腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第1頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)

1.口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功效病人，能夠應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2.要努力實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去重復(fù)嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將受益無窮。3.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)整。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第2頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)

4.長(zhǎng)久連續(xù)應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改進(jìn)和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功效完整性，有預(yù)防腸道細(xì)菌易位作用。5.腸外營(yíng)養(yǎng)造成內(nèi)臟血流與心排量增加，使代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗能量增加。6.在一樣熱卡與氮量條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人體重增加、氮潴留均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)，而且人體組成改進(jìn)也較顯著。7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較價(jià)廉，對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求較低，使用簡(jiǎn)單，易于臨床管理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第3頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇

1.配方成份與營(yíng)養(yǎng)價(jià)值差異很大，選擇配方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪起源及百分比，各配方膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不一樣。2.依據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝情況確定營(yíng)養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入病人應(yīng)選擇濃度較高配方（如能量密度為1.5kcal/ml），免疫功效異常病人應(yīng)選擇含有免疫調(diào)整作用配方。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第4頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供非蛋白熱量普通取決于病人靜息能量消耗及其活動(dòng)情況，普通對(duì)于無嚴(yán)重感染或燒傷病人，提供30~35Kcal/（kg.d）非蛋白熱量較為理想，其中15％~40%非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比普通為100~150：1。4.當(dāng)前慣用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中糖含量普通均較高，輕易造成病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足，體細(xì)胞群改進(jìn)不顯著。能夠考慮督促病人加強(qiáng)功效鍛煉，同時(shí)添加蛋白質(zhì)組件以填補(bǔ)蛋白質(zhì)不足，降低糖攝入。或考慮使用以緩釋淀粉為碳水化合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以降低單位時(shí)間內(nèi)糖攝入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第5頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇5.依據(jù)病人消化吸收能力，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)化學(xué)組成形式。消化功效受損（如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽道梗阻）或吸收功效障礙（廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎）者，需要簡(jiǎn)單、易吸收配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化道功效完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪天然食物制成腸道營(yíng)養(yǎng)液；如結(jié)腸功效障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維配方。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第6頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇6.依據(jù)輸注路徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，直接輸入小腸營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)盡可能選取等滲配方。因?yàn)槲负芯彌_作用，所以經(jīng)過鼻胃管輸注營(yíng)養(yǎng)液對(duì)配方濃度要求不高（與經(jīng)小腸輸注營(yíng)養(yǎng)液相比）。7.若病人對(duì)一些營(yíng)養(yǎng)成份有過敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第7頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入路徑1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入路徑主要取決于病人胃腸道解剖連續(xù)性、功效完整性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施預(yù)計(jì)時(shí)間、有沒有誤吸可能等原因。慣用路徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等各種，臨床上應(yīng)用最多是鼻胃管和空腸造口。2.口服與管飼區(qū)分在于管飼能夠確保營(yíng)養(yǎng)液均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道消化吸收功效。口服對(duì)胃腸道功效要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第8頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入路徑3.最慣用管飼路徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人（普通短于4周）。優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，輕易放置。此法也可作為長(zhǎng)久病人暫時(shí)辦法。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間需超出30天或胃十二指腸遠(yuǎn)端有梗阻而無法置管者，則采取空腸造口術(shù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第9頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入路徑4.鼻胃管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)在于胃容積大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感，適合用于胃腸道連續(xù)性完整病人。缺點(diǎn)是有反流與誤吸危險(xiǎn)。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可造成鼻咽部潰瘍、鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成細(xì)芯導(dǎo)管（型號(hào)從5F到12F）比較光滑、柔軟、富有彈性，能夠增加病人舒適度、降低組織壓迫壞死風(fēng)險(xiǎn)，能確保鼻飼管長(zhǎng)久應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人。從鼻尖到耳垂再到劍突距離即為喂養(yǎng)管抵達(dá)胃部長(zhǎng)度，普通為55cm，再進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸（但需予證實(shí)）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第10頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入路徑5.鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸，主要適合用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整（胃瘺、幽門梗阻、十二指腸瘺、十二指腸梗阻等）和胃或十二指腸動(dòng)力障礙病人。此法可基本防止?fàn)I養(yǎng)液反流或誤吸。6.置管操作能夠在病人床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進(jìn)行。床旁放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管能夠先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。置管前給予胃動(dòng)力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可經(jīng)過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管成功率可達(dá)85％95％。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第11頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入路徑7.經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防止了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測(cè)、給藥等。胃造口可采取手術(shù)（剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)－PEG無需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可馬上灌食，可置管數(shù)月至多年，滿足長(zhǎng)久喂養(yǎng)需求。8.空腸造口能夠在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包含空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也能夠直接在內(nèi)鏡下進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)在于可防止反流與誤吸，并可同時(shí)實(shí)施胃腸減壓，所以尤其適合用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長(zhǎng)久營(yíng)養(yǎng)支持病人。為充分利用小腸功效并降低腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶15~20cm為宜。如病人經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)盡可能使用配套穿刺設(shè)備。胃腸道切開置管因可引發(fā)各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等，現(xiàn)已不推薦使用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第12頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方式1.應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足熱量與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始濃度為8％~10％，容量為500ml/d，維持濃度為20％~25％，容量為~2500ml/d，最大濃度為25％，容量為3000ml/d，若能在3~5天內(nèi)到達(dá)維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.當(dāng)前多主張經(jīng)過重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù)12~24小時(shí)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，尤其是危重病患者及空腸造口病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第13頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方式3.為確保營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)充分消化吸收，可將病人丟失消化液加以搜集回輸，尤其是消化道外瘺病人。4.評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全性及有效性一個(gè)主要指標(biāo)是胃腸道有沒有潴留。放置鼻胃管危重病者胃底或胃體允許潴留量應(yīng)≤200ml，而胃腸造口管允許潴留量應(yīng)≤100ml。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第14頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方式5.全部腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。所以在連續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時(shí)即用2030ml溫水沖洗導(dǎo)管，在開始輸注營(yíng)養(yǎng)液前及輸注后一樣應(yīng)該如此。營(yíng)養(yǎng)液中酸性物質(zhì)能夠引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而造成堵管，若溫水沖洗無效，則可采取活化胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采取特制導(dǎo)絲通管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第15頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈路徑供給病人所需要營(yíng)養(yǎng)要素腸外營(yíng)養(yǎng)基本適應(yīng)證是胃腸道功效障礙或衰竭者，也包含需家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第16頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著強(qiáng)適應(yīng)證1.胃腸道梗阻2胃腸道吸收功效障礙:①短腸綜合征:廣泛小腸切除>70％80％;②小腸疾病:免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺;③放射性腸炎;④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后,若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則應(yīng)從腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第17頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著強(qiáng)適應(yīng)證4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功效障礙，無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第18頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效適應(yīng)證1.大手術(shù)、創(chuàng)傷圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可降低術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需在術(shù)前7-10進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功效不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至病人能有充分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第19頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效適應(yīng)證2．腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)引流情況下，營(yíng)養(yǎng)支持已能使過半數(shù)腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最終一個(gè)治療伎倆。腸外營(yíng)養(yǎng)支持可降低胃腸液分泌及瘺流量，有利于控制感染，改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況、提升治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。3．炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養(yǎng)是主要治療伎倆。可緩解癥狀、改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第20頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效適應(yīng)證4．嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤病人：對(duì)于體重丟失≥10%（平時(shí)體重）病人，應(yīng)于術(shù)前710進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、直至恢復(fù)進(jìn)食。5．主要臟器功效不全：①肝功效不全②腎功效不全③心、肺功效不全：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改進(jìn)慢性阻塞性肺病(COPD)臨床情況和胃腸功效，但應(yīng)提升脂肪百分比、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(最少1g/kg/d)；對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、降低肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第21頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證1.胃腸功效正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功效者。2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。4.心血管功效或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第22頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑1．經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)路徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)(<2周)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可防止中心靜脈置管相關(guān)(機(jī)械、感染)并發(fā)癥，且輕易早期發(fā)覺靜脈炎發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需重復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)久使用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第23頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑2．經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)路徑(1)適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超出2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。(2)置管路徑:經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢外周靜脈達(dá)上腔靜脈。優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可防止氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采取腸外營(yíng)養(yǎng)路徑為頸外靜脈及股靜脈，前者置管錯(cuò)位率高，后者感染性并發(fā)癥高。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第24頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑3．經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液盒(Catherter-Port)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第25頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)1．不一樣系統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)2．腸外營(yíng)養(yǎng)配液成份依據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)需求及代謝能力，制訂營(yíng)養(yǎng)制劑組成。3.腸外營(yíng)養(yǎng)特殊基質(zhì)為適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療需求,對(duì)特殊病人提供特殊營(yíng)養(yǎng)基質(zhì),以提升病人免疫功效、改進(jìn)腸屏障功效、提升機(jī)體抗氧化能力。新型特殊營(yíng)養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包含結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長(zhǎng)鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸脂肪乳劑等；②氨基酸制劑：包含精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第26頁(yè)外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量______________________________________________________________病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）20250.61.0150:1中度應(yīng)激25301.01.5120:1高代謝、應(yīng)激30351.52.090120:1燒傷35402.02.590120:1

NPN:N非蛋白熱卡與氮量比值腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第27頁(yè)急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭腸外營(yíng)養(yǎng)支持

_________________________________________非蛋白能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)/氨基酸g/(kg.d)25300.81.2

1.21.5（每日透析者）注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑；如不能耐受，則選取腸外營(yíng)養(yǎng)：能量由葡萄糖〔35g/（kg.d）〕及脂肪乳劑〔0.81.0g/（kg.d）〕提供；健康人非必需氨基酸(酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸、絲氨酸)此時(shí)成為條件必需氨基酸。應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、甘油三酯。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第28頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量-----------------------------------------------------------能量2030kcal/(kg.d)〔每1kcal/(kg.d)給水量11.5ml〕葡萄糖24g/(kg.d)脂肪11.5g/(kg.d)氮量0.10.25g/(kg.d)氨基酸0.61.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量）鈉80100mmol鉀60150mmol氯80100mmol鈣510mmol鎂812mmol磷1030mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素:B13mgB23.6mg B64mg B125ug泛酸15mg 菸酰胺40mg 葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒3060ug鉬19ug錳0.20.3mg鉻1020ug鐵1.2mg腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第29頁(yè)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第30頁(yè)并發(fā)癥相關(guān)研究

1、再喂養(yǎng)綜合征：長(zhǎng)久處于半饑餓狀態(tài)慢性消耗疾病患者，已很大程度上適應(yīng)于利用游離脂肪酸和酮體作為能量起源，此時(shí)若大量輸入碳水化合物將造成代謝紊亂，可出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥等。

（1）低磷血癥：是再喂養(yǎng)綜合征標(biāo)志。它可引發(fā)危重病人神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變和心肺功效紊亂。（2）水鈉潴留：體內(nèi)胰島素濃度升高可影響尿鈉排泄而造成水鈉潴留，危重病人可致心臟功效失代償。（3）高糖血癥：葡萄糖攝入可能會(huì)引發(fā)顯著高糖血癥，從而造成滲透性利尿及脫水。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第31頁(yè)并發(fā)癥相關(guān)研究2、高糖血癥和低糖血癥（1）高糖血癥：PN時(shí)易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒血癥、多器官功效衰竭病人在接收腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，高糖血癥發(fā)生率更高。嚴(yán)重時(shí)可致高滲性非酮癥昏迷。高糖血癥可致免疫功效降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。（2）低糖血癥：連續(xù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，病人血中胰島素濃度較高，突然停用PN時(shí)易發(fā)生反跳性低糖血癥，應(yīng)在停用PN前2小時(shí)，將輸入速度降低二分之一，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素病人更應(yīng)如此。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第32頁(yè)并發(fā)癥相關(guān)研究3、代謝性酸中毒：靜脈應(yīng)用含鹽酸鹽氨基酸溶液可引發(fā)該并發(fā)癥，當(dāng)前這類氨基酸溶液已基本不生產(chǎn)。PN期間應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

4、高甘油三酯血癥：可能發(fā)生于一些接收靜脈脂肪乳輸入病人。若不注意及時(shí)處理，可能會(huì)造成胰腺炎發(fā)生及肺功效紊亂。5、二氧化碳（CO2）產(chǎn)生過多：過分喂養(yǎng)和葡萄糖供能百分比過高可產(chǎn)生過量CO2，對(duì)呼吸功效欠佳者不利。降低總能量攝入（當(dāng)前主張營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)）和降低葡萄糖供能百分比能防止上述并發(fā)癥發(fā)生。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第33頁(yè)并發(fā)癥相關(guān)研究6、肝膽并發(fā)癥：PN時(shí)，肝脂肪浸潤(rùn)可能在早期即會(huì)發(fā)生，而經(jīng)典膽汁郁積則發(fā)生較遲（數(shù)月或多年后）。停用PN后，膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長(zhǎng)久PN有時(shí)可致不可逆膽汁郁積性肝病，甚至造成肝功效衰竭死亡。肝功效嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有利于早期發(fā)覺，發(fā)覺應(yīng)及時(shí)改變PN配方，或盡早改用EN支持。

7、代謝性骨病：臨床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應(yīng)注意維生素D、鈣、磷攝入。骨密度測(cè)量有利于其早期發(fā)覺。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第34頁(yè)并發(fā)癥相關(guān)研究8、導(dǎo)管性膿毒癥：是接收PN病人常見并發(fā)癥。嚴(yán)密地觀察癥狀和試驗(yàn)室檢驗(yàn)（如寒戰(zhàn)高熱、血白細(xì)胞升高和高糖血癥等），若無其它感染灶可解釋，則可認(rèn)定導(dǎo)管性膿毒癥已存在。9、食管返流和誤吸：誤吸被認(rèn)為是EN最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。幽門后喂養(yǎng)能降低誤吸危險(xiǎn)性。鼻胃管喂養(yǎng)或病人取平臥位，屬誤吸危險(xiǎn)原因。有嘔吐或EN停輸２小時(shí)后胃內(nèi)液體留存量>200ml者、以及感覺遲鈍病人，易發(fā)生誤吸。

腸內(nèi)