重癥監(jiān)護(hù)一般護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)一般護(hù)理

余雪梅一、明確制定教學(xué)培訓(xùn)的目標(biāo)：

是使新護(hù)士在較短的時(shí)間內(nèi)熟練掌握基礎(chǔ)的理論知識(shí)、操作技能、病情觀察能力，急救水平以及與

患者溝通交流能力，服務(wù)意識(shí)均得到提高。

二、介紹ICU環(huán)境

1.位置2.固定床位15張3.封閉式管理：雙通道、家屬探視制度、他科醫(yī)務(wù)人員或其他人員入室制度三、重癥監(jiān)護(hù)病人的一般護(hù)理

1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，定時(shí)測量中心靜脈壓、意識(shí)、瞳孔等。發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)師。2、保持靜脈通路通暢，24h輸液維持者每天更換輸液器。長期輸液者，應(yīng)預(yù)防靜脈炎。3、使用微泵輸入血管活性藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征，尤其是血壓變化，及時(shí)通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度和藥物濃度。4、定時(shí)根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖、尿糖、尿相相對(duì)密度（比重）等，有異常及時(shí)通知醫(yī)師。5、氣管切開、氣管插管患者，嚴(yán)格呼吸道管理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。6、按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，保證各種導(dǎo)管通暢、固定、無菌、標(biāo)識(shí)清晰，詳細(xì)記錄引流量及色澤等情況。7、病情允許時(shí)，給予半臥位或遵醫(yī)囑，保持患者舒適和功能體位；根據(jù)病情定時(shí)翻身、拍背（一般1次/2h）。鼓勵(lì)清醒患者深呼吸、咳痰，對(duì)患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。8、對(duì)行胃腸外營養(yǎng)者，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，對(duì)做好相應(yīng)的觀察護(hù)理。9、遵醫(yī)囑使用約束帶患者，向患者家屬（委托人）做好解釋工作以取得同意與配合。10、有?？铺厥庵委熀妥o(hù)理的患者，見各?？谱o(hù)理常規(guī)要求。

11、做好基礎(chǔ)和生活護(hù)理。（1）保持床單位整潔，一旦污染，及時(shí)更換。（2）若病情許可，每天床上沐浴或擦身1次，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理。（3）口腔護(hù)理每天2次，洗臉和頭發(fā)護(hù)理每天2次。（4）協(xié)助進(jìn)食、服藥。12、按時(shí)認(rèn)真書寫危重護(hù)理記錄單，正確記錄出入液量、各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況，準(zhǔn)確反映病情動(dòng)態(tài)變化及所采取的護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。13、了解影響患者心理和各種因素，給予心理護(hù)理，進(jìn)行健康教育。四、呼吸道護(hù)理

（一）氣道處理的工具

1、基本工具①頭及顎部位。②口咽管。③鼻咽管。④氣管內(nèi)吸管。⑤喉罩⑥給合管。

2、高級(jí)工具①氣管內(nèi)導(dǎo)管。②氣管造口管。③環(huán)甲造口。

（二）氣管內(nèi)吸痰

1、途徑①氣管內(nèi)導(dǎo)管（endotrachealtube）。②氣管造口管（tracheostomytube）。

2、目的①保持氣道通暢。②清除氣道內(nèi)分泌物。3、時(shí)機(jī)的選擇①常規(guī)性和必需要性。②病者評(píng)估。（1）看、聽、感覺；（2）胸部聽診；（3）觀察氣道壓力；（4）生命體征：血壓、脈搏等。

4、如何正確地施行

①準(zhǔn)備（1）口罩。（2）洗手。（3）無菌手套。

②加氧（1）100%O2。（2）前加氧。（3）后加氧。③把吸痰器開至中度避免氣道損傷。④選擇適當(dāng)號(hào)碼的吸痰管5㎜（12FR）；8㎜（12FR）；8.5㎜（14FR）；9㎜（16FR）。⑤ETT接頭避免PEEP丟失。⑥施行氣管內(nèi)吸痰（1）無菌技術(shù)。（2）吸痰時(shí)間＜10～15。（3）一次性吸痰技術(shù)。（4）吸痰期間注意觀察病情變化。（5）有效地清除氣管內(nèi)分泌：①鹽水滴入；②濕化；③加熱濕化器；④熱濕交換器。⑦吸痰后的處理。（1）提高氧合。（2）高通氣。（3）使用PEEP閥。（4）觀察患者（SpO2）.（5）觀察有無并發(fā)癥（出血）。（6）觀察分泌物顏色和量。

⑧吸痰后的其他處理（1）吸引口腔。（2）丟棄使用過的導(dǎo)管。（3）將吸氣濃度調(diào)到初始狀態(tài)。（4）洗手。（5）記錄。（6）繼續(xù)觀察。注：按需要可采用密封式吸痰管。

（三）氣管內(nèi)插管

1、插管時(shí)常遇到的困難①小下頜。②頸部粗短。③面部受傷、手術(shù)、瘢痕。④分泌物或出血。2、鎮(zhèn)靜及肌肉松弛劑鎮(zhèn)靜起效快、持續(xù)時(shí)間短，藥效可逆。①芬太尼（fentanyl）:25～100μgiv，滴定至預(yù)期療效。②咪唑安定(midazolam):1～2mgiv,滴定至預(yù)期療效。3、插管前的準(zhǔn)備

①恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測：血氧飽和度，ECG,BP。②準(zhǔn)備用物。③帶有葉片的喉鏡（彎、直）：檢驗(yàn)光源，選擇葉片。④氣管導(dǎo)管：檢查氣囊，潤滑。⑤選擇合適型號(hào)的ETT。成人：7～9㎜ID；兒童：4＋age/4㎜ID；嬰幼兒：2.5，3，3.5㎜ID。⑥ETT長度。成人：22＋/-2㎝；兒童/嬰幼兒：12＋age/4㎝(經(jīng)口)；兒童/嬰幼兒：15＋age/4㎝（經(jīng)鼻）。⑦探條。⑧氧氣、簡易呼吸器、負(fù)壓吸引處于備用狀態(tài)。⑨藥物治療（例如“鎮(zhèn)靜及肌肉松弛劑）。（四）經(jīng)皮性擴(kuò)張式氣管造口

1、氣管造口的優(yōu)點(diǎn)（benefitskr

trache-ostomy）.

①提高舒適性。

②預(yù)防進(jìn)一步的直接喉部損傷。

③便于護(hù)理（吸痰和口腔護(hù)理）。

④提高患者交流的能力。

⑤便于經(jīng)口營養(yǎng)。

⑥提供更安全的氣道。

⑦降低呼吸道阻力有助于撤機(jī)的患者。

2、氣管造口的并發(fā)癥

①皮下氣腫：多在切開后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，局限于頸部。

②傷口出血：因長期置管，血管壁摩擦破潰所致。

③氣管插管內(nèi)套管阻塞：因管腔窄小，呼吸道分泌物粘稠不易咳出，而形成痰痂阻塞。

3、禁忌證。

①緊急事件：面部和頸部外傷。

②兒童：沒有設(shè)備，缺乏經(jīng)驗(yàn)。

③解剖畸形：甲狀腺腫物，短頸，血管異常。

④胖：解剖學(xué)切開困難。

⑤凝血障礙：出血的風(fēng)險(xiǎn)。

4、程序

①方法：（1）麻醉、通氣，擺放患者于合適的體位；（2）輔助拔除氣管導(dǎo)管；（3）皮膚準(zhǔn)備，注射利多卡因和腎上腺素；（4）切開皮膚（鈍性分離）；（5）吸氣時(shí)置入大孔徑導(dǎo)管；（6）導(dǎo)絲快沖擴(kuò)張；（7）連續(xù)潤滑擴(kuò)張器；（8）插入氣管切開套管并吸引；（9）拉呼吸機(jī)，固定導(dǎo)管，攝胸片，放松。

②經(jīng)皮性擴(kuò)張式氣管造口：優(yōu)點(diǎn)（1）PET費(fèi)用是手術(shù)造口的一半；（2）程序簡化，并發(fā)癥降低；（3）較手術(shù)造口更快；

③經(jīng)皮必性擴(kuò)張式氣管造口并發(fā)癥：總的并發(fā)癥發(fā)生率為4%～86%largerseries7%～19%，嚴(yán)重并發(fā)癥1.5%，PDT明顯快于手術(shù)造口，病死率