心內(nèi)科護(hù)理查房1

個(gè)案查房心肌梗死

丁小曼病史摘要患者。馬廣運(yùn)，男，66歲，因“突發(fā)胸痛7小時(shí)余”，擬急性心肌梗死于2016-02-08收住入院。體格檢查：T36.3P73次/分R18BP117/64mmHg神志清楚，精神欠佳，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺叩診呈清音，心濁音界未見異常，雙下肢無水腫。治療上給予阿司匹林，替格瑞洛，雙聯(lián)抗血小板聚集，同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)心肌，擴(kuò)冠，活血化瘀等輔助治療。護(hù)理上予心電監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)做好相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)及健康宣教。壓瘡評(píng)分20分，墜床評(píng)分1分，疼痛評(píng)分0分。既往使患者8年余因“腰間盤突出”行手術(shù)治療。器械檢查心電圖示：下壁（II、III、ACF），正后壁（V1-V9)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜（急診）LDH498U/L,CK:142U/L,CKUB:15.4u/L,心肌蛋白（急診）：0.01ug/L

于2.09日00:16行CAG+PCI術(shù)，LM末端狹窄20%，LAD近中段長(zhǎng)病變狹窄最重處80%，LCX近中狹窄90%，RCA開開后完全閉塞，植入支架2枚。于11-1613：00行CAG+PCI術(shù)，LM正常，LAD近中段病變最重95%，D1近中段病變狹窄40%，LCX近段狹窄40%，RCA近段狹窄40%，第二折返處狹窄60%，遠(yuǎn)段多處病變狹窄30%，于LAD植入支架2枚。病程記錄術(shù)后休息，心電監(jiān)測(cè)，吸氧，替羅非班以7ml/h泵入。入院第2日：查血示：凝血常規(guī)無明顯異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞17.5大生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶130.0u/L,LDH366.0U/Lck1495.2U/L,肌鈣蛋白：38-4ng/L復(fù)查心電圖可見抬高的ST段下降，提示一部分心肌得到挽救2-13日：患者無胸悶氣喘，訴腹脹行腹部彩超檢查提示：膽囊結(jié)石，膽囊炎。2-16日：復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能無明顯異常，尿常規(guī)：酮體陰性,尿蛋白陰性，心肌酶譜示LDH262.0u/L,肌鈣蛋白：473.9ng/L。護(hù)理診斷

根據(jù)上述病程，提出如下護(hù)理診斷：

絕對(duì)臥床至少一周，低鹽低脂飲食。吸氧3L\min心理護(hù)理：護(hù)士給予病人心理支持，向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)增強(qiáng)病人信心，遵醫(yī)囑給予嗎啡止疼，注意觀察有無呼吸抑制監(jiān)測(cè)患者疼痛性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間及有無放射性評(píng)價(jià)：病人主訴疼痛癥狀消失P1疼痛-與心肌缺血缺血缺氧有關(guān)P2心輸出量減少：與心功能不全有關(guān)休息：限制活動(dòng)，保證充足的睡眠，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量可逐漸增加飲食：以低鹽低脂低鈉，低熱量，易消化飲食為主，控制鈉鹽攝入，一般限制在每日5g以下，做好飲食健康宣教保持大便通暢：注意患者大便情況，平日可腹部順時(shí)針環(huán)形按摩促進(jìn)腸道蠕動(dòng)評(píng)價(jià)：未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?，病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)P3潛在并發(fā)癥-心力衰竭嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心率，心律情況觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難，咳嗽咳痰，少尿，濕羅音。觀察生命體征備好搶救藥品和器械，如：利多卡因，除顫儀避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐，用力排便，情緒激動(dòng)等評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生心力衰竭癥狀P4活動(dòng)無耐力-與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)協(xié)助病人生活護(hù)理病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動(dòng)量評(píng)價(jià)：患者定期進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，活動(dòng)后無勞累現(xiàn)象P5有便秘的危險(xiǎn)-與緊張恐懼，臥床，活動(dòng)少，進(jìn)食少有關(guān)講解保持大便通暢的重要性及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果必要時(shí)可用緩瀉劑，開塞露或低壓鹽水灌腸平日可腹部環(huán)形按摩促進(jìn)腸道蠕動(dòng)評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生便秘現(xiàn)象P6尿潴留-與病人不習(xí)慣床上排便有關(guān)做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時(shí)的緊張心理誘導(dǎo)排尿，如聽水流聲，溫水沖洗會(huì)陰，熱敷等鼓勵(lì)病人多飲水，一般飲500-1000ml記出入量評(píng)價(jià)：患者沒有出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象P7術(shù)后潛在并發(fā)癥-有出血的危險(xiǎn)，與抗凝藥物的使用有關(guān)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間術(shù)后觀察穿刺局部情況，傷口敷料是否干凈，傷口周圍皮膚有無淤痕、血腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，皮膚黏膜，大便情況，有無牙齦出血及消化道出血情況注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)出血現(xiàn)象P8知識(shí)缺乏-與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性低鹽低脂飲食，少食多餐，忌食辛辣刺激性食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時(shí)按量服藥評(píng)價(jià)：患者對(duì)自己病情有一定的了解，能按時(shí)吃藥，并了解藥物