ESD術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理

概述術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理案列講解現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)是指利用各種電刀對(duì)大于2cm的病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展,ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法特點(diǎn)較大病變的整塊切除準(zhǔn)確的病理診斷分期在我國(guó),ESD應(yīng)用于臨床始于2006年,經(jīng)過6年的不懈努力,目前該技術(shù)已日益普及切除深度：粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日消化管壁的超聲下五層結(jié)構(gòu)1高回聲相當(dāng)于粘液與上皮的界面

2低回聲相當(dāng)于粘膜肌層

3高回聲相當(dāng)于粘膜下層

4低回聲相當(dāng)于固有肌層

5高回聲相當(dāng)于漿膜（或外膜）現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述適應(yīng)癥：主要適用于EMR（內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。食管病變、胃病變、大腸病變現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述食管病變1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述胃病變：1）早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層1癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述大腸病變1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫瘤來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。3）類癌尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述禁忌癥：嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性有胃腸鏡檢查禁忌癥者腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者；超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤(rùn)粘膜下2／3以上者不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述治療風(fēng)險(xiǎn):

ESD治療風(fēng)險(xiǎn)主要包括:出血穿孔疼痛現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述出血是最常見的并發(fā)癥,其中以術(shù)中出血較為常見以胃部為例,Gotoda等發(fā)現(xiàn),ESD術(shù)中出血以胃部上1/3的病變較常見;遲發(fā)性出血表現(xiàn)為術(shù)后0~30d出現(xiàn)嘔血或黑糞,主要與病變大小和部位有關(guān)?胃ESD穿孔率為1.2%~9.7%?即使是一個(gè)技術(shù)較成熟的治療中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右?但這些穿孔可通過金屬夾夾閉?胃ESD術(shù)后出血率為0.6%~15.6%現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述

食管ESD的穿孔率為0~6%,術(shù)后出血率幾乎為0，食管ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0.9%~1.2%?結(jié)直腸ESD的穿孔率為4.7%,術(shù)后出血率為1.5%,局部復(fù)發(fā)率為1.2%ESD術(shù)后的疼痛一般較輕微,通?；颊呖梢匀淌?現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日一、概述優(yōu)勢(shì)衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受同一患者可接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日二、術(shù)前準(zhǔn)備1.知情同意:

實(shí)施ESD前,術(shù)者應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解ESD操作過程和可能的結(jié)果以及存在的風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書?知情同意書應(yīng)明確表述ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及其后果?對(duì)于擬行ESD的消化道早癌患者,應(yīng)在術(shù)前告知患者術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),追加外科手術(shù)等其他治療的可能

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日二、術(shù)前準(zhǔn)備2.患者準(zhǔn)備：

術(shù)前必須行凝血功能檢查,包括血小板計(jì)數(shù)?凝血酶原時(shí)間(PT)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等,指標(biāo)異?？赡茉黾覧SD術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)予以糾正后實(shí)施ESD?對(duì)服用抗凝藥的患者,需心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估原發(fā)病高?；虻臀ｏL(fēng)險(xiǎn),并酌情停藥?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日二、術(shù)前準(zhǔn)備3.受檢查者術(shù)前禁飲禁食6-8h，促使胃排空，便于檢查及手術(shù)。4.心理護(hù)理5.魯米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要時(shí)備血6.建立靜脈通道，備心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置等現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日二、術(shù)前準(zhǔn)備7.器械準(zhǔn)備:1）針狀刀2）IT刀3）Hook刀4）Flex刀5）TT刀6）海博刀止血專用器械：止血鉗熱活檢鉗氬離子血漿凝固術(shù)（APC）金屬止血夾特殊內(nèi)鏡現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日ESD雙極刀IT刀IT-2勾刀ESD現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日切開凝固熱止血鉗APC現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日其他注射針尼龍繩鈦夾圈套器噴灑管現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日

三、術(shù)中配合

ESD手術(shù)過程邊界清楚--電凝刀標(biāo)記邊界不清--先染色，再標(biāo)記邊緣切開（出血穿孔常在此過程發(fā)生）剝離創(chuàng)面處理粘膜下注射病變與肌層分離標(biāo)記促使病灶抬起現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日三、術(shù)中配合1.確定病變范圍和深度:首先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查,了解病灶的部位?大小和形態(tài),結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查,確定病灶的范圍?性質(zhì)和浸潤(rùn)深度

2.標(biāo)記(marking):確定病變范圍后,距病灶邊緣3~5mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記?對(duì)于上消化道病變,常規(guī)進(jìn)行標(biāo)記;對(duì)于界限清楚的下消化道病灶,可不標(biāo)記

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日四、術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理（重在病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥）1一般護(hù)理2?？谱o(hù)理現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日四、術(shù)后護(hù)理一）一般護(hù)理1、臥位：臥床休息2-3d，一周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)2、飲食：禁食24-48h,48h后酌情進(jìn)冷流、3天后半流或遵醫(yī)囑。3、心理護(hù)理：樹立信心4、健康指導(dǎo)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日四、術(shù)后護(hù)理二）專科護(hù)理病情觀察（預(yù)防并發(fā)癥）藥物護(hù)理現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日四、術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察

床邊備心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置及吸引裝置觀察：生命體征，有無心率增快，血壓波動(dòng)。呼吸：觀察有無呼吸困難，胸悶氣促等，保持呼吸道通暢，防止因嘔吐誤吸引起窒息。消化：觀察有無劇烈腹痛、嘔血、黑便等，胃管引流液性狀、量，并觀察有無鈦夾排出。如有以上情況發(fā)生，及時(shí)搶救并匯報(bào)醫(yī)生?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日四、術(shù)后護(hù)理2、藥物護(hù)理術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑予抑酸、止血、抗炎、黏膜保護(hù)劑,促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合。觀察用藥過程有無不適，巡視有無滲出用藥效果及不良反應(yīng)等咽喉部不適時(shí)使用潤(rùn)喉片含化?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)護(hù)理后1、患者疼痛緩解，消失。2、營(yíng)養(yǎng)滿足日常生活需要，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)未出現(xiàn)明顯下降。3、患者情緒放松，焦慮解除。4、患者能說出胃炎相關(guān)知識(shí)及術(shù)后的注意事項(xiàng)，家屬掌握健康教育內(nèi)容5、患者術(shù)后預(yù)后良好，無并發(fā)癥。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日五、案例講解查房目的：了解責(zé)任護(hù)士病情掌握、護(hù)理措施落實(shí)情況學(xué)習(xí)ESD相關(guān)知識(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為患者提供更專業(yè)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日病例匯報(bào)有高血壓病史，服用壓氏達(dá)降壓、血壓控制可，否認(rèn)糖尿病病史、無過敏史，有闌尾炎切除術(shù)史

因反復(fù)上腹部隱痛不適一年余，02-21擬胃底新生物收治入院，患者發(fā)病以來睡眠食納欠佳生命體征平穩(wěn)，步入病房.一般資料、現(xiàn)病史既往史47床莊某女居民

65歲江蘇南通現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日病例匯報(bào)全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染及出血點(diǎn)，未見肝掌及蜘蛛痣；腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動(dòng)波。腹軟，中上腹輕壓痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，全腹叩診鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。病史腹部體檢患者第二次住院，自訴疼痛不規(guī)律，偶有進(jìn)餐痛，喝水后能緩解。體位改變后無緩解。入院飲食改變后時(shí)有饑餓感?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日病例匯報(bào)治療入院時(shí)給予抑酸、營(yíng)養(yǎng)治療02-25靜脈麻醉下行ESD手術(shù),手術(shù)耗時(shí)140分鐘，術(shù)中鈦夾止血，術(shù)后胃腸減壓、抑酸、抗炎輔助檢查超聲胃鏡示1.胃底新生物（考慮起源于肌層）2.慢性淺表萎縮性胃竇炎；上腹部CT示1.肝臟多發(fā)囊腫2.膽囊小贅生物3.胃底部小結(jié)節(jié)，考慮息肉。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日手術(shù)情況染色：靛胭脂染色，標(biāo)記現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日病灶粘膜下注射生理鹽水、靛胭脂、腎上腺素混合液，抬起病灶現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日沿邊緣切開現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日切除組織現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日切開后的創(chuàng)面予氬氣止血，部分鈦夾夾閉現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日病例匯報(bào)02-25患者行ESD術(shù)，術(shù)后于禁食抗感染，抑酸止血，胃腸減壓等治療。02-28（術(shù)后72h）患者拔除胃管，29日解成形黑便一次，30日進(jìn)食流質(zhì)飲食，并逐漸過度到半流，食欲可現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛，無嘔血黑便現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日護(hù)理問題就上述病例，該患者存在哪些護(hù)理診斷現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日護(hù)理診斷入院時(shí)存在診斷：疼痛：上腹部隱痛。與胃粘膜炎性病變有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要。與納差，消化不良有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)及手術(shù)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)病情及手術(shù)相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日護(hù)理診斷術(shù)后診斷：潛在并發(fā)癥：出血和穿孔疼痛：上腹隱痛。與手術(shù)有關(guān)活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后出血禁食有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日護(hù)理措施一）疼痛：1、臥床休息，避免勞累2、保證充足睡眠3、指導(dǎo)患者分散注意力4、減少食用對(duì)胃黏膜刺激性強(qiáng)的食物5、對(duì)于手術(shù)痛，必要時(shí)鎮(zhèn)痛藥現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日護(hù)理措施二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1、規(guī)律飲食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物2、高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食3、依據(jù)患者喜好，制定飲食計(jì)劃，刺激患者食欲4、營(yíng)養(yǎng)