抗高血壓藥的臨床應(yīng)用專(zhuān)家講座

抗高血壓藥臨床應(yīng)用4/20/20231抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第1頁(yè)一．概述

高血壓病是臨床常見(jiàn)病癥，其發(fā)病率較高。除少數(shù)為繼發(fā)性高血壓癥外，絕大多數(shù)屬于原發(fā)性高血壓。發(fā)病原因不清，可與各種原因影響相關(guān)，如遺傳、外界環(huán)境改變、個(gè)體生活習(xí)慣等。遺傳原因：多基因遺傳體重原因:BMI=體重(kg)/身高(m2)營(yíng)養(yǎng)原因:高鹽、過(guò)多飽和脂肪酸、酗酒、吸煙精神、心理原因：白大衣效應(yīng)

4/20/20232抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第2頁(yè)

流行病學(xué)特點(diǎn)

“三高”“三低”患病率高知曉率低病死率高治療率低殘疾率高控制率低

高血壓狀態(tài)可增加心臟后負(fù)荷，引發(fā)心肌肥厚與心力衰竭，造成小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄，使血壓深入升高，最終造成腦、心、腎損害，為腦卒中和冠心病等危險(xiǎn)原因。4/20/20233抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第3頁(yè)高血壓與左室肥厚血壓↑LVH室性心律失常收縮功效不全舒張功效不全EF↓EDV↑LV擴(kuò)張低心輸出量綜合征EF→或↑EDV→或↑LV大小正常LV充盈壓↑肺靜脈淤血呼吸困難4/20/20234抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第4頁(yè)二．高血壓病治療目標(biāo)

⑴是否有保護(hù)心臟作用；⑵是否能逆轉(zhuǎn)左室肥厚；⑶是否能減輕動(dòng)脈硬化；⑷是否控制其它血管危險(xiǎn)原因；⑸是否降低副作用及提升生活質(zhì)量

4/20/20235抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第5頁(yè)4/20/20236抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第6頁(yè)三．抗高血壓藥分類(lèi)（一）血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利依那普利貝那普利血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻斷藥洛沙坦纈沙坦（二）鈣拮抗藥硝苯地平氨氯地平（三）受體阻斷藥普萘洛爾美托洛爾（四）利尿藥氫氯噻嗪呋塞米吲哚帕胺

4/20/20237抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第7頁(yè)（五）交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂(lè)定甲基多巴2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明3.交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平4.交感神經(jīng)受體阻斷藥

1受體阻斷藥哌唑嗪

1受體阻斷藥拉貝洛爾卡維地洛（六）血管擴(kuò)張藥肼屈嗪硝普鈉吡那地爾米諾地爾

4/20/20238抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第8頁(yè)四.慣用代表藥品

(一)血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和ARB

ACEI能安全有效地降低血壓，當(dāng)前種類(lèi)較多。其對(duì)降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴(lài)型糖尿病患者腎損害進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)尤其有效。4/20/20239抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第9頁(yè)ACEI與危險(xiǎn)原因控制(一)ABCD隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照(正常血壓者)平行依那普利尼索地平950人隨訪5年結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相同，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生顯著低于后者。FACET隨機(jī)開(kāi)放平行Fasinopril氨氯地平380人隨訪3.5年結(jié)果：1.兩組都有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平無(wú)顯著差異；Fasinopril組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院聯(lián)合終點(diǎn)顯著低于氨氯地平組。4/20/202310抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第10頁(yè)CAPPP隨機(jī)開(kāi)放平行盲終點(diǎn)卡托普利傳統(tǒng)治療10985人隨訪平均6.1年結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相同。三個(gè)終點(diǎn)聯(lián)合發(fā)生率兩組相同。UKPDS隨機(jī)開(kāi)放階層分析卡托普利阿替洛爾4209人隨訪中數(shù)11.1年結(jié)果：強(qiáng)化血壓控制可顯著降低糖尿病相關(guān)死亡、終點(diǎn)事件和卒中危險(xiǎn)；可降低心梗、心衰、猝死及全部大血管疾病危險(xiǎn)。兩種藥品治療效果相同。ACEI與危險(xiǎn)原因控制(二)4/20/202311抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第11頁(yè)JNC7—美國(guó)高血壓預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)定和治療委員會(huì)

唯有ACEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)制性適應(yīng)證醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危原因●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●ChobanianA,etal.JAMA;289:2560-724/20/202312抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第12頁(yè)循環(huán)RAS 組織RAS短時(shí)間作用 長(zhǎng)久作用15% 85%血管收縮反應(yīng) 心肌肥厚水、鈉重吸收 血管壁增生正性變力及心律失常 腎小球內(nèi)高壓4/20/202313抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第13頁(yè)4/20/202314抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第14頁(yè)SAVE隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照卡托普利2231人隨訪42個(gè)月(24-60個(gè)月)結(jié)果：卡托普利組總死亡危險(xiǎn)降低19%；心梗復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低25%；因?yàn)樾墓?fù)發(fā)死亡降低32%AIRE隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照平行雷米普利人隨訪15個(gè)月(>6個(gè)月)結(jié)果：雷米普利組總死亡危險(xiǎn)降低27%；猝死危險(xiǎn)降低30%；因?yàn)樾乃ニ劳鼋档?8%TRACE撫慰劑對(duì)照Trandolapril1749人隨訪24-50個(gè)月結(jié)果：Trandolapril降低心血管死亡、猝死和心衰進(jìn)展危險(xiǎn)，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為0.75，0.76和0.71。ACEI與心室重構(gòu)4/20/202315抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第15頁(yè)RAS系統(tǒng)及藥品阻斷路徑

ACEI抑制ARB阻斷血管擔(dān)心素原ACE腎素AngIAngII旁路AT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖醛固酮分泌氧化應(yīng)激血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？PepineCJ.VascularBiology;Vol2,No.11-8.4/20/202316抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第16頁(yè)激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)

ACEI抑制ACE激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無(wú)活性肽PepineCJ.VascularBiology;Vol2,No.11-8.4/20/202317抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第17頁(yè)1.降壓機(jī)制：經(jīng)過(guò)抑制血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶活性，降低Ⅱ形成而發(fā)揮作用。⑴抑制循環(huán)中RAAS活性，使心臟外周阻力降低，動(dòng)脈血壓降低；⑵抑制心肌和血管平滑肌局部組織中RAAS活性，降低Ⅱ?qū)M織細(xì)胞激活作用；⑶抑制緩激肽降解，促進(jìn)舒張血管物質(zhì)釋放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血壓。4/20/202318抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第18頁(yè)2.降壓特點(diǎn)：⑴降壓作用快而強(qiáng)；⑵可口服，短期或較長(zhǎng)久應(yīng)用都有較強(qiáng)降壓作用；⑶降壓作用譜廣，對(duì)腎素型及高腎素型高血壓療效佳；⑷能逆轉(zhuǎn)心室肥厚；⑸副作用小，不增快心率、不引發(fā)直立性低血壓；⑹能改進(jìn)心臟功效及腎血流量，不造成水鈉潴留，對(duì)糖、脂代謝無(wú)不良作用，能改進(jìn)胰島素抵抗。4/20/202319抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第19頁(yè)3.不良反應(yīng)：用藥期間可見(jiàn)咳嗽、皮疹、味覺(jué)異常、高血鉀等反應(yīng)。這些反應(yīng)是該類(lèi)藥品特有反應(yīng)。劑量過(guò)大還可見(jiàn)低血壓、嚴(yán)重血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿等。4/20/202320抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第20頁(yè)

貝那普利：①為不含巰基強(qiáng)效ACEI；②在機(jī)體肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚载惸瞧绽l(fā)揮抑制血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶作用；③作用維持時(shí)間長(zhǎng)，5-10mg,qd;④不良反應(yīng)較少，化構(gòu)不含巰基。但可見(jiàn)干咳、頭暈等。4/20/202321抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第21頁(yè)氯沙坦：①為血管擔(dān)心素Ⅱ受體AT1亞型拮抗藥，阻止Ⅱ與受體結(jié)合，產(chǎn)生松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管；增加腎鹽和水排泄、降低血容量而降低血壓作用。②口服吸收好，進(jìn)食不影響其生物利用度。③適合用于各型高血壓患者。④不良反應(yīng)較ACEI少見(jiàn)。4/20/202322抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第22頁(yè)

(二)鈣拮抗藥

可選擇性阻斷心肌、血管平滑肌細(xì)胞膜上鈣通道，阻滯外鈣內(nèi)流，使興奮性降低，造成心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。慣用藥品有二氫吡啶類(lèi)如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是擴(kuò)張血管（小動(dòng)脈）降低外周阻力，血壓降低。還可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，解除冠脈痙攣產(chǎn)生抗心肌缺血作用?，F(xiàn)慣用藥品以長(zhǎng)期有效制劑為主。如硝苯地平控釋劑、氨氯地平等。

4/20/202323抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第23頁(yè)氨氯地平（amlodipine）1、口服給藥，吸收遲緩而生物利用度高；在體內(nèi)維持長(zhǎng)，于肝臟代謝后經(jīng)腎臟排出。q.d.2、平穩(wěn)降壓，較少產(chǎn)生波動(dòng)性。3、長(zhǎng)久應(yīng)用可降低高血壓并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)心肌肥厚有選擇性抑制作用。4、不產(chǎn)生干擾脂質(zhì)、血糖代謝作用。4/20/202324抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第24頁(yè)（三）受體阻斷藥β受體阻斷藥降壓安全、有效、價(jià)格廉價(jià)。大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，它可降低冠心病事件發(fā)生，對(duì)心梗含有二級(jí)預(yù)防作用。單用或聯(lián)適用藥均能夠，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI適用。慣用代表藥有三代：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等4/20/202325抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第25頁(yè)1.降壓機(jī)制有以下幾方面：

①改變中樞性血壓調(diào)整機(jī)制產(chǎn)生降血壓作用；

②阻斷心臟受體從而降低心輸出量；

③阻斷腎臟受體降低腎素釋放量，抑制RAAS活性；

④阻斷突觸前膜2受體，從而降低交感遞質(zhì)釋放

4/20/202326抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第26頁(yè)2.臨床應(yīng)用：

對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效好；對(duì)心肌梗死患者、高血壓伴有心絞痛者療效更佳單用、適用。其優(yōu)點(diǎn)為不引發(fā)體位性低血壓。從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，根椐臨床表現(xiàn)改變隨時(shí)調(diào)整劑量；注意個(gè)體差異（β受體阻斷藥存在快、慢代謝類(lèi)型）；不一樣患者選擇不一樣藥品治療。

4/20/202327抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第27頁(yè)3.不良反應(yīng)：應(yīng)用時(shí)普通副作用為眩暈、疲憊、嗜睡等，還可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘。長(zhǎng)久大劑量使用可對(duì)脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL降低。4/20/202328抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第28頁(yè)卡維地洛

α1受體和β受體阻斷藥特點(diǎn)：

外周血管阻力：降低心輸出量：不變或增加脂質(zhì)代謝：無(wú)作用胰島素敏感性：無(wú)作用腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率：不變或升高4/20/202329抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第29頁(yè)卡維地洛:治療高血壓

36個(gè)撫慰劑－對(duì)照試驗(yàn)Meta分析1050-10-5-20-15治療2－4周后血壓平均改變(mmHg)

收縮期舒張期25mgqd50mgqd25mgbidStienenandMeyer-Sabellek(1992)(n=3412)

4/20/202330抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第30頁(yè)01020304050607080卡維地洛vs阿替洛爾卡維地洛vs

卡托普利

卡維地洛vs

硝苯地平

卡維地洛vsHCTZ降壓反應(yīng)率:卡維地洛和其它藥劑比較*反應(yīng)=舒張壓<90mmHg%反應(yīng)*Moser(1998)4/20/202331抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第31頁(yè)卡維地洛和美托洛爾對(duì)高血壓患者局部血液動(dòng)力學(xué)慢性作用比較

16135143601442121381p<0.001p<0.001卡維地洛l(n=12)35000300002500020000150001000050000基值4周股動(dòng)脈阻力(dyn.s.cm-5)(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

Weber(1996)美托洛爾(n=12)4/20/202332抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第32頁(yè)卡維地洛和美托洛爾

對(duì)高血壓患者心輸出量急性和慢性作用比較用藥前用藥2小時(shí)后用藥二十四小時(shí)后用藥4周,最終一次劑量2h后心輸出量

(升/分鐘)*p<0.05vsplacebo;**p<0.01;***p<0.005卡維地洛(25–50mg/天)(n=12)美托洛爾(100–200mg/天)(n=12)87654************6.296.616.274.896.215.476.304.93Weber(1996)4/20/202333抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第33頁(yè)胰島素敏感性相對(duì)改變:

卡地維洛與美托洛爾作用比較25

卡維地洛

美托洛爾

GIR

MCR ISI

相對(duì)改變(%)GIR=葡萄糖攝入率;MCR=代謝去除率;

ISI=胰島素敏感指數(shù)

*

*

*20151050-5-10-15-20-25*p<0.05vs基值Jacob(1996)4/20/202334抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第34頁(yè)糖尿病性高血壓患者血糖和血紅蛋白A1C:

阿替洛爾與卡維地洛作用比較-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.4卡維地洛(n=23)阿替洛爾(n=22)治療24周患者*p=0.01vsBL;?p<0.005vsBL;?p<0.001vsBL;§p<0.001卡維地洛與阿替洛爾0.50.30.10.25*???葡萄糖水平§血紅蛋白A1C§（％)(mmol/l)Giugliano(1997)4/20/202335抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第35頁(yè)（四）、利尿藥

噻嗪類(lèi)慣用。1.降低血壓作用機(jī)制有以下幾方面：

①經(jīng)過(guò)利尿排鈉，降低血容量而發(fā)揮作用；

②排鈉后可使血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低；

③排鈉后可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣降低而表現(xiàn)松弛；

④排鈉后可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺素、一氧化氮等舒張物質(zhì)。4/20/202336抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第36頁(yè)2.臨床應(yīng)用：

抗高血壓應(yīng)用以小劑量開(kāi)始（6.25-12.5mg/d)即可取得滿(mǎn)意療效。亦可與其它藥品適用增強(qiáng)抗高血壓療效。小于25mg/d，較少影響糖耐量與血脂代謝。適適用于輕度高血壓患者初步用藥、老年人、肺部有疾患者、高血壓伴有心衰者。4/20/202337抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第37頁(yè)3.不良反應(yīng)：

但大劑量或長(zhǎng)久應(yīng)用可引發(fā)低血鉀、高尿酸血癥；血清膽固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降低等不良反應(yīng)。4.長(zhǎng)久應(yīng)用注意事項(xiàng)：

服藥期間注意檢驗(yàn)血液電解質(zhì)含量；補(bǔ)鉀；可采取隔日或用藥3-4日停藥3-4日間歇療法。痛風(fēng)患者、血糖異常者、腎功效低下者不宜選取。

4/20/202338抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第38頁(yè)

保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯

該類(lèi)藥優(yōu)點(diǎn)有降壓時(shí)不引發(fā)低血鉀、高血糖及不影響血脂。常與其他藥品適用發(fā)揮作用。長(zhǎng)久小劑量應(yīng)用可拮抗醛固酮對(duì)心血管增殖作用，改進(jìn)高血壓患者心血管病癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生。

4/20/202339抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第39頁(yè)(五)其它類(lèi)1受體阻斷藥：哌唑嗪①口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久；②降壓作用較強(qiáng)，適合用于不一樣病因高血壓治療；③降壓時(shí)可降低血清總膽固醇和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化治療。④首次用藥時(shí)應(yīng)注意劑量，因可引發(fā)體位性低血壓。4/20/202340抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第40頁(yè)鉀通道開(kāi)放劑：吡那地爾①口服給藥，在肝臟代謝，作用快而短暫，長(zhǎng)久用藥無(wú)蓄積?，F(xiàn)臨床多用控釋劑延長(zhǎng)藥品作用時(shí)間。②選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞，開(kāi)放胞膜上鉀通道，促鉀外流，胞膜超極化使平滑肌松弛而擴(kuò)張血管，降低外周阻力；降壓效應(yīng)與基礎(chǔ)血壓相關(guān)，即血壓越高，降壓作用越顯著。③臨床適適用于輕、中度高血壓病患者，與利尿藥、受體阻斷藥適用，能提升療效、降低不良反應(yīng)。4/20/202341抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第41頁(yè)抗高血壓藥合理應(yīng)用

一.個(gè)體化選藥

二.聯(lián)適用藥

三.防止或降低不良反應(yīng)

四.保護(hù)靶器官

五.平穩(wěn)持久降壓

4/20/202342抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第42頁(yè)抗高血壓藥品個(gè)性化選藥不一樣情況

適用

不適用慢性心力衰竭ACEI，利尿藥，哌唑嗪β阻斷藥，利血平，鈣拮抗藥

心絞痛β阻斷藥，鈣拮抗藥，

ACEI肼苯達(dá)嗪老年人利尿藥，可樂(lè)定，鈣拮抗藥β阻斷藥青壯年β阻斷藥，可樂(lè)定，哌唑嗪利尿藥糖尿病ACEI