急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法專家講座

急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法北京大學(xué)第一醫(yī)院陳旭巖急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第1頁急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有親密關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治第一步驟臨床各科急危重癥快速診療、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸

不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩解程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)含有特殊臨床思維方式、知識體系和臨床技能急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第2頁WHATIS

AMEDICALSPECIALITY?Medicalprofessionwhichpracticeswithinthescopeofaparticularfieldofmedicine,ittraditionallyutilizesauniquecoreofknowledge,specificdiagnosticandevaluativemethods,managemodalitiesanddecision-makingprocess.

AmericanMedicalAssociation急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第3頁一門醫(yī)學(xué)專業(yè)確定醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和病源有明確專業(yè)范圍和獨(dú)特專業(yè)知識基礎(chǔ)有本身特點(diǎn)臨床思維有本身特點(diǎn)診療辦法有本身特點(diǎn)管理結(jié)構(gòu)模式急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第4頁獨(dú)特臨床思維方式傳統(tǒng)專科有病急診科什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第5頁學(xué)科定位流動通道，KEEPMOVING醫(yī)院大分診臺復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)主要臟器功效控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最正確條件急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第6頁學(xué)科定位改進(jìn)微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功效重視營養(yǎng)支持院內(nèi)感染防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治整體觀念急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第7頁EmergencyPhysicianEmergencyMedicineResidencyProgram含有相當(dāng)臨床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)觀念對待急診患者全方面發(fā)展與專業(yè)專長急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第8頁急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診臨床工作是時間依賴性，強(qiáng)調(diào)第一時間診療正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短時間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置能力是最主要醫(yī)生組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家眷之間等協(xié)調(diào)合作能力培養(yǎng)均是必須急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第9頁急診工作內(nèi)容識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備能力只有經(jīng)過訓(xùn)練才能到達(dá)急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第10頁危重病情判斷即死／非即死下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死／非致死大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性／功效性急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第11頁昏迷或意識障礙昏迷：病情危重意識改變（輕微意識障礙，躁動不安，譫望，精神癥狀）：病情危重發(fā)生精神癥狀原發(fā)病：胰性腦病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功效低下，嚴(yán)重感染，藥品出血傾向＋意識障礙：顱內(nèi)出血，TTP，流腦急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第12頁昏迷或意識障礙腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病普通有先驅(qū)癥狀，如發(fā)燒，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性年輕人，昏迷＋發(fā)燒，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運(yùn)動，打哈欠急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第13頁呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機(jī)械原因所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水搬動最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第14頁呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提醒病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)?/p>

急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第15頁呼吸困難尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第16頁休克血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常見病因外，低血容量可見于：老衰進(jìn)食差，家人照料不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾?。ㄎ复┛?，腸梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計右心者急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第17頁休克休克病因診療線索喉頭水腫，哮鳴音，提醒過敏性休克腹痛、腹脹提醒低血容量性休克右心衰竭提醒右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素從容提醒腎上腺功效不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提醒垂體功效不全四肢癱瘓?zhí)嵝焉窠?jīng)源性休克急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第18頁腹脹腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人腹腔積液：急診多見于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第19頁血液病危象Hb<3G，急性左心衰WBC<1000，敗血癥BPC<10萬+皮膚粘膜嚴(yán)重出血傾向：大片淤斑，針周淤斑，提醒DIC急性早幼粒，極易發(fā)生顱內(nèi)出血急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第20頁危重病情判斷上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊大咯血嚴(yán)防窒息，頭低位，確保氣道通暢；必要時氣管插管，以前盡可能將血塊吸潔凈，插管后可用纖支鏡吸血塊抽搐如不能控制可致死。常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等紫紺表示嚴(yán)重缺氧急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第21頁危重病情判斷腦干征兆眩暈者多為椎基底動脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈－昏迷－呼吸驟停病例蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血，應(yīng)考慮宮外孕及其它重病大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均為重癥急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第22頁危重病情判斷焦慮或煩躁不安為意識障礙一個，務(wù)必重視呻吟不息為病人對疾病反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長久臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC…急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第23頁急診工作內(nèi)容診療對于馬上搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗(yàn)檢驗(yàn)等非馬上搶救者，經(jīng)過病史、體檢、輔助檢驗(yàn)，進(jìn)行疾病診療，心、肺、腦、腎等功效評價，做出預(yù)后判斷，交代病情急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第24頁急診工作內(nèi)容治療處置此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院穩(wěn)定生命體征是搶救真正含義StabilizationRoom－搶救室

急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第25頁 急診工作特殊內(nèi)容晚期肝腎疾病尿毒癥，肝硬化等晚期癌癥高齡患者80歲以上者，一律按危重病人對待糖尿病人作為伴隨疾病高度重視DM病史大于，血糖控制差者，均按危重病人對待無錢收入院／無錢支付基本診治患者急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第26頁急診工作方法掌握生命體征一直放在首位先救命，后辨病急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第27頁急診工作方法確保病人ABCA＝airway,B=breath,C=circulation確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC如：用１－２分鐘聽心律／心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R>２５，為呼吸急促；R>３５，ARDS診療條件之一急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第28頁急診工作方法診療思緒應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第29頁急診工作方法診療思緒應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第30頁急診工作方法重復(fù)查看：病史重復(fù)問，病情、體征重復(fù)查實(shí)事求是：對診療不清，就寫XX待查，不要寫詳細(xì)疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個疾病深度（并發(fā)癥），如AMI心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病＋DM急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第31頁急診工作方法善于溝通：善于和各類人員聯(lián)絡(luò)，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求援他人。經(jīng)常向家眷交代病情，隨時洞察家眷反應(yīng)，隨時溝通家眷要求與意象，不要等問題鬧大再處理。切記“隨時”二字，爭取主動權(quán)及時統(tǒng)計：片段統(tǒng)計很有價值，搶救統(tǒng)計非常主要胸襟豁達(dá)急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第32頁急診醫(yī)療責(zé)任事故與糾紛有錯與沒錯強(qiáng)勢與弱勢有形錯與無形錯先決定再談話與先談話再決定談話主題：醫(yī)學(xué)有限性與風(fēng)險共擔(dān)摒棄生命與可能糾紛間猶豫明哲保身＝作繭自縛與珍視生命糾紛分類：技術(shù)/經(jīng)驗(yàn)制約；責(zé)任心；服務(wù)意識與服務(wù)態(tài)度責(zé)任感與自豪感IamaDOCTOR！急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第33頁謝謝各位！急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第34頁癥狀學(xué)經(jīng)典相關(guān)胸痛胸骨后痛：心絞痛，AMI，縱隔與食道病變心前區(qū)痛：心包炎，心絞痛，AMI一側(cè)胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自發(fā)性氣胸急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第35頁癥狀學(xué)經(jīng)典相關(guān)胸痛放射到左肩左臂者：心絞痛，AMI放射到病側(cè)同側(cè)胸部者：膈下膿腫、肝膿腫急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第36頁癥狀學(xué)經(jīng)典相關(guān)胸痛突然發(fā)作猛烈胸痛：AMI，主動脈夾層破裂，急性肺栓塞，自發(fā)性氣胸，自發(fā)性食管破裂胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主動脈夾層破裂，急性心包填塞急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第37頁癥狀學(xué)經(jīng)典相關(guān)腹痛

伴有休克：腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔（如胃穿孔，腸穿孔）；實(shí)質(zhì)器官破裂（如肝、脾破裂，宮外孕破裂）；嚴(yán)重感染（如急性胰腺炎，急性膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎）；急性腹內(nèi)器官絞窄（急性絞窄性腸梗阻，腸系膜動脈血栓形成，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）；腹外臟器病變（如右下葉大葉肺炎，AMI等）急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第38頁癥狀學(xué)經(jīng)典相關(guān)腹痛發(fā)病急驟：胃腸穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宮外孕破裂，AMI，膽道蛔蟲，腎結(jié)石，腸系膜血管栓塞右心室衰竭－肝郁血，有時痛可很重，似急性膽囊炎急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第39頁癥狀學(xué)經(jīng)典相關(guān)呼吸困難吸氣性呼吸困難，上呼吸道狹窄或梗阻呼氣性呼吸困難，慢支，肺氣腫，哮喘混合性呼吸困難，大葉性肺炎，氣胸深而大呼吸，代謝性酸中毒快而淺呼吸，癔病，小葉性肺炎夜間陣發(fā)性呼吸困難，經(jīng)典左心衰急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第40頁癥狀學(xué)經(jīng)典相關(guān)呼吸困難端坐呼吸，左心衰竭，自發(fā)性氣胸，支氣管哮喘伴有胸痛，大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，AMI，肺栓塞伴有哮鳴音，支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，急性左心衰竭早期伴有限局性哮鳴音，腫瘤壓迫支氣管可能急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法第41頁相關(guān)心肺復(fù)蘇原有心臟病，宜CPR－心電監(jiān)護(hù)－除顫，再行氣管插管，開放靜脈原為肺部疾病，宜CPR－氣管插管－心電監(jiān)護(hù)－開放靜脈呼吸停頓