循證護(hù)理課件

循證護(hù)理

重慶市第五人民醫(yī)院周容內(nèi)容1、循證護(hù)理的產(chǎn)生2、循證護(hù)理的概念及意義3、循證護(hù)理的實(shí)踐程序4、實(shí)施循證護(hù)理的難點(diǎn)及對(duì)策重新思考術(shù)前只能采用剃毛的方式備皮嗎?保留導(dǎo)尿管更換的時(shí)間是2周嗎?采用機(jī)械通氣的患者連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎?壓瘡患者的瘡面能否用鵝頸燈烘烤?對(duì)長(zhǎng)期臥床患者骶尾部皮膚是否要定期進(jìn)行按摩術(shù)前禁食禁飲時(shí)間循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生舊的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)需要不斷的更新臨床醫(yī)學(xué)研究的層出不窮與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間存在較大矛盾循證醫(yī)學(xué)是解決以上問題的一條途徑20世紀(jì)70年代，英國(guó)著名流行病學(xué)家，內(nèi)科醫(yī)生cochrane提出應(yīng)將醫(yī)護(hù)工作實(shí)踐基礎(chǔ)建立在合理的證據(jù)之上，而非主觀經(jīng)驗(yàn)之上。80年代加拿大mcmaster大學(xué)的david

sackett及同事正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)

（Evidence－basedmedicine,EBM）慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。在英國(guó)流行病學(xué)家Cochrane的努力下，1993年在英國(guó)率先成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)(提供最佳證據(jù)的國(guó)際組織）目前全世界已發(fā)展建立了15個(gè)Cochrane研究中心，遍及

13個(gè)國(guó)家中國(guó)Cochrane中心于1999年3月成立于四川大學(xué)華西醫(yī)院并正式注冊(cè)為全球Cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員國(guó)之一Cochrane協(xié)作網(wǎng)：對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)全面收集和系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)研究論文向全世界的臨床醫(yī)生推薦最佳研究證據(jù)以幫助制定最好的治療方案（電子信息網(wǎng)絡(luò)）循證護(hù)理

（Evidence-basednursing,EBN）

審慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，結(jié)合熟練的臨床知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),參照病人的價(jià)值和愿望，制定出符合患者需求的護(hù)理決策的過程。EBN的內(nèi)涵及核心思想運(yùn)用現(xiàn)有最好最新的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)EBN和傳統(tǒng)護(hù)理的差異1、“證據(jù)”不同2、循證護(hù)理使醫(yī)患關(guān)系發(fā)生質(zhì)的變化系統(tǒng)綜述針對(duì)某一具體臨床問題系統(tǒng)全面第收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)判篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定量綜合，得出可靠結(jié)論，并隨新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新。系統(tǒng)綜述使結(jié)果最接近真實(shí)情況，質(zhì)量高、科學(xué)性強(qiáng)、可信度大、重復(fù)性好。EBN和整體護(hù)理異同點(diǎn)相同點(diǎn)：1、找尋問題，解決問題的過程2、強(qiáng)調(diào)病人共同參與3、強(qiáng)調(diào)病人教育不同點(diǎn)：循證護(hù)理:1、強(qiáng)調(diào)以每個(gè)患者個(gè)體為中心，更強(qiáng)調(diào)病人的參與意識(shí)2、在科學(xué)依據(jù)支持下的護(hù)理行為，更具有科學(xué)性3、強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、證據(jù)與患者意愿三者的結(jié)合4、循證問題不完全等同于整體護(hù)理中的護(hù)理問題，是整體護(hù)理的補(bǔ)充和完善臨床開展循證護(hù)理的意義1、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展2、促進(jìn)護(hù)理科研成果在臨床中的應(yīng)用3、改變護(hù)患關(guān)系4、改進(jìn)護(hù)理教學(xué)5、提出護(hù)理科研課題，完善科研設(shè)計(jì)循證護(hù)理實(shí)踐程序1、提出問題循證問題實(shí)踐問題：由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問（如護(hù)理措施的改進(jìn)）理論問題：與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展一個(gè)好的循證問題，就是一個(gè)好的科研方向和思路循證護(hù)理實(shí)踐程序2、尋找證據(jù)（1）原始研究證據(jù)Medline生物醫(yī)學(xué)證據(jù)的基本來源，3900種雜志Embase數(shù)據(jù)庫(kù)以對(duì)藥物文獻(xiàn)收錄而聞名，3500余種雜志中國(guó)循證醫(yī)學(xué)|Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)國(guó)立研究注冊(cè)由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄1000余種雜志（2）二次研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)期刊指南可信賴的證據(jù)必須具備兩個(gè)條件1、有廣泛意義并通過公共途徑可獲得的，這樣的證據(jù)可以得到更多人的評(píng)價(jià)及利用2、必須是準(zhǔn)確無誤的，其理論依據(jù)被同行廣泛認(rèn)可證據(jù)的級(jí)別Ⅰ級(jí)所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Ⅱ級(jí)單個(gè)、樣本量足夠的RCTⅢ級(jí)非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)（設(shè)對(duì)照）Ⅳ級(jí)無對(duì)照的系列病例觀察Ⅴ級(jí)專家意見3、評(píng)價(jià)證據(jù)怎樣看待和使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)1）并非所有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)都是可靠的2）目前發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作者大致分為三大類，臨床工作者、方法學(xué)人員（從事研究和教學(xué)工作）、其他（信息學(xué)，管理）人員等3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)|Mete分析最普遍的誤區(qū)是：重Mete分析的圖表和數(shù)據(jù)合成，輕對(duì)所納入研究質(zhì)量的嚴(yán)格評(píng)價(jià)；下結(jié)論太輕率；文獻(xiàn)收集不全面。4）RCT是高級(jí)別的證據(jù)，但不是所有RCT證據(jù)都是可靠5）目前國(guó)內(nèi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有相當(dāng)數(shù)量存在質(zhì)量問題：隨機(jī)分組、盲法、療效、判斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間等6）除隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)外，其他臨床研究結(jié)果雖是證據(jù)但可靠性大大降低，也可使用，但要充分認(rèn)識(shí)其局限性臨床實(shí)例患者女，26歲，孕2產(chǎn)1.因產(chǎn)后10h，下腹加重脹痛5h，呈持續(xù)性加重，不能自解小便。痛苦面容，彎腰駝背，下腹膨隆并有1個(gè)上界達(dá)臍上2橫指的囊性包塊，波動(dòng)感明顯，壓痛，子宮未捫及。診斷為“產(chǎn)后急性尿潴留”1、提出問題（1）在產(chǎn)后尿儲(chǔ)留的眾多處理方法中，哪種措施最有效？（2)對(duì)此患者應(yīng)如何處理？2、尋求實(shí)證通過Cochrane、Medline、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心等進(jìn)行資料檢索關(guān)鍵詞postpartum;urinary

retention;treatment3、實(shí)證評(píng)價(jià)經(jīng)資料檢索，得到如下證據(jù)結(jié)果（1）熱水熏洗外陰、下腹正中置熱水袋、溫開水沖洗尿道口對(duì)產(chǎn)后尿儲(chǔ)留有效。但常需要反復(fù)操作幾次，真正起效一般需要20—40分鐘，影響工作效率（2）紅外線燈通過照射消除膀胱三角區(qū)的水腫，使膀胱粘膜充血改善而順利排尿，方法簡(jiǎn)單，效果好（3）三陰交穴位注射新斯的明總有效率大94.4%膀胱普魯卡因封閉法有效率為96%，但護(hù)士較難準(zhǔn)確掌握這些穴位，易加重患者痛苦（4）灌腸通便排尿法解除產(chǎn)后尿儲(chǔ)留效果顯著。包括開塞露灌腸通便排尿法和生理鹽水灌腸通便排尿法，有效率94.4-100%，是一種快速、經(jīng)濟(jì)、有效、無痛苦、易接受的方法（5）無論何種方法，心理疏導(dǎo)都貫穿整個(gè)操作過程4、循證后護(hù)理方案（1）向產(chǎn)婦解釋產(chǎn)后尿儲(chǔ)留的危害，說明只要注意清洗，排便排尿不會(huì)影響會(huì)陰傷口，消除緊張情緒（2)產(chǎn)婦取半臥位，褪褲至膝部并蓋好被子，屏風(fēng)遮擋（3）臀下墊便盆，用32-34度溫開水緩沖尿道口并囑產(chǎn)婦用力排尿（4）若不習(xí)慣床上排尿，可協(xié)助其坐便盆椅上排尿（5）如排尿失敗，則撤去便盆，左側(cè)臥，上腿彎曲，下腿伸直，將40ML開塞露注入肛門內(nèi)保留，由側(cè)臥位改平臥位，有便急感后再行排尿（6）排尿后溫開水沖洗會(huì)陰部5、處理結(jié)果產(chǎn)婦經(jīng)心理疏導(dǎo)，溫開水沖洗尿道口，開塞露灌腸后順利排尿，減少了因尿潴留造成產(chǎn)后出血的并發(fā)癥循證護(hù)理實(shí)施五個(gè)步驟

(一)確定問題(二)文獻(xiàn)檢索(三)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)(四)應(yīng)用證據(jù)(五)評(píng)價(jià)效果Ⅰ疑難重要發(fā)展提高Ⅱ關(guān)鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng)

Ⅲ真實(shí)性可