意識(shí)障礙講課

意識(shí)障礙講課第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六一、定義意識(shí)障礙是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六意識(shí)內(nèi)容二、發(fā)生機(jī)制“開關(guān)系統(tǒng)”意識(shí)外界剌激復(fù)雜運(yùn)動(dòng)語言、感官情感理解、定向記憶、思維覺醒狀態(tài)激活維持第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六三、病因感染性因素顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴(yán)重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六三、病因非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病重度休克、嚴(yán)重心律失常引起的Adams-stokes中毒各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷電擊、中暑、淹溺等第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六四、臨床表現(xiàn)嗜睡(somnolence)意識(shí)模糊（confusion）昏睡(stupor)昏迷(coma)譫妄(delirium)

第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六（一）嗜睡(somnolence)持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍（二）意識(shí)模糊（confusion）保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng),時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙（三）昏睡(stupor)沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后答話含糊或答非所問第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六（四）昏迷(coma)淺度昏迷意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對(duì)光、吞咽反射及眼球運(yùn)動(dòng)可存在，生命體征平穩(wěn)中度昏迷對(duì)周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化深度昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)任何剌激無反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六（五）譫妄(delirium)意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂見于感染性疾病高熱期第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六五、伴隨癥狀1．伴發(fā)熱：

先發(fā)熱后有意識(shí)障礙者見于重癥感染性疾??；

先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2．伴呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。3．伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇。

4．伴瞳孔縮小：見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六5．伴心動(dòng)過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓、嗎啡類中毒等。6．伴高血壓：見于高血壓腦病、腦血管意外等。7．伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。8．伴偏癱：見于腦出血、腦梗死或顱內(nèi)占位性病變等。五、伴隨癥狀第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六五、伴隨癥狀9．伴腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。10．伴皮膚粘膜改變： 出血點(diǎn)、淤斑和紫癜等見于嚴(yán)重感染或出血性疾病；口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六六、意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無自主運(yùn)動(dòng)感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變意識(shí)障礙易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六七、問診要點(diǎn)有無與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病史或誘因意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察）給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgowcomascale,GCS)（文）生命體征及瞳孔變化有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等提示危重急癥的伴隨癥狀第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六七、問診要點(diǎn)意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)的改變有無排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的改變第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六Glasgow昏迷評(píng)分表評(píng)分項(xiàng)目睜眼、最佳語言反應(yīng)、最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（表）分測(cè)3個(gè)項(xiàng)目，求總和，即為意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分（表）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分范圍為3～15分，14～15分正常8～13分示意識(shí)障礙；低于等于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六睜眼反應(yīng)反應(yīng)得分有目的和自發(fā)性睜眼4聞聲睜眼3疼痛剌激睜眼2任何剌激無睜眼反應(yīng)1第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)反應(yīng)得分可按指令動(dòng)作6對(duì)疼痛剌激能定位5對(duì)疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛剌激時(shí)肢體過屈(去皮質(zhì)強(qiáng)直)3疼痛剌激時(shí)肢體過伸(去大腦強(qiáng)直)2對(duì)疼痛剌激無反應(yīng)1第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六GCS評(píng)分項(xiàng)目—語言反應(yīng)反應(yīng)得分能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問題5能說話，但不能回答上述問題4用字不當(dāng)，但字意可辨3言語模糊還清，字意難辨2任何剌激無語言反應(yīng)1第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六八、相關(guān)護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)。清理呼吸道無效與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關(guān)?？谇徽衬な軗p與無能力護(hù)理自己的口腔及唾液減少有關(guān)。完全性尿失禁與意識(shí)喪失所致排尿失控有關(guān)。排便失禁與意識(shí)喪失所致排便失控有關(guān)。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六八、相關(guān)護(hù)理診斷有外傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙所致自主運(yùn)動(dòng)消失有關(guān)；與意識(shí)障礙所致排尿、排便失控有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)；與侵入性導(dǎo)尿裝置有關(guān)。照顧者角色困難與長(zhǎng)期昏迷所致照顧者角色不當(dāng)有關(guān)。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六患者女性，75歲，急性起病。主訴（代）：被發(fā)現(xiàn)神志不清1小時(shí)。既往史：有糖尿病史10年，用胰島素治療。體檢：神不清，查體不合作，無對(duì)答。雙側(cè)瞳孔0.3mm，對(duì)光（＋），壓眶（＋），四肢肌張力低，四肢少量自主活動(dòng)，輕癱（＋），雙側(cè)病理征（＋）。BP130/80mmHg，HR80次/分，齊，RR24次/分，T37℃。補(bǔ)充病史：近期因胃腸不適感而進(jìn)食減少。病例分析（一）第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六患者男性，16歲，急性起病。主訴（代）：間斷咽痛伴發(fā)熱1周，呼吸心跳驟停6小時(shí)，心肺復(fù)蘇術(shù)后伴抽搐3小時(shí)。既往史：既往體健。查體：體溫不升，HR65次/分，RR人工，BP90/50mmHg神志不清，查體不合作，無對(duì)答。雙側(cè)瞳孔直徑4mm，對(duì)光反射消失，壓眶無反應(yīng)，氣管插管，呼吸機(jī)人工通氣，心率65次/分，律齊，四肢肌張力高，四肢不自主抽搐，雙側(cè)病理征（-）。輔助檢查：腦電圖示重度異常病例分析（二）第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六患者男性，63歲，急性起病。主訴（代）：胸悶大汗12小時(shí)，加重5小時(shí)，意識(shí)不清3小時(shí)。既往史：高血壓病史5年，最高160/100mmHg，未規(guī)律用藥。查體：體溫36.5℃

HR110次/分RR10次/分BP90/60mmHg。神志不清，查體不合作，無對(duì)答。雙側(cè)瞳直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍，壓眶無反應(yīng)，氣管插管，呼吸機(jī)人工通氣，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率110次/分，律齊，四肢肌張力不高，四肢不自