糖尿病急性并發(fā)癥護(hù)理講課

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

搶救與護(hù)理

定義ＤＫＡ是指糖尿病患者由于胰島素不足，及升糖激素不適當(dāng)升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。臨床表現(xiàn)高血糖、血酮增高、脫水、電解質(zhì)紊亂和代酸等癥狀群。DKA是糖尿病的急性并發(fā)癥，各型糖尿病均可發(fā)病發(fā)病誘因感染重要誘因,又可是并發(fā)癥治療失當(dāng)中斷(胰島素)治療,藥量不足應(yīng)激手術(shù),麻醉,外傷,特點：高血糖高血酮

酸中毒臨床表現(xiàn)多尿、煩渴、乏力惡心、嘔吐、食欲差,腹痛伴腹肌緊張,腸鳴音減弱酸中毒深大呼吸，呼吸有酮味（爛蘋果味）脫水、休克意識障礙:頭暈頭痛,嗜睡，嚴(yán)重者昏迷,神經(jīng)反射遲鈍甚至消失實驗室檢查酮體：血酮較正常情況明顯升高，超過 ５mmol/L；出現(xiàn)尿酮糖：血糖明顯升高，>16.7mmol/L，一般為16.7-33.3mmol/L,超過33.3mmol/L,注意有無高滲（死亡率達(dá)40%）酸中毒：ＰＨ<7.3，二氧化碳結(jié)合力下降.部分病人有原因不明的白細(xì)胞升高和胰酶升高有關(guān)酮體的概念酮體是乙酰乙酸、?－羥丁酸和丙酮的總稱有關(guān)酮體的概念胰島素不足糖代謝

脂肪分解肝臟內(nèi)脂肪酸分解酮體診斷和鑒別診斷診斷：①血糖明顯升高，>16.7mmol/L，②血酮升高，出現(xiàn)尿酮

③酸中毒④多飲、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味僅有①和②是糖尿病酮癥注意和饑餓性酮癥鑒別(血糖<11.1mmol/L)注意DKA可與糖尿病高滲綜合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并發(fā)生一般治療科學(xué)、有效地控制糖尿病，減少各種應(yīng)激行為，及時防治感染等并發(fā)癥和各種誘因早發(fā)現(xiàn)、早治療、在正確指導(dǎo)下治療糖尿病DKA應(yīng)積極搶救昏迷病人留置胃管、尿管、接氧管、建立兩條或以上靜脈通路（五條管！）重點監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、酸堿度生命體征監(jiān)護(hù)，心電圖、中心靜脈壓、呼吸功能、腦科監(jiān)護(hù)輸液DKA治療中最重要措施補(bǔ)液總量為原體重8%-10%，總補(bǔ)液量24小時5L－8L，初2小時2－3L.胃腸補(bǔ)液：清醒者鼓勵飲水為主，昏迷者也可從胃管入水，如無惡心、嘔吐、返流等癥狀，胃腸道入液量可達(dá)總補(bǔ)液量50%或更多靜脈內(nèi)補(bǔ)液：常用生理鹽水，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、心率、尿量等變化決定補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度失水嚴(yán)重伴休克應(yīng)考慮補(bǔ)膠體液胰島素治療用短效胰島素單獨一條通路！不要與血制品和堿性液混合

小劑量連續(xù)靜脈輸注法（0.1U/Kg/h）血糖>33.3mmol/L：先用啟動量10-20U靜注(點火量)，然后以0.1U/Kg/h劑量加入生理鹽水恒速泵或輸液泵維持輸注血糖<33.3mmol/L：可直接小劑量輸注。小劑量醫(yī)囑劑量多以0.1u/min或6U/h計算輸液泵：可靈活調(diào)節(jié)為首選

NS50ml+諾和靈R50U/5－6ml/hiv普通補(bǔ)液

NS250ml+諾和靈R24U/16滴/分，ivdrop血糖下降速度的調(diào)控一般血糖下降為5－8mmol/L/h積極治療2h血糖下降過慢可把胰島素入速調(diào)快1倍，血糖下降過快應(yīng)把入速減半或暫停胰島素0.5-1h，期間注意血糖監(jiān)測胰島素治療用胰島素后每半小時測血糖一次共2次，如血糖下降平穩(wěn)則每小時測一次至撤下小劑量血糖降至13.9mmol/L就停用小劑量胰島素，改輸5％葡萄糖液并加入短效胰島素（葡萄糖：胰島素＝3~4g:1U），其后胰島素按常規(guī)糖尿病使用正常進(jìn)餐后在餐前加用皮下胰島素，鼻飼飲食在每次鼻飼前15min加用短效或超短效胰島素皮下注射，有條件用胰島素泵更好補(bǔ)鉀原則：早期、足量、維持、雙渠道（口服、靜脈）治療前血鉀低應(yīng)即補(bǔ)鉀血鉀正常，尿量>40ml/h，補(bǔ)液同時開始補(bǔ)鉀。如尿量<30ml/h，暫不補(bǔ)鉀，治療后2h看尿量和血鉀再決定血鉀高，暫不補(bǔ)早期靜脈補(bǔ)鉀為主，病情穩(wěn)定后口服補(bǔ)鉀維持1－2周改善酸堿失衡輕癥經(jīng)輸液及胰島素治療后酸中毒可糾正，不必補(bǔ)堿有下面其中一項，可考慮補(bǔ)堿

1PH<7.12HCO3－<5mmol/L

3二氧化碳結(jié)合力4.5~6.7mmol/L一般用5%碳酸氫鈉，100－125ml靜滴，速度宜慢，過程中注意患者體征變化，監(jiān)測上述指標(biāo)補(bǔ)堿不宜過快、過多

其他DKA患者有一定程度缺鎂，可予門冬氨酸鉀鎂或10％硫酸鎂補(bǔ)充DKA患者若血鈉偏高應(yīng)避免輸注過多氯化鈉，可口服或胃管補(bǔ)充白開水誘發(fā)病和并發(fā)癥治療休克：DKA患者發(fā)生休克有多種原因，根據(jù)具體情況處理，復(fù)合性休克預(yù)后差感染：常見誘因，也常繼發(fā)于本病，因DKA血白細(xì)胞非特異性升高，并會因酸中毒出現(xiàn)低體溫，易掩蓋病情。故開始治療常規(guī)予強(qiáng)力、廣譜抗生素控制感染，明確感染情況后可作相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素誘發(fā)病和并發(fā)癥治療昏迷：因腦缺氧、腦水腫、嚴(yán)重脫水和治療失當(dāng)引起。DKA真正昏迷約10％－20％，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，積極對因搶救，明確DKA診斷后也應(yīng)進(jìn)行頭部CT或MR檢查，排除腦血管意外腎衰：無腎病史的腎衰多因低血容量引起，可逆性強(qiáng)，擴(kuò)容后可緩解。有糖尿病腎病或其它腎病預(yù)后差。早期行血液透析有利腎衰糾正誘發(fā)病和并發(fā)癥治療應(yīng)激潰瘍和胃炎：初治即使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈輸注，消化道出血須調(diào)整消化道補(bǔ)液方案，加開靜脈通道以利擴(kuò)容輸液胰腺炎：血淀粉酶持續(xù)升高時應(yīng)盡快明確是否胰腺炎，合并DKA時胰腺CT有較好的診斷價值，20%DKA可合并胰腺炎，應(yīng)及時處理并注意調(diào)整DKA的補(bǔ)液計劃小結(jié)DKA的治療密切監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸堿度、電解質(zhì)等指標(biāo)補(bǔ)液，鼓勵大量飲水小劑量胰島素治療程序注意電解質(zhì)酸堿平衡（積極補(bǔ)鉀，消極補(bǔ)堿）有感染等誘因應(yīng)對癥治療預(yù)后DKA在胰島素臨床應(yīng)用前病死率較高