑制劑73第73頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六苯氧芳酸類(Fibrates)作用機(jī)理：機(jī)理不清。

適應(yīng)征：主要用于高甘油三脂血癥及提高HDL-C種類：吉非羅齊（諾衡），非諾貝特（立平脂），苯扎貝特（滅脂靈）副作用：胃腸反應(yīng)、肌無(wú)力、肌痛，長(zhǎng)期使用膽石發(fā)生率增高，非心源死亡率增高。新一代藥物副作用明顯減少，但長(zhǎng)期安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。74第74頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六常用調(diào)脂藥物—煙酸類煙酸類：煙酸可達(dá)到提高HDL-C45%的可能，是目前的首選劑量及用法（一）煙酸緩釋劑開(kāi)始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。（二）阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用75第75頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六副反應(yīng)常見(jiàn)副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)阿西莫司無(wú)初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化常用調(diào)脂藥物—煙酸類76第76頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六依折麥布（Ezetimibe)唯一的膽固醇吸收抑制劑單藥治療(10mg/d)LDL-C約降低18%與他汀類合用對(duì)LDL-C,HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng)未見(jiàn)有臨床意義的藥物間藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用安全、耐受性良好77第77頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六他汀類(Statins)

作用機(jī)理：抑制HMG－COA還原酶，促進(jìn)肝合成LDL受體

適應(yīng)征：主要用于高膽固醇血癥

副作用：肝損害、腹脹、便秘、乏力。肌痛(少)。

78第78頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六抗炎癥（AS）作用修飾LDL改善內(nèi)皮功能（NO作用）抑制細(xì)胞粘附（ICAM-1）和免疫調(diào)節(jié)作用減少Ch的酯化和沉積抑制SMC的增殖和遷移。79第79頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六抗血栓作用穩(wěn)定斑塊抗血小板作用（ADP誘聚↓TXA2↓）抗凝血作用（循環(huán)tPA抗原明顯減少，增加組織因子抑制劑的產(chǎn)量）改善內(nèi)皮功能（與纖維蛋白原濃度無(wú)關(guān)）80第80頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心臟保護(hù)作用內(nèi)皮功能改善，使冠脈擴(kuò)張能力改善，增加冠脈血流，改善心肌灌注，減少缺血。NOS表達(dá)↑，NO↑，內(nèi)皮素表達(dá)↓。C反應(yīng)蛋白：是CHD的標(biāo)志物，他汀可使CRP↓（特異結(jié)合LDL，通過(guò)巨噬細(xì)胞增強(qiáng)LDL的吸收）。81第81頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六冠心病他汀類治療目的急性冠脈綜合征改善內(nèi)皮功能減少血小板性血栓沉積使高凝狀態(tài)正?；估w溶活性正常減輕斑塊炎癥降低間質(zhì)中金屬蛋白酶活性減少斑塊血栓因子產(chǎn)生防止組織因子釋放慢性動(dòng)脈粥樣硬化

減小斑塊脂質(zhì)池減輕斑塊炎癥增加斑塊纖維化平滑肌細(xì)胞增殖Cortietal.AmJMed2002;113:668-680.Crisbyetal.Circulation2001;103:926-933.82第82頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六現(xiàn)有他汀降低LDL-C劑量比較藥物劑量，mg/日LDL降低，％瑞舒伐他?。啥ǎ?046阿托伐他汀（立普妥）20

45普伐他汀4034辛伐他汀20－4035－41氟伐他汀40－8025－35*所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美國(guó)FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6％。83第83頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè)依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4~8周復(fù)查安全性指標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6個(gè)月再?gòu)?fù)查上述指標(biāo);如能達(dá)標(biāo)，改為每6~12月復(fù)查一次。如AST/ALT超過(guò)正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。用藥過(guò)程中有無(wú)肌痛、肌無(wú)力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過(guò)正常上限5倍應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。84第84頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會(huì)增加癌癥的發(fā)生率

(AmJMed.2001;110:716-723)不會(huì)增加其他非心血管疾病常見(jiàn)的不良反應(yīng)：消化道癥狀(惡心、腹脹等）嚴(yán)重的少見(jiàn)不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高(2%)肌病（1/1000）橫紋肌溶解癥（1~2/10萬(wàn)患者，<1/100萬(wàn)處方）85第85頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Question:Thelower，thebetter?Answer:Lowerisbetter.86第86頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血糖控制

空腹血糖檢查OGTT篩查

積極干預(yù)IGTHbA1c每降低1％心梗發(fā)生率下降14％卒中發(fā)生率下降12％BMJ2000;321:405-412第87頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血糖控制健康人40歲開(kāi)始每年檢查一次空腹血糖。年齡小于45歲者，如有其他危險(xiǎn)因素：肥胖(BMI≥28)；2型糖尿病者的一級(jí)親屬；有巨大兒(出生體重≥4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓(血壓≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dl(2.75mmol/L)；有糖耐量受損及(或)空腹血糖受損史應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查；如果篩查結(jié)果正