NSTEACS指南更新要點演示文稿

NSTEACS指南更新要點演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有30頁\編輯于星期一NSTEACS指南更新要點現(xiàn)在是2頁\一共有30頁\編輯于星期一UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型急性冠脈綜合征(STE–ACS

ST段抬高型ACSACS病理基礎(chǔ)：血栓形成

現(xiàn)在是3頁\一共有30頁\編輯于星期一指南的重要更新NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、CABG術(shù)后抗血小板治療及二級預(yù)防管理現(xiàn)在是4頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南針對NSTE-ACS的

診斷和風(fēng)險分層的重要更新強(qiáng)調(diào)hs-cTn在NSTE-ACS早期診斷中的價值強(qiáng)調(diào)對NSTE-ACS患者進(jìn)行心律監(jiān)測RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是5頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS診斷中的價值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：對急性MI具有更高的陰性預(yù)測值減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI使1型MI的檢出率增加4%~20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷最敏感的標(biāo)記物來解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預(yù)測值（>90%）。升高達(dá)3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預(yù)測值，且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個體檢測到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）現(xiàn)在是6頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南強(qiáng)調(diào)：NSTE-MI確診后需要監(jiān)測心律失常臨床表現(xiàn)醫(yī)院單位心律失常監(jiān)測UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低風(fēng)險1中級監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）或心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）≤24小時NSTEMI，心律失常中-高風(fēng)險2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中級監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）>24小時1如果不存在以下情況即為心律失常低風(fēng)險：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分?jǐn)?shù)<40％，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時內(nèi)。NSTE-MI急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓藥和β-受體阻滯劑，可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是7頁\一共有30頁\編輯于星期一指南的重要更新NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、CABG術(shù)后抗血小板治療及二級預(yù)防管理現(xiàn)在是8頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險分層，

強(qiáng)調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時內(nèi)盡早行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現(xiàn)的高危患者，推薦早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<140IA無上述風(fēng)險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是9頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南首次以流程圖形式

將危險分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略/介入時機(jī)有機(jī)結(jié)合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心轉(zhuǎn)運(yùn)中危中危低危低危可選轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險分層治療選擇立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合適行非侵入性檢查現(xiàn)在是10頁\一共有30頁\編輯于星期一介入手術(shù)入路：優(yōu)選橈路徑Radialaccess,performedbyexperiencedoperators,isrecommendedoverthetransfemoralaccessinACS.ItisrecommendedthatcentrestreatingACSpatientsimplementatransitionfromtransfemoraltotransradialaccess.However,proficiencyinthefemoralapproachshouldbemaintained,asthisaccessisindispensableinavarietyofprocedures,includingintra-aorticballooncounterpulsationimplantation,structuralheartdiseaseinterventionsandperipheralrevascularizationprocedures.推薦有經(jīng)驗的術(shù)者采用橈路徑，而不是股路徑。推薦醫(yī)療中心逐漸從股路徑過渡到橈路徑。然而，也應(yīng)該熟練掌握經(jīng)股入路的方法，股路徑是多種手術(shù)必不可少的，包括主動脈球囊反搏植入術(shù)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)、外周血管重建術(shù)。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推薦推薦等級證據(jù)級別Incentresexperiencedwithradialaccess,aradialapproachisrecommendedforcoronaryangiographyandPCI.有橈路徑經(jīng)驗的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈路徑進(jìn)行冠脈造影和PCIIA現(xiàn)在是11頁\一共有30頁\編輯于星期一指南的重要更新NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、CABG術(shù)后抗血小板治療及二級預(yù)防管理現(xiàn)在是12頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南對口服抗血小板藥物的推薦口服抗血小板治療推薦推薦級別證據(jù)水平阿司匹林推薦用于所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，負(fù)荷劑量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），維持劑量75-100mg/日，無論何種治療策略長期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時間為12個月，除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(負(fù)荷劑量60mg，日劑量10mg)：推薦用于無禁忌證**、準(zhǔn)備接受PCI治療者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(負(fù)荷劑量300–600mg，日劑量75mg)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高風(fēng)險者，藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后，可考慮應(yīng)用P2Y12受體抑制劑3-6個月治療。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠狀動脈解剖情況未知的患者，不推薦應(yīng)用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB*替格瑞洛禁忌證：有顱內(nèi)出血史或活動性出血患者**普拉格雷禁忌證：有顱內(nèi)出血史或活動性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是13頁\一共有30頁\編輯于星期一氯吡格雷為無活性前體藥物，需經(jīng)過CYP450酶氧化產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。估計85%的前藥由酯酶水解成無活性形式，僅留下15%的氯吡格雷轉(zhuǎn)化生成活性代謝產(chǎn)物抑制血小板聚集。新指南推薦氯吡格雷僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝藥時，原因如下：RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療較單用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再發(fā)缺血事件，但是，達(dá)到10%的患者在發(fā)病后第1年還會再發(fā)缺血事件，支架血栓發(fā)生率達(dá)2%。這些剩余風(fēng)險部分由氯吡格雷治療反應(yīng)不充分導(dǎo)致的血小板抑制不理想所致。藥效和藥代動力學(xué)研究顯示氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)存在個體差異，在氯吡格雷治療反應(yīng)不足和過反應(yīng)的患者中，會增加缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險?，F(xiàn)在是14頁\一共有30頁\編輯于星期一無論之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治療一致獲益2015ESCNSTE-ACS指南1RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）（I/B）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).現(xiàn)在是15頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南對雙抗療程的推薦：突破1年限制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320長期P2Y12抑制劑治療推薦級別證據(jù)水平在仔細(xì)評估患者的缺血和出血風(fēng)險后，可考慮在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用P2Y12受體抑制劑治療>1年。P2Y12inhibitoradministrationinadditiontoaspirinbeyond1yearmaybeconsideredaftercarefulassessmentoftheischaemicandbleedingrisksofthepatient.IIbA在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個體缺血和出血風(fēng)險，根據(jù)需要縮短雙抗療程（如3-6個月）或延長雙抗療程（如延長至30個月）?，F(xiàn)在是16頁\一共有30頁\編輯于星期一針對GPIIbIIIa受體抑制劑，新指南認(rèn)為

常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險（研究顯示）使用GPIIb/IIIa受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加有關(guān)，顱內(nèi)出血無顯著增加這些研究中許多在早期常規(guī)使用了P2Y12受體抑制劑。而接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受GPIIb/IIIa受體抑制劑治療相對療效一致接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者，GPIIb/IIIa受體抑制劑應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是17頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南降低了對GPIIbIIIa受體抑制劑的推薦2011ESCNSTE-ACS指南1GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級別證據(jù)水平口服抗血小板、GPIIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥物的聯(lián)合治療選擇，應(yīng)基于缺血和出血風(fēng)險而做出選擇。IC已接受雙抗治療的高風(fēng)險PCI患者（Tn升高，發(fā)現(xiàn)血栓），如果出血風(fēng)險低，推薦加用GPIIb/IIIa受體抑制劑。IB高風(fēng)險且未使用P2Y12受體抑制劑進(jìn)行預(yù)負(fù)荷治療的患者，在冠脈造影前應(yīng)考慮阿司匹林加用依替巴肽或替羅非班。IIaC如果高風(fēng)險患者存在進(jìn)行性缺血且出血風(fēng)險低，在冠脈造影前應(yīng)考慮在雙抗治療基礎(chǔ)上加用依替巴肽或替羅非班。IIbC接受侵入治療者，冠脈造影前不推薦常規(guī)使用GPIIb/IIIa受體抑制劑IIIA接受保守治療策略且正在使用雙抗治療者，不推薦使用GPIIb/IIIa受體抑制劑。IIIA2015ESCNSTE-ACS指南2GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級別證據(jù)水平當(dāng)PCI存在需要急救的情況或血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮使用GPIIb/IIIa受體抑制劑GPIIb/IIIainhibitorsduringPCIshouldbeconsideredforbailoutsituationsorthromboticcomplications.IIaC不推薦冠脈解剖不明確的患者使用GPIIb/IIIa受體抑制劑ItisnotrecommendedtoadministerGPIIb/IIIainhibitorsinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIAHammCW,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是18頁\一共有30頁\編輯于星期一兩種新上市抗血小板藥物：坎格雷洛和Vorapaxar

因臨床證據(jù)不足，指南未對其使用進(jìn)行明確推薦靜脈注射用ADP類似物，大劑量給藥后快速抑制血小板聚集，且在停止輸注后1-2h內(nèi)恢復(fù)血小板功能三項重要研究的薈萃分析：（CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM、CHAMPION-PHOENIX）69%接受PCI治療的ACS患者中，坎格瑞洛與標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療相比：坎格雷洛1Vorapaxar219%RRR圍術(shù)期死亡、MI、血運(yùn)重建和支架血栓P=0.00738%RRRTIMI主要和次要出血P=0.007Vorapaxar是血小板凝血酶受體PAR-1選擇性抑制劑?？诜褂肨RACER研究：NSTE-ACS患者使用Vorapaxar與安慰劑相比未能降低心血管事件，但增加了出血風(fēng)險TRA2P-TIMI50研究：之前有MI史的患者使用Vorapaxar與安慰劑相比降低了心血管事件，但增加了出血風(fēng)險雙抗治療基礎(chǔ)上加用Vorapaxar的獲益有限，必須仔細(xì)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，包括顱內(nèi)出血。該藥適用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌癥為腦血管病史。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320–WebAddenda現(xiàn)在是19頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南對抗凝治療的更新RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320比伐盧定從替代肝素改變?yōu)樘娲嗡?GPIIb/IIIa抑制劑，且為I/A推薦磺達(dá)肝癸鈉降為I/B級推薦2015ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平推薦PCI術(shù)中使用比伐盧定（0.75mg/kgiv沖擊，1.75mg/kg/h使用至術(shù)后4h）作為普通肝素與GPIIb/IIIa受體抑制劑聯(lián)合使用的替代治療。IA2011ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平緊急或早期侵入治療者，尤其存在高出血風(fēng)險者，推薦使用比伐盧定作為普通肝素的替代治療與臨時GPIIb/IIIa受體抑制劑聯(lián)合使用。IB2015ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平無論何種治療策略，推薦磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg皮下注射，每日1次)作為最具療效-安全性的抗凝治療藥物。IB2011ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平推薦磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg皮下注射，每日1次)作為最具療效-安全性的抗凝治療藥物。IA新指南首次對利伐沙班進(jìn)行了推薦2015ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平既往無卒中/TIA且缺血風(fēng)險高同時出血風(fēng)險低的NSTE-ACS患者，停用腸外抗凝藥后，可考慮使用低劑量利伐沙班（2.5mg2次/日，使用約1年）IIbB現(xiàn)在是20頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南對抗凝治療的其他推薦2015ESCNSTE-ACS指南推薦推薦級別證據(jù)水平PCI術(shù)后應(yīng)停止抗凝治療，除非有特殊理由IIaC不建議普通肝素和低分子肝素重疊使用IIIBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是21頁\一共有30頁\編輯于星期一指南的重要更新NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、CABG術(shù)后抗血小板

治療及二級預(yù)防管理現(xiàn)在是22頁\一共有30頁\編輯于星期一CHA2DS2VASc計分系統(tǒng)危險因素分?jǐn)?shù)慢性心力衰竭/左室功能異常1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓栓塞2血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、外周動脈疾病、主動脈斑塊）1年齡65~74歲1女性1最大得分9現(xiàn)在是23頁\一共有30頁\編輯于星期一評分≥2分，推薦口服抗凝藥治療

（如華法林）（ⅠA）；評分為1分，可選擇口服抗凝劑或者阿司匹林抗栓，

但推薦前者治療（ⅠA）；評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，

推薦不抗栓治療（ⅠA）。

現(xiàn)在是24頁\一共有30頁\編輯于星期一AF患者抗凝治療出血風(fēng)險評估之HAS-BLED

score1、Hypertension,

高血壓?。?分）

2、Abnormalrenalfunction,

腎功能異常（1分）3、Abnormalliverfunction,

肝功能異常（1分）4、previous

Stroke,

先前有過卒中（1分）5、Bleedinghistoryorpredisposition,

有出血史或出血傾向（1分）6、historyof

Labileinternationalnormalizedratio(INR),

有過INR值不穩(wěn)定歷史（1分）7、age

65,

Elderly

年齡≥65歲（1分）8、concomitantaspirinornonsteroidalanti-inflammatory

Drugtherapy,

合用阿司匹林或NSAIDs藥物（1分）9、andsubstantialalcoholintake

酗酒（1分）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是25頁\一共有30頁\編輯于星期一NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療/CABG管理策略出血風(fēng)險PCI/ACS后時間低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三聯(lián)三聯(lián)/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療現(xiàn)在是26頁\一共有30頁\編輯于星期一需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級別證據(jù)水平NSTE-ACS合并房顫且CHA2DS2-VASc評分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應(yīng)考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危險低（HAS-BLED≤2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療6個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危險高（HAS-BLED≥3），無論使用支架類型（BMS或新一代DES），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療1個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespectiveofthestenttype(BMSornew-generationDES).IIaC某些特殊患者（HAS-BLED≥3和支架血栓風(fēng)險低），口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷75mg/d的雙聯(lián)治療可考慮替代三聯(lián)療法。DualtherapywithOACandclopidogrel75mg/daymaybeconsideredasanalternativetotripleantithrombotictherapyinselectedpatients(HAS-BLED≥3andlowriskofstentthrombosis).IIbB不推薦替格瑞洛或普拉格雷用于三聯(lián)療法。Theuseofticagrelororprasugrelaspartoftripletherapyisnotrecommended.IIICRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是27頁\一共有30頁\編輯于星期一新指南首次就CABG圍術(shù)期抗血小板管理進(jìn)行專欄推薦，首次明確推薦CABG術(shù)后雙抗治療12個月CABG圍術(shù)期抗血小板管理推薦推薦級別證據(jù)水平無論何種血運(yùn)重建策略，如果沒有增加的出血風(fēng)險等禁忌癥，推薦阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y2受體抑制劑維持治療12個月Irrespectiveoftherevascularizationstrategy,aP2Y12inhibitorisrecommendedinadditiontoaspirinandmaintainedover12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleedingevents.IA推薦由心臟團(tuán)隊來評估出血和缺血風(fēng)險以指導(dǎo)CABG的手術(shù)時間和管理雙抗治療ItisrecommendedthattheHeartTeamestimatetheindividualbleedingandischaemicrisksandguidethetimingofCABGaswellasmanagementofDAPT.IC如果患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或極高危冠脈解剖，無論抗血小板治療如何，推薦立即行CABG治療，不予延期ItisrecommendedtoperformCABGwithoutdelayinpatientswithhaemodynamicinstability,ongoingmyocardialischaemiaorvery-high-riskcoronaryanatomy,regardlessofantiplatelettreatment.IC如果患者無進(jìn)行性出血事件，推薦CABG術(shù)后6-24小時內(nèi)給予阿司匹林治療Aspirinisrecommended6–24hpost-CABGintheabsenceofongoingbleedingevents.IA推薦CABG術(shù)前持續(xù)使用低劑量阿司匹林Itisrecommendedtocontinuelow-doseaspirinuntilCABG.IB對于計劃行CABG且正在接受雙抗治療的穩(wěn)定患者，應(yīng)考慮在術(shù)前5天停用替格瑞洛和氯吡格雷，術(shù)前7天停用普拉格雷InstabilisedpatientsrequiringCABGwhoareonDAPT,discontinuationofticagrelorandclopidogrel5daysbeforeandprasugrel7dayspriortosurgeryshouldbeconsidered.IIaBCABG術(shù)后一經(jīng)確認(rèn)安全，應(yīng)盡快考慮恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療AfterCABG,resumingP2Y12inhibitortherapyshouldbeconsideredassoonasdeemedsafe.IIaC停用P2Y12受體抑制劑后，可考慮行血小板功能檢測以縮短至CABG的時間窗PlateletfunctiontestingmaybeconsideredinshorteningthetimewindowtoCABGfollowingP2Y12inhibitordiscontinuation.IIbBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320現(xiàn)在是28頁\一共有30頁\編輯于星期一治療

關(guān)于NSTE-ACS的抗缺血藥物的建議

如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無β受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始β阻劑治療（I，B）

除非患者的心功能進(jìn)展為KilipIII或者更高，建議持續(xù)使用β受體阻滯劑（I，B）

對于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥（I，C）

對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑（IIa，B）現(xiàn)在是29頁\一共有30頁\編輯于星期一二級預(yù)防長期管理，首次推薦高強(qiáng)度他汀及非他汀降脂藥物NSTE-ACS長期管理推薦推薦級別證據(jù)水平推薦建議所有患者改變生活方式（包括戒煙，規(guī)律體力活動和健康飲食）。Itisrecommendedtoadviseallpatientsonlifestylechanges(includingsmokingcessation,regularphysicalac