妊娠患者非產科手術麻醉專家講座

王寧妊娠患者非產科手術麻醉1妊娠患者非產科手術麻醉第1頁概述孕婦生理改變麻醉藥理麻醉處理發(fā)病率病因外科手術對妊娠結局影響妊娠患者非產科手術麻醉第2頁每10,000名妊娠婦女中有13～44名需要接收非產科手術治療，美國每年預計75,000～80,000名孕婦妊娠期要受到麻醉及手術影響，這一數字可能低估，因為有些患者在妊娠極早期，尿妊娠試驗還未出現陽性時實施了外科手術。

發(fā)病率妊娠患者非產科手術麻醉第3頁妊娠各期均可因并發(fā)婦科或外科疾病而行手術治療。妊娠期腹部手術最常見，其次為婦科及泌尿科手術。據預計，在發(fā)達國家大約有1%～2%妊娠婦女在妊娠期間因為非分娩手術而接收麻醉。闌尾炎、卵巢扭轉和外傷是最常見手術適應癥。偶然也有妊娠期間接收心臟和神經系統手術。病因妊娠患者非產科手術麻醉第4頁未發(fā)生手術及麻醉并發(fā)癥時，妊娠期手術治療并不增加不良妊娠結局風險。假如出現外科并發(fā)癥時，不良妊娠結局風險是增加。比如，闌尾穿孔并發(fā)化膿性腹膜炎時，即使外科手術及麻醉技術再完美，孕婦及胎兒病死率也是增加。存在手術或麻醉并發(fā)癥，也會造成不良妊娠結局。比如，在切除未穿孔闌尾時，假如出現嘔吐，引發(fā)吸入性肺炎窒息，會造成胎死宮內和(或)早產，孕婦患病率甚至死亡率增加。

外科手術對妊娠結局影響妊娠患者非產科手術麻醉第5頁孕婦生理改變呼吸系統循環(huán)系統消化系統中樞神經系統妊娠患者非產科手術麻醉第6頁呼吸系統分鐘通氣量氧耗功效殘氣量氧貯備通氣不足或呼吸暫停時輕易產生缺氧和高碳酸血癥胸廓增大（前后徑增加2cm、周徑增加5～7cm、腹徑增加而膈肌上抬、上升幅度約4cm、實際胸廓容量反而降低）、頸部粗短、上呼吸道淤血水腫和粘膜血管增生，放置喉鏡時視野較小，可能存在面罩通氣和氣管插管困難，麻醉風險較大。

KuczkowskiKM，ReisnerLS，BenumofJL.Airwayproblemsandnewsolutionsfortheobstetricpatient.JClinAnesth，，5（7）：552－563.妊娠患者非產科手術麻醉第7頁循環(huán)系統血容量增多造成稀釋性貧血心排出量增加而外周血管阻力下降妊娠中后期在仰臥位時主動脈、腔靜脈顯著受壓妊娠患者非產科手術麻醉第8頁主動脈下腔靜脈妊娠患者非產科手術麻醉第9頁

消化系統胃---食管括約肌張力顯著降低，全麻過程中飽胃及誤吸使手術風險增大，應采取降低胃酸促進胃內容物排空藥品進行處理

WongCA，LoffrediM，GanchiffJN，ZhaoJ，etal.Gastricemptyingofwaterintermpregnancy.Anesthesiology.，96（6）：1395－1400.妊娠患者非產科手術麻醉第10頁

中樞神經系統靜脈麻醉藥用量降低吸入麻醉藥MAC下降30％局麻藥有效劑量和中毒劑量均下降30％左右腔靜脈受壓，硬膜外靜脈叢擴張，造成椎管內間隙縮小，椎管內阻滯局麻藥用量顯著下降妊娠早期副交感張力增強，交感張力下降；而妊娠中期交感張力增強，副交感張力下降，以代償主動脈、腔靜脈受壓和胎盤循環(huán)需要

KuoCD，ChenGY，YangMJ，LoHM，TsaiYS.Biphasicchangesinautonomicnervousactivityduringpregnancy.BrJAnaesth，，84（3）：323－329.妊娠患者非產科手術麻醉第11頁妊娠患者非產科手術麻醉第12頁

子宮動脈壓－靜脈壓子宮血流=

子宮血管阻力母體低血壓

心輸出量降低仰臥位綜合征兒茶酚胺分泌(疼痛，應激)縮血管藥(苯腎上腺素)子宮收縮妊娠患者非產科手術麻醉第13頁麻醉藥理妊娠期藥理學改變致畸作用美國FDA將藥品對孕婦影響分級麻醉手術對孕婦流產與早產影響妊娠患者非產科手術麻醉第14頁妊娠期藥理學改變血容量增多造成藥品分布容積增大妊娠期生理性低白蛋白血癥，藥品與血漿蛋白結合發(fā)生改變，游離或未結合藥品增多，藥效和毒性隨之增強非去極化肌松藥作用延長，而去極化肌松藥作用無顯著改變妊娠患者非產科手術麻醉第15頁

致畸作用

畸胎原

Teratogen：對發(fā)育中胎兒有不良影響，或有副作用因子稱之。這些因子必須到達一定量并在關鍵時期作用。以人類為例，關鍵時期為受孕后第15～60天器官發(fā)育之時。但神經系統至出生后仍連續(xù)發(fā)育，故其關鍵時期更為長久。

有三個關鍵時期最易造成胎兒影響

2周，致畸物對胚胎可能會造成致命影響。3~8周是主要時期，進行器官生成，暴露在致畸物中，發(fā)展異常。

＞28周器官生成已完成，接著是器官生長，若暴露致畸物中會有輕微型態(tài)異常。妊娠患者非產科手術麻醉第16頁妊娠第15～56天（孕2-8周）時，人類胚胎最易遭受藥品致畸性影響普通認為，麻醉藥品致畸作用很小普通藥品在上市前和上市后極少在孕婦中進行過深入安全性試驗，多數藥品尚無足夠相關信息可供臨床參考

GoodmanS.Anaesthesiafornonobstetricsurgeryinthepregnantpatient.SeminPerinatol，，26（2）：136－145.

致畸作用妊娠患者非產科手術麻醉第17頁長久以來，阿片類藥、靜脈麻醉藥及局麻藥均廣泛且安全應用于孕婦臨床麻醉普通認為，在臨床常規(guī)應用劑量范圍內，靜脈麻醉藥、揮發(fā)性吸入麻醉藥、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥和肌松藥均無致畸作用

致畸作用妊娠患者非產科手術麻醉第18頁美國FDA將藥品對孕婦影響分級

食品和藥品管理局（FoodandDrugAdministration）

A：對胎兒無任何危險。已得到完整人體證實。

B：無顯著證據顯示有危險。已證實對動物有危險但對人類則無；或對動物無不良影響，但人體試驗數據不足。

C：不排除有潛在危險。人體試驗數據不足，動物試驗發(fā)覺有不良影響或未確定。D：有證據顯示其可能之危險性。已證實對人類有風險存在。X：禁止使用。對動物與人類都有致命之影響。妊娠患者非產科手術麻醉第19頁Inductionagents

Propofol

B

Etomidate

C

Ketamine

C

Thiopental

C

Inhaledagents

Desflurane

B

Enflurane

B

Sevoflurane

B

IsofluraneC

Halothane

C

妊娠患者非產科手術麻醉第20頁LocalanestheticsLidocaine

BBupivacaineCCocaine

XOpioidsMeperdine

BFentanylCSufentanil

CAlfentanilCMorphineC妊娠患者非產科手術麻醉第21頁NeuromuscularBlockingdrugsRocuronium

BCisatracurium

BAtracuriumCSuccinylcholineCPancuroniumCBenzodiazepinesDiazepam

DMidazolam

D妊娠患者非產科手術麻醉第22頁

氧化亞氮（N2O）毒性作用機制：抑制氮氨酸合成酶，從而抑制胸腺嘧啶及DNA合成，抑制細胞分裂，破壞甲基反應生化路徑

人類：沒有致畸方面不良影響，但于妊娠早期接收手術后，新生兒先天性神經系統缺點危險性有所增加動物：N2O若不伍用鹵化類藥品，因可增加腎上腺素能強度，常造成子宮血管收縮，降低子宮血流量，可能造成SD大鼠先天畸形

妊娠患者非產科手術麻醉第23頁麻醉手術對孕婦流產與早產影響大樣本研究提醒，孕婦接收麻醉與手術不會增加先天性畸形危險性，但卻會增加流產和低體重兒危險性，并認為與原發(fā)疾病和手術操作相關，而與麻醉藥品和技術無關妊娠患者非產科手術麻醉第24頁麻醉處理麻醉前評定和處理不一樣妊娠期麻醉處理腹腔鏡外科手術

妊娠患者非產科手術麻醉第25頁麻醉前評定和處理妊娠試驗------12～50歲，月經已推遲3個星期*麻醉訪視單上必須有末次月經時間統計可能話，將手術推遲妊娠中期或產后進行美國婦產科醫(yī)師協會支持全部孕婦進行非產科手術前應得到產科醫(yī)師會診觀點，但術中是否需要進行胎兒監(jiān)測，則因人而異妊娠患者非產科手術麻醉第26頁合理術前用藥

H2受體阻滯藥（雷尼替丁）甲氧氯普胺防止使用非甾體類抗炎藥，因為有造成動脈導管提前關閉危險麻醉前評定和處理妊娠患者非產科手術麻醉第27頁

不一樣妊娠期麻醉處理妊娠早期（1～3月）妊娠中期（４～６月）

妊娠晚期（７～９月）妊娠患者非產科手術麻醉第28頁

妊娠早期（1～3月）常見手術：試管內授精手術，腹腔鏡輔助生殖技術理想麻醉技術不應干擾受精過程和胚胎發(fā)育，術后不增加惡心嘔吐發(fā)生率。多數采取小劑量咪唑安定和阿片類鎮(zhèn)痛藥，或丙泊酚連續(xù)輸注，也可采取蛛網膜下腔阻滯或全身麻醉，腹腔鏡輔助生殖技術則多在全身麻醉下進行

妊娠患者非產科手術麻醉第29頁妊娠6～8周以后，心臟、血流動力學、呼吸、代謝和藥理等方面發(fā)生了很大改變每分通氣量和氧耗增加，氧貯備功效下降（殘氣量和功效殘氣量降低），孕婦對缺氧反應敏感血漿假性膽堿酯酶活性下降，琥珀膽堿、酯類局麻藥等藥品作用可能延長。妊娠8～12周以后吸入全麻藥MAC約下降30％左右，靜脈全麻藥劑量也對應降低妊娠患者非產科手術麻醉第30頁妊娠中期（４～６月）妊娠20周以后，腹主動脈和下腔靜脈受壓迫逐步加重，可能影響子宮血流，并造成仰臥位低血壓下腔靜脈長久受壓引發(fā)硬膜外靜脈叢擴張，硬膜外導管誤入血管機率顯著增高