我國(guó)開(kāi)展埃博拉病毒病監(jiān)測(cè)工作的回顧,傳染病學(xué)論文

我們國(guó)家開(kāi)展埃博拉病毒病監(jiān)測(cè)工作的回顧,傳染病學(xué)論文2020年12月起幾內(nèi)亞開(kāi)場(chǎng)發(fā)生埃博拉病毒病〔Ebolavirusdisease,EVD〕疫情并持續(xù)蔓延，相繼在西非的幾內(nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂三國(guó)廣泛傳播，而且尼日利亞、美國(guó)、西班牙、塞內(nèi)加爾、馬里、英國(guó)等6個(gè)國(guó)家也發(fā)生輸入病例或造成本地小規(guī)模續(xù)發(fā)感染。本次疫情是1976年以來(lái)報(bào)告病例數(shù)最多、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)、波及范圍最廣且跨洲傳播的一次EVD爆發(fā)。我們國(guó)家與非洲各國(guó)來(lái)往密切，北京首都機(jī)場(chǎng)、上海浦東機(jī)場(chǎng)、廣州白云機(jī)場(chǎng)3個(gè)機(jī)場(chǎng)與非洲11個(gè)國(guó)家通航，埃博拉疫情發(fā)生前平均每月出入境達(dá)82400人次。據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計(jì)，截至2020年10月31日，在幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂、馬里、剛果〔金〕五國(guó)從事投資合作的中國(guó)企業(yè)約200余家，企業(yè)人數(shù)總計(jì)約8500人[2-3].2020年，中國(guó)派出前往西非當(dāng)?shù)刂С植⒔槿胍咔榉揽毓ぷ鞯闹袊?guó)醫(yī)務(wù)人員累計(jì)有近600人[3].西非EVD疫情持續(xù)傳播，我們國(guó)家存在疫情輸入的風(fēng)險(xiǎn)，需要做好疫情監(jiān)測(cè)和防控。本文通過(guò)對(duì)我們國(guó)家開(kāi)展EVD監(jiān)測(cè)進(jìn)行初步回首，以討論我們國(guó)家怎樣更好地做好將來(lái)輸入性傳染病的監(jiān)測(cè)工作。1我們國(guó)家埃博拉病毒病監(jiān)測(cè)工作初步回首1.1開(kāi)展監(jiān)測(cè)的必要性公共衛(wèi)生影響：2020年西非發(fā)生EVD疫情，病死率高〔70%〕[4],缺乏特異有效的治療藥物和疫苗，并出現(xiàn)跨國(guó)和跨洲的疫情傳播。我們國(guó)家歷史上從未發(fā)生過(guò)該疫情、缺乏實(shí)戰(zhàn)的防控經(jīng)歷體驗(yàn)。社會(huì)公眾對(duì)其關(guān)注程度極高。法律規(guī)定：世界衛(wèi)生組織于2020年8月8日公布西非EVD爆發(fā)疫情為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并發(fā)布臨時(shí)性建議，要求各國(guó)應(yīng)做好埃博拉病毒病病例監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)、調(diào)查和管理的各項(xiàng)準(zhǔn)備[5].我們國(guó)家是(國(guó)際衛(wèi)生條例〔2005〕〕締約國(guó)之一，須遵從該條例要求。政治關(guān)注：我們國(guó)家對(duì)EVD疫情極為重視并做出重要批示，要求各地有關(guān)部門極端重視，堅(jiān)持底線思維，未雨綢繆，采取有力措施，確保人民群眾生命安全和社會(huì)穩(wěn)定[6].1.2監(jiān)測(cè)重點(diǎn)和主要措施埃博拉病毒可能輸入我們國(guó)家的載體包括：感染病毒的入境人員、動(dòng)物或其肉制品、血液制品等。疫情發(fā)生后，我們國(guó)家已禁止來(lái)源于EVD疫情發(fā)生地的人體組織、血液及其制品入境，禁止來(lái)自疫情發(fā)生地的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物和蝙蝠及其產(chǎn)品入境[7-8].因而我們國(guó)家開(kāi)展EVD監(jiān)測(cè)重點(diǎn)對(duì)象是從疫區(qū)來(lái)華的外籍人員和歸國(guó)的中國(guó)人。該病防控的重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)和隔離治療病例，避免疫情進(jìn)一步傳播。EVD潛伏期能夠長(zhǎng)達(dá)21天，疫區(qū)國(guó)家開(kāi)展的出境篩查和我們國(guó)家口岸開(kāi)展的入境篩查均難以發(fā)現(xiàn)處于潛伏期的病例；在疫區(qū)國(guó)家開(kāi)展有效的出境篩查后，入境口岸發(fā)現(xiàn)病例的可能性低。因而對(duì)于疫區(qū)國(guó)家來(lái)華和歸國(guó)人員入境后開(kāi)展為期21天的健康監(jiān)測(cè)，是病例早發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。2008年，原衛(wèi)生部曾下發(fā)(埃博拉出血熱預(yù)防控制技術(shù)指南〕[9],要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)EVD疑似或確診病例時(shí)，應(yīng)參照甲類傳染病的報(bào)告要求進(jìn)行報(bào)告；同時(shí)在國(guó)家級(jí)和部分省級(jí)疾病預(yù)防控制中心儲(chǔ)備了一定的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)能力。2020年7月31日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)〔衛(wèi)計(jì)委〕組織專家對(duì)2008年發(fā)布的EVD預(yù)防控制指南和診療方案進(jìn)行了修訂，并開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和疾病預(yù)防控制專業(yè)人員的培訓(xùn)。當(dāng)時(shí)監(jiān)測(cè)要求報(bào)告的還是EVD疑似病例，未十分要求對(duì)疫區(qū)來(lái)華和歸國(guó)人員開(kāi)展健康監(jiān)測(cè)。隨著西非EVD疫情進(jìn)一步惡化，2020年8月8日WHO公布其為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2020年8月15日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了(EVD防控方案〔第二版〕〕，增加了愈加敏感的監(jiān)測(cè)病例定義---留觀病例---的報(bào)告要求，同時(shí)要求增加對(duì)EVD疫區(qū)來(lái)華〔歸國(guó)〕人員進(jìn)行為期21天的健康監(jiān)測(cè)。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心則根據(jù)國(guó)際EVD疫情形勢(shì)動(dòng)態(tài)發(fā)布疫區(qū)國(guó)家或地區(qū)名單，以指導(dǎo)各地做好疫區(qū)來(lái)華〔歸國(guó)〕人員的健康監(jiān)測(cè)。2020年8月12日，由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委牽頭的22個(gè)部門建立應(yīng)對(duì)EVD疫情聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制[10].根據(jù)EVD聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，衛(wèi)生、外交、民航、商務(wù)、質(zhì)檢、公安和教育等部門做好溝通協(xié)作，事先明確不同疫區(qū)國(guó)家來(lái)華和歸國(guó)不同群體的人員名單、入境口岸、入境后的中轉(zhuǎn)地和最終目的地，完善了從疫區(qū)國(guó)家離境-旅行途中-入境口岸-目的地的21天全程健康監(jiān)測(cè)。1.3不同階段的監(jiān)測(cè)病例定義調(diào)整2020年7月31日，我們國(guó)家要求報(bào)告的EVD疑似病例的流行病學(xué)史：來(lái)自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有與病人、感染動(dòng)物接觸史。臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、牙齦出血、鼻出血、結(jié)膜充血、瘀點(diǎn)和紫斑、血便及其他出血異常感覺(jué)和狀態(tài)；頭痛、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等[9].該病潛伏期長(zhǎng)〔21天〕,疫區(qū)來(lái)華〔歸國(guó)〕人員容易發(fā)生回憶偏倚。EVD早期臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病前3天主要表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、疲憊乏力和全身疼痛[11].發(fā)熱是最容易測(cè)量的客觀指標(biāo)。但13%的EVD患者發(fā)熱不到38℃[4].對(duì)于EVD非流行區(qū)而言，限定不同發(fā)熱溫度閾值的病例定義，其靈敏度分別為：38.0℃為79%,38.3℃為61%,38.6℃為53%[12].因而要保證高靈敏度的病例定義，在流行病學(xué)史方面和發(fā)熱方面需降低閾值。2020年8月14日，我們國(guó)家發(fā)布新的(埃博拉出血熱相關(guān)病例診斷和處置途徑〕[13],留觀病例定義為：來(lái)自疫區(qū)或21天內(nèi)有疫區(qū)旅行史；21天內(nèi)接觸過(guò)來(lái)自或曾到過(guò)疫區(qū)的發(fā)熱者；21天內(nèi)接觸過(guò)患者及其血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；接觸過(guò)被感染的動(dòng)物；具備上述流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且體溫37.3℃者。新的留觀病例定義，在流行病學(xué)史方面彌補(bǔ)了回憶偏倚等缺乏，臨床表現(xiàn)上僅采用發(fā)熱一項(xiàng)指標(biāo)且閾值放到最低，進(jìn)而確保EVD病例在早期就能夠被發(fā)現(xiàn)。但采取高靈敏度的病例定義時(shí)，其特異度很低：2020年8月14日至10月15日，我們國(guó)家報(bào)告了112例EVD留觀病例，經(jīng)檢測(cè)均排除埃博拉病毒感染。根據(jù)當(dāng)時(shí)的防控要求，每例EVD留觀病例都要在嚴(yán)格的防護(hù)下，轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)院施行單人單間醫(yī)學(xué)觀察，并根據(jù)國(guó)家規(guī)定的生物安全操作要求采集標(biāo)本、運(yùn)送到有檢測(cè)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)熱缺乏72h的陰性檢測(cè)結(jié)果還需要再次檢測(cè)。因而每例EVD留觀病例的排查成本非常高。EVD病例發(fā)病前3天通常不會(huì)出現(xiàn)腹瀉、嘔吐和出血，因而發(fā)病早期向外排