卵巢惡性腫瘤的化療專家講座

卵巢惡性腫瘤化療北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院婦科高雨農(nóng)卵巢惡性腫瘤的化療第1頁卵巢腫瘤分類上皮性腫瘤1漿液性腫瘤2粘液性腫瘤3子宮內(nèi)膜樣瘤4透明細胞瘤5纖維上皮性瘤6混合性上皮腫瘤7未分化癌卵巢惡性腫瘤的化療第2頁卵巢腫瘤分類性腺間質(zhì)腫瘤1顆粒細胞-間質(zhì)細胞腫瘤2支持間質(zhì)細胞瘤（睪丸母細胞瘤）3兩性母細胞瘤4其它：脂質(zhì)細胞瘤，未分類腫瘤卵巢惡性腫瘤的化療第3頁卵巢腫瘤分類生殖細胞腫瘤1生殖細胞瘤：無性細胞瘤2卵黃囊瘤：內(nèi)胚竇瘤3胚胎癌4絨毛膜上皮癌5畸胎瘤：未成熟型和成熟型6混合型生殖細胞瘤：妊娠黃體、黃體囊腫、多囊卵巢、黃素化囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、包涵囊腫、單純性囊腫、卵巢冠囊腫卵巢惡性腫瘤的化療第4頁卵巢腫瘤常見種類上皮性腫瘤漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣瘤、透明細胞瘤性腺間質(zhì)腫瘤顆粒細胞-間質(zhì)細胞腫瘤生殖細胞腫瘤生殖細胞瘤－無性細胞瘤、卵黃囊瘤－內(nèi)胚竇瘤、畸胎瘤－未成熟型和成熟型卵巢惡性腫瘤的化療第5頁卵巢上皮性癌概況發(fā)病率占女性生殖道腫瘤第三位病死率占首位早期診療極為困難，發(fā)覺時75％為晚期當前治療情況：手術(shù)病理分期、腫瘤細胞減滅術(shù)及以鉑紫杉醇聯(lián)合全身化療晚期患者五年生存率30－50％晚期患者70－80％復(fù)發(fā)卵巢惡性腫瘤的化療第6頁卵巢上皮性癌疾病特點晚期患者是主要治療群體主要轉(zhuǎn)移方式1腹盆腔內(nèi)腹膜及臟器表面直接浸潤和種植2淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移腫瘤細胞減滅術(shù)：因為腫瘤多為表面種植，手術(shù)輕易切除卵巢惡性腫瘤的化療第7頁卵巢上皮性癌疾病特點腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery）因為表面種植，手術(shù)輕易切除降低腫瘤負荷，暫時阻斷腫瘤自然進程處于靜止期腫瘤細胞進入增值期，增加化療藥品敏感性當殘留病灶≤2cm時，藥品將發(fā)揮最大效果卵巢惡性腫瘤的化療第8頁卵巢上皮性癌疾病特點復(fù)發(fā)患者亦為主要治療群體70－80％晚期患者即使經(jīng)過了完整治療，仍不能防止復(fù)發(fā)命運，以6月為界分為耐藥和非耐藥兩大類卵巢惡性腫瘤的化療第9頁卵巢上皮性癌化療發(fā)展二十世紀60年代：烷化劑70年代：鉑類單藥80年代：以鉑為基礎(chǔ)聯(lián)適用藥（CAP）90年代：CP以低心臟毒性廣泛應(yīng)用紫杉醇與鉑聯(lián)合作為首選應(yīng)用于臨床90年代末提出周療概念，并用于臨床伴隨鉑類應(yīng)用，發(fā)覺卵巢上皮性癌對于化療中度敏感，其反應(yīng)率為70%-80%，不過大部分將出現(xiàn)耐藥。卵巢惡性腫瘤的化療第10頁卵巢上皮性癌治療特點腫瘤細胞減滅術(shù)與化療相輔相成，互為補充，徹底（滿意）腫瘤細胞減滅術(shù)將使化療到達緩解甚至根治效果卵巢上皮性癌對于化療極為敏感，能夠快速到達近期緩解（原發(fā)耐藥與繼發(fā)耐藥）極易出現(xiàn)耐藥，繼發(fā)耐藥較為多見卵巢上皮性癌治療難點缺乏早期診療伎倆，不易早期發(fā)覺（病因、發(fā)病過程、敏感腫瘤標識物）晚期患者到達臨床完全緩解后依然出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高居不下對化療藥品逐步出現(xiàn)耐藥，往往是引發(fā)死亡主要原因卵巢惡性腫瘤的化療第11頁卵巢上皮性癌化療指征期別：ⅠC期－IV期患者病理類型：1低分化2透明細胞癌卵巢惡性腫瘤的化療第12頁卵巢惡性生殖細胞腫瘤年輕女性，手術(shù)治療后往往保留了生育功效或生理功效對化療敏感，有良性逆轉(zhuǎn)趨勢復(fù)發(fā)多不在盆腔單側(cè)卵巢惡性腫瘤的化療第13頁卵巢癌化療(一線方案)相關(guān)CAP:輕易出現(xiàn)心臟毒性可能出現(xiàn)中－重度骨髓抑制脫發(fā)卵巢惡性腫瘤的化療第14頁卵巢癌化療(一線方案)相關(guān)TP：能夠出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，用藥前注意抗過敏治療（激素應(yīng)用）T應(yīng)該在3小時內(nèi)給入，P隨其后注意T用量，推薦175mg/m2周療用量：T60-80mg/m2第1，2，3周，鉑第1周給入，療效相同或更加好，毒副反應(yīng)顯著減輕卵巢惡性腫瘤的化療第15頁卵巢癌化療(一線方案)相關(guān)BEP：注意BLM終生劑量為250mg/m2，單次劑量﹤30mg，到達終生劑量后改為PV或PE方案滿意腫瘤細胞減滅后推薦3－4療程，不然5－6療程早期患者有資料提出，不化療待復(fù)發(fā)后再化療觀點卵巢惡性腫瘤的化療第16頁卵巢癌監(jiān)測-影像學(xué)當前能夠利用影象學(xué)檢驗很多，不過考慮到經(jīng)濟原因，還是應(yīng)該以能夠說明問題為標準。B超：作為普遍應(yīng)用檢驗伎倆，已得到廣泛應(yīng)用。B超主要能夠動態(tài)性觀察，尤其是對血流不過盆腹腔內(nèi)腫瘤與各臟器關(guān)系則不能很好表達。卵巢惡性腫瘤的化療第17頁卵巢癌監(jiān)測-影像學(xué)CT與MRI：在預(yù)計手術(shù)難度方面CT或MRI起到主要作用。存檔，對于疾病發(fā)展能夠起到統(tǒng)計作用。假如條件允許情況下，在患者術(shù)后、化療間期及結(jié)束化療前均應(yīng)該有CTH或MRI為據(jù)。卵巢惡性腫瘤的化療第18頁卵巢癌監(jiān)測-影像學(xué)腫瘤代謝反應(yīng)腫瘤存在情況檢驗PET：以解剖結(jié)構(gòu)方式顯示體內(nèi)上生化和代謝信息影象技術(shù)。無良好圖象質(zhì)量，腫瘤惡性度越高，越易發(fā)覺病灶。能夠發(fā)覺早期、直徑小、遠處病灶可疑復(fù)發(fā)。特異性不高，花費昂貴卵巢惡性腫瘤的化療第19頁卵巢癌監(jiān)測-影像學(xué)同位素掃描或放射免疫：能夠發(fā)覺較早、較小病灶。花費比PET略低。檢驗后患者低劑量放射性應(yīng)該認真考慮。卵巢惡性腫瘤的化療第20頁卵巢癌監(jiān)測-腫瘤標識物CA125：影響原因：生理情況：如月經(jīng)、妊娠。疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位、盆腔炎（結(jié)核等）。腫瘤：肺癌、乳癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌。治療伎倆：如大量放腹水、腹部手術(shù)、放射性免疫治療或檢驗。卵巢惡性腫瘤的化療第21頁卵巢癌監(jiān)測-腫瘤標識物CA125：臨床應(yīng)用：監(jiān)測卵巢癌疾病進程。檢驗治療效果。在治療后，監(jiān)測卵巢癌發(fā)展。CA125：有以上功效，臨床中怎樣合理利用，測定時機和怎樣對待其數(shù)值，需要在臨床中認真體會。卵巢惡性腫瘤的化療第22頁卵巢癌監(jiān)測-腫瘤標識物其它卵巢惡性腫瘤標識物卵巢癌化療后毒副反應(yīng)全身系統(tǒng):血液系統(tǒng)-骨髓抑制循環(huán)系統(tǒng)-心臟受損泌尿系統(tǒng)-腎損害內(nèi)分泌系統(tǒng)-胰島細胞損害皮膚外周-毛囊損害而脫發(fā)卵巢惡性腫瘤的化療第23頁卵巢癌化療后毒副反應(yīng)為了堅持治療飲食習(xí)慣改變造成代謝異常：血脂代謝異常-脂肪肝尿酸升高血糖異?；蚣又匾呀?jīng)有糖尿病卵巢惡性腫瘤的化療第24頁卵巢癌隨訪卵巢惡性腫瘤的化療第25頁與化療相關(guān)問題1、卵巢癌化療路徑化療常采取路徑：靜脈化療：是主要路徑腹腔化療：褒貶不一褒：對于腹腔種植、重復(fù)腹水有顯著療效貶：可能引發(fā)感染、粘連等，沒有循證醫(yī)學(xué)資料證實它優(yōu)勢靜脈與腹腔化療經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用卵巢惡性腫瘤的化療第26頁相關(guān)靜脈化療完成可連續(xù)靜脈化療基本條件：注意深部靜脈通道應(yīng)用：1鎖骨下靜脈2頸內(nèi)靜脈3肘正中靜脈（PICC）保護表淺靜脈，盡可能防止靜脈炎發(fā)生卵巢惡性腫瘤的化療第27頁相關(guān)腹腔化療腹腔化療：向腹腔內(nèi)灌注抗癌藥液，治療盆腹膜面癌灶一個局部化療方法解剖基礎(chǔ)：面積廣泛1-2M2，有豐富血管組織淋巴系統(tǒng)豐富，藥品直接滲透范圍：局部化療，藥品表面滲透在1－3mm內(nèi)作用：有必定控制腹水作用期望對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移起到作用卵巢惡性腫瘤的化療第28頁相關(guān)腹腔化療選取腹腔化療藥品基本條件：分子量大，水溶性高，不易經(jīng)過腹膜屏障腹腔內(nèi)停留時間長，維持高濃度腹膜刺激小可直接或參加代謝卵巢惡性腫瘤的化療第29頁相關(guān)腹腔化療毒副反應(yīng)：腹痛：甚至難于堅持到全部療程結(jié)束感染：腹腔操作、長久置管腸粘連：近期或遠期腸梗阻全身化療其它反應(yīng)：如骨髓抑制卵巢惡性腫瘤的化療第30頁相關(guān)腹腔化療存在問題：滲透在毫米之間，而殘留病灶≤2cm時已經(jīng)是滿意腫瘤細胞減滅術(shù)了手術(shù)粘連嚴重影響了腹腔內(nèi)藥品彌散卵巢惡性腫瘤的化療第31頁2、相關(guān)新輔助化療問題新輔助化療：在明確了卵巢癌診療后給予有效、有限療程化療使腫瘤細胞增值受到限制，盡可能使腫瘤細胞減滅術(shù)到達滿意（60％患者能夠到達）采取方案：TP療程：不超出3療程，防止出現(xiàn)耐藥卵巢惡性腫瘤的化療第32頁3、相關(guān)鞏固性化療患者在首次治療到達臨床完全緩解后，再進行治療存在爭議僅有Markman“Improvedsurvivalwithsingle-agentpaclitaxelconsolidation/maintenancetherapyinadvancedovariancarcinoma”（Oncology.;71(1-2):49-53.EpubMar21.）卵巢惡性腫瘤的化療第33頁4、化療藥品解讀及對應(yīng)療程改變卵巢惡性腫瘤的化療第34頁5、卵巢上皮性癌復(fù)發(fā)與耐藥問題卵巢癌復(fù)發(fā)和耐藥化療敏感型：早期以鉑類為基礎(chǔ)化療到達臨床緩解期，停用化療6個月以上。化療耐藥型：早期化療有反應(yīng)