高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估

高血壓患者術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)定桃源縣人民醫(yī)院按1999年WHO和ISH提議標(biāo)準(zhǔn)高血壓定義為:在未使用抗高血壓藥品情況下,SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第1頁(yè)圍術(shù)期防治高血壓目標(biāo)降低心肌氧耗減輕心臟負(fù)擔(dān)預(yù)防并發(fā)癥心肌缺血心力衰竭腦血管意外桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第2頁(yè)高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第3頁(yè)血壓水平定義和分類(lèi)(WHO/ISH)

SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓(輕度)140~15990~99亞組:臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓(中度)160~179100~1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單獨(dú)收縮性高血壓≥140<90亞組:臨界高血壓140~149<90桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第4頁(yè)美國(guó)預(yù)防﹑檢測(cè)﹑評(píng)定與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次匯報(bào)(/5/21)桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第5頁(yè)高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)血壓應(yīng)控制到<140/90mmHg,糖尿病或腎病患者需<130/80mmHg大多數(shù)患者需要兩種藥品才能使血壓達(dá)標(biāo)桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第6頁(yè)主要內(nèi)容①50歲以上人SBP>140mmHg,是比DBP更主要CVD危險(xiǎn)原因;②CVD危險(xiǎn),自115/75mmHg開(kāi)始,每增加20/10mmHg,CVD危險(xiǎn)加倍;55歲時(shí),血壓正常人發(fā)生高血壓終生危險(xiǎn)為90%;③SBP120~139mmHg或DBP80~89mmHg者,應(yīng)考慮為高血壓前期,需要改變生活方式,以預(yù)防CVD;桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第7頁(yè)④噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)沒(méi)有并發(fā)癥高血壓病人藥品治療,單獨(dú)或與其它藥品聯(lián)用.一些高危狀態(tài)是應(yīng)用其它抗高血壓類(lèi)藥品適應(yīng)癥.⑤大部分高血壓病人需要2種或2種以上抗高血壓藥以到達(dá)目標(biāo)血壓;⑥假如血壓高于目標(biāo)血壓20/10mmHg,應(yīng)考慮給予2種藥品治療,其中一個(gè)通常為噻嗪類(lèi)利尿劑桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第8頁(yè)心血管危險(xiǎn)性1.低危組1級(jí)高血壓病人,無(wú)心血管疾病危險(xiǎn)原因2.中危組包含1級(jí)高血壓有1~2個(gè)危險(xiǎn)原因者,2級(jí)高血壓無(wú)危險(xiǎn)原因或伴1~2個(gè)危險(xiǎn)原因者桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第9頁(yè)3.高危組包含危險(xiǎn)原因3個(gè),有糖尿病或靶器官損害1級(jí)或2級(jí)高血壓病人,以及不伴有其它危險(xiǎn)原因3級(jí)高血壓病人4.極高危組3級(jí)高血壓病人,有一個(gè)或一個(gè)以上危險(xiǎn)原因,以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病全部病人桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第10頁(yè)危險(xiǎn)原因男性大于55歲,女性大于65歲吸煙總膽固醇大于6.5mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病史桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第11頁(yè)靶器官損害左心室肥厚蛋白尿和(或)血肌酐濃度升高動(dòng)脈粥樣硬化斑塊視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第12頁(yè)相關(guān)臨床情況腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病視網(wǎng)膜病變桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第13頁(yè)綜合考慮1.手術(shù)部位和種類(lèi)及評(píng)定手術(shù)時(shí)間2.主要生命臟器如腦.心合并癥是否得到治療或控制3.判別術(shù)前高血壓是連續(xù)狀態(tài)還是擔(dān)心焦慮引發(fā)暫時(shí)狀態(tài)4.麻醉者技術(shù)水平與對(duì)應(yīng)設(shè)備條件5.權(quán)衡馬上手術(shù)危險(xiǎn)性與延期手術(shù)危險(xiǎn)性桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第14頁(yè)對(duì)于需用藥品治療高血壓病人均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平.WHO降壓目標(biāo):

中青年<130/85mmHg老年人<140/90mmHg糖尿病合并高血壓<130/80mmHg高血壓合并腎功效不全<130/80mmHg甚至<125/75mmHg桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第15頁(yè)英國(guó)高血壓治療指南:

SP<140mmHg,DP<85mmHg最低可接收水平:SP<150mmHg,DP<90mmHg桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第16頁(yè)術(shù)前評(píng)定(1)高血壓病期和進(jìn)展情況高血壓病期愈長(zhǎng),主要器官愈易受損,麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性愈大;高血壓病期雖短,但進(jìn)展快速者,早期就可發(fā)生心﹑腦﹑腎并發(fā)癥,麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性大.(2)高血壓程度DBP在100~110mmHg中度高血壓,有一定麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性;DBP連續(xù)在110mmHg以上重度高血壓,麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性較大.桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第17頁(yè)(3)臟器受累情況并發(fā)心力衰竭,冠心病,腦血管病變,腎功效不全者,手術(shù)麻醉危險(xiǎn)性顯著增加.(4)其它并存疾病情況糖尿病,肥胖(5)高血壓治療情況桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第18頁(yè)普通來(lái)說(shuō):輕度或中度高血壓且無(wú)嚴(yán)重器官功效損害時(shí),即使可伴有左室肥厚等ECG異常,但普通均能耐受麻醉和較大非心臟外科手術(shù),并不增加圍術(shù)期發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)性和死亡率;重度高血壓和難以控制嚴(yán)重高血壓伴一個(gè)或多個(gè)器官功效不全時(shí),麻醉和手術(shù)期間危險(xiǎn)性則大為增加.桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第19頁(yè)先天性心臟病術(shù)前評(píng)定依據(jù)肺血流特點(diǎn)肺血流增多左向右分流肺血流降低右向左分流流出道阻塞紫紺型心臟病比非紫紺型心臟病麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性大桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第20頁(yè)先心病非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)定畸形嚴(yán)重程度左室功效受損程度肺動(dòng)脈壓與體循環(huán)壓差有沒(méi)有合并心內(nèi)膜炎和心力衰竭合并心內(nèi)膜炎者充分控制3~6個(gè)月后再考慮手術(shù)和麻醉心衰者盡力控制心衰桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第21頁(yè)瓣膜性心臟病術(shù)前評(píng)定麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性充血性心力衰竭肺動(dòng)脈高壓瓣膜病變性質(zhì)和程度有沒(méi)有心律失常和風(fēng)濕活動(dòng)存在桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第22頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄或(和)關(guān)閉不全冠脈供血不良,亦無(wú)代償能力,其圍手術(shù)期死亡率較其它瓣膜病變者高10余倍嚴(yán)重二尖瓣狹窄病人在未作二尖瓣擴(kuò)張術(shù)前不宜施行擇期手術(shù)合并心力衰竭者標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)治療心衰后再安排手術(shù),應(yīng)控制心衰2周以上伴房顫者,麻醉前應(yīng)將心室率控制在80~90次/分桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第23頁(yè)瓣膜性心臟病病人非心臟手術(shù)前準(zhǔn)備

病變前負(fù)荷后負(fù)荷目標(biāo)主動(dòng)脈瓣狹窄增加增加保持竇性節(jié)律主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全增加降低增加前向血流二尖瓣狹窄正常正?？刂菩氖衣识獍觋P(guān)閉不全增加降低輕度心動(dòng)過(guò)速桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第24頁(yè)冠心病病人術(shù)前評(píng)定冠心病人施行非心臟手術(shù)病死率為普通病人2~3倍最常見(jiàn)原因是圍術(shù)期心肌梗死其次嚴(yán)重心律失常和心力衰竭桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第25頁(yè)左室功效差①有兩次以上心肌梗死史②有心力衰竭癥狀和體征③LVEDP>18mmHg④CI<2.2L/m2.min⑤LVEF<0.4⑥左心室造影顯示多部位心室活動(dòng)障礙⑦體能差桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第26頁(yè)心肌再梗死危險(xiǎn)原因心肌梗死與手術(shù)間隔時(shí)間梗死后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)者,再梗死發(fā)生率為27~37%6個(gè)月內(nèi)手術(shù)者,再梗死發(fā)生率為11~18%6個(gè)月后手術(shù)者,再梗死發(fā)生率為4~5%所以非心臟外科擇期手術(shù)在MI后3~6個(gè)月進(jìn)行相對(duì)緊急手術(shù)在MI后4~6周為好搶救生命手術(shù),在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下施行

桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第27頁(yè)左心室功效狀態(tài)和術(shù)前心絞痛嚴(yán)重性MI后運(yùn)動(dòng)耐量和左室功效很好,MI后4~6W恢復(fù)正常活動(dòng)者,手術(shù)絕對(duì)危險(xiǎn)性較小MI后心絞痛,左室功效減低,危險(xiǎn)性顯著增大桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第28頁(yè)心絞痛病史患者圍術(shù)期危險(xiǎn)原因穩(wěn)定性心絞痛患者,以下原因圍術(shù)期急性心肌缺血發(fā)作危險(xiǎn)性增加①日常生活活動(dòng)就可誘發(fā)心絞痛②平靜ECG連續(xù)存在ST段下移和T波改變③患高血壓以下原因圍術(shù)期急性心力衰竭危險(xiǎn)性增加①心臟肥大,心胸比值>0.55②LVEF<0.4③屢次MI或心力衰竭史桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第29頁(yè)

不穩(wěn)定性心絞痛,尤其是4W內(nèi)新發(fā)生心絞痛,以及發(fā)作頻率增加或連續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)心絞痛患者,圍術(shù)期并發(fā)心臟意外危險(xiǎn)性增加假如外科情況允許,應(yīng)推遲手術(shù),進(jìn)行主動(dòng)內(nèi)科治療,待心絞痛改進(jìn)后再手術(shù)桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第30頁(yè)心臟疾病伴心律失常術(shù)前評(píng)定心臟傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅱ型術(shù)前常需安裝人工心臟起搏器Ⅲ度術(shù)前應(yīng)置入永久性心臟起搏器房室束支傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)3支有兩支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯麻醉應(yīng)有意外準(zhǔn)備3束支傳導(dǎo)阻滯麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大,預(yù)后不良,死亡率較高桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第31頁(yè)病竇綜合征凡有昏厥病史與阿斯綜合征者,術(shù)前應(yīng)明確診療后安裝起搏器心房纖顫術(shù)前心室率應(yīng)控制在70~90次/分室性早搏偶發(fā)早搏,30次/小時(shí)以?xún)?nèi)

頻發(fā)室早,≥6次/分多源性室早二聯(lián),三聯(lián),四聯(lián)率

室早發(fā)生在T波上升支桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第32頁(yè)

呼吸疾病患者術(shù)前評(píng)定與準(zhǔn)備桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第33頁(yè)術(shù)前肺功效評(píng)定一.病史與臨床癥狀二.體格檢驗(yàn)三.常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血液學(xué)分析胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)心電圖桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第34頁(yè)四.動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)肺功效最輕易取得和最有效定量指標(biāo)大手術(shù)病人術(shù)前PaCO2>45mmHg,PaO2<50mmHg為高危者,術(shù)后常需較長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第35頁(yè)五.評(píng)價(jià)肺功效簡(jiǎn)易試驗(yàn)

屏氣試驗(yàn):正常人屏氣試驗(yàn)可連續(xù)30秒以上;20秒以上者,麻醉無(wú)特殊困難;如低于10秒,提醒病人心肺貯備能力很差,常不能耐受手術(shù)與麻醉.

測(cè)胸腔周經(jīng)法:超出4cm以上者,提醒無(wú)嚴(yán)重肺部疾病和肺功效不全.

火柴火試驗(yàn):點(diǎn)燃火柴放在距口部15cm處，快速呼氣吹滅火柴者提醒肺貯備功效良好。

吹氣試驗(yàn):

深吸氣后用力呼氣，呼氣時(shí)間3秒為正常，超出5秒示存在阻塞性通氣功效障礙桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第36頁(yè)六.肺功效測(cè)定

阻塞性:FEV1,FEV1/FVC,MMFR下降,TLC增加限制性:FVC,FEV1降低,FEV1/FVC近乎正常,TLC降低

桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第37頁(yè)大手術(shù)病人術(shù)前FVC小于預(yù)計(jì)值50%,FEV1<2L或FEV1/FVC<50%,MVV小于50L/min或預(yù)計(jì)值50%,RV/TLC大于50%為高危者,術(shù)后可能需長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持或難以脫離呼吸機(jī).七.放射性核素定量肺顯影桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第38頁(yè)肺功效檢測(cè)項(xiàng)目正常值高度危險(xiǎn)值

肺活量（VC）2.44~3.47L<1.0L

第1秒時(shí)間肺活量（FEV1）2.83L<0.5L

最大呼氣流率（MEFR）336~288L/min<100L/min

最大通氣量（MVV）82.5~104L/min<50L/min

動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）10~13.3kPa<7.3kPa動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）4.7~6.0kPa>6.0kPa

預(yù)計(jì)術(shù)后并發(fā)肺功效不全高度危險(xiǎn)性指標(biāo)桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第39頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備控制呼吸道感染解除支氣管痙攣糖皮質(zhì)激素桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第40頁(yè)上呼吸道感染患者手術(shù)與麻醉時(shí)機(jī)

依據(jù)患者臨床表現(xiàn)程度不一樣,分別對(duì)待手術(shù)與麻醉選擇.如無(wú)發(fā)燒,咳嗽不顯著,胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)正常,成人短小淺表手術(shù)不屬禁忌.其它全部擇期手術(shù)均應(yīng)待患者臨床癥狀消失后2~3周才考慮手術(shù)與麻醉.桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第41頁(yè)肝功效不全患者術(shù)前評(píng)定桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第42頁(yè)術(shù)前肝功效評(píng)定肝損害程度預(yù)計(jì)

輕度損害中度損害重度損害血清膽紅素<34.2μmol/L34.2~51.3μmol/L>51.3μmol/L血清白蛋白>35g/L30~35g/L<30g/L腹水無(wú)易控制不易控制神經(jīng)癥狀無(wú)輕度昏迷前期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好尚好差,消瘦手術(shù)危險(xiǎn)性小中大桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第43頁(yè)肝病嚴(yán)重程度分級(jí)計(jì)分法

疾病嚴(yán)重性(分)123腦病(程度分級(jí))無(wú)1~23~4膽紅素(μmol/L)<3434~51>51白蛋白(g/L)3528~35<28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(s)1~44~6>6腹水無(wú)輕度中重度臨床與生化檢驗(yàn)桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第44頁(yè)5~6分(輕度肝損害)手術(shù)危險(xiǎn)性小8或9分(中度肝損害)手術(shù)危險(xiǎn)性中等10~15分(重度肝損害)手術(shù)危險(xiǎn)性大桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第45頁(yè)腎功效不全患者術(shù)前預(yù)計(jì)桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第46頁(yè)腎功效不全患者術(shù)前預(yù)計(jì)以血內(nèi)生肌酐去除率為主要指標(biāo),正常值80~120ml/min在正常值30%以上,麻醉處理重點(diǎn)是保護(hù)腎功效在正常值20%~30%,麻醉處理除保護(hù)腎功效外,也應(yīng)注意麻醉藥品劑量在正常值5%~20%,除上述外,還需對(duì)其它臟器功效進(jìn)行支持在正常值5%以下,麻醉危險(xiǎn)性較大.桃源縣人民醫(yī)院高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估第47頁(yè)腎功效損害分類(lèi)