化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略

化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略王譯，麻亮亮.6.28化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第1頁病史介紹夏xx，男，55歲診療：AML-M2合并疾?。郝晭д嘉?；BM：原始細(xì)胞49%；t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABLP190融合基因陽性；突變TET2EXON11、ASXL1EXON12、DNMT3AEXON2陽性；DNMT3A蛋白是一個甲基轉(zhuǎn)移酶，TET2基因與DNA甲基化相關(guān)，突變造成造血干細(xì)胞自我更新能力增強，分化能力受損；均提醒預(yù)后不良。ASXL1突變與FLT3/ITD、MLL/PTD、PF6突變提醒預(yù)后不良?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第2頁治療簡述化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第3頁6.6T38°C哌拉西林6.12CT提醒肺部病變，伏立康唑6.18和6.19T39°C6.16，皮疹，F(xiàn)ig低，T37.6，改為泰能；CT略有好轉(zhuǎn)。6.21停泰能，加哌拉西林，改口服威凡6.21加伊馬替尼0.4qd化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第4頁化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第5頁D-二聚體1.03mg/L化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第6頁討論項目中性粒細(xì)胞缺乏伴感染概述及應(yīng)對策略血液科部分常見抗生素適應(yīng)癥纖維蛋白原血癥溶解亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第7頁中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒

（AgranulocytosiswithFever，ANCF）

化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第8頁慣用指南推薦抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（版）中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者抗菌藥品臨床應(yīng)用指南（版）Chineseguidelinesfortheclinicalapplicationofantibacterialdrugsforagranulocytosiswithfever（ver.）《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者抗菌藥品臨床應(yīng)用指南》（版）美國感染病學(xué)會（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）《發(fā)燒和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南》（簡稱IDSA指南）第4屆歐洲白血病感染會議（ECIL）《歐洲細(xì)菌耐藥時代中性粒細(xì)胞降低癥患者發(fā)燒經(jīng)驗治療指南》（簡稱ECIL-4經(jīng)驗治療指南）《歐洲細(xì)菌耐藥時代中性粒細(xì)胞降低癥患者發(fā)燒目標(biāo)治療指南》（簡稱ECIL-4目標(biāo)治療指南）化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第9頁一、定義1.中性粒細(xì)胞缺乏：患者外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC）＜0.5×10^9/L或預(yù)計48h后ANC＜0.5×10^9/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：ANC＜0.1×10^9/L。2.發(fā)燒：口腔溫度單次測定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）連續(xù)超出1h。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)防止測定直腸溫度和直腸檢驗，以預(yù)防定植于腸道微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。全身情況不良患者（尤其是老年患者）在發(fā)生感染時可能無發(fā)燒甚至體溫降低?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第10頁ANCF流行病學(xué)及高危原因＞80%以上造血系統(tǒng)惡性腫瘤、10%~50%實體腫瘤≥1個療程化療后；HSCT發(fā)生ANCF時常伴較高死亡率（12%~42%）；國內(nèi)醫(yī)療條件，粒缺連續(xù)>21d時感染發(fā)生率顯著增高；發(fā)燒臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，感染部位不顯著或難以發(fā)覺，病原菌培養(yǎng)陽性率低；非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中占較大百分比：中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，-年在醫(yī)院內(nèi)分離革蘭陰性菌中非發(fā)酵菌所占百分比波動于26.7%~37.7%；非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中檢出百分比為37.2%；非發(fā)酵菌對慣用抗菌藥品耐藥發(fā)生率顯著增高。近10年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥發(fā)生率從年30%左右上升至年62.4%。年我國對亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌檢出率高達(dá)58.0%?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第11頁ANCF流行病學(xué)及高危原因*非發(fā)酵葡萄糖革蘭陰性桿菌稱為非發(fā)酵菌，主要包含銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌、

伯克霍爾德菌、黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。近年，非發(fā)酵菌在革蘭陰性桿菌中所占百分比顯著增加，上海已達(dá)三分之一，其耐藥程度比較突出，已成為臨床抗菌治療難點。如嗜麥芽窄食單胞菌和黃桿菌分別有97%和69%對亞胺培南等碳青霉烯類有耐藥，91%產(chǎn)堿桿菌和48%嗜麥芽窄食單胞菌對四代頭孢耐藥。耐藥監(jiān)測資料顯示頭孢哌酮/舒巴坦對大多數(shù)非發(fā)酵菌均具良好作用，哌拉西林/他唑巴坦對除嗜麥芽窄食單胞菌以外非發(fā)酵菌作用較強，氨芐西林/舒巴坦對不動桿菌屬作用良好。環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌作用良好，SMZ-TMP對產(chǎn)堿桿菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌具較強作用，臨床上可酌情選取?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第12頁ANCF流行病學(xué)及高危原因近期完成中國血液病粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者流行病學(xué)調(diào)查顯示：①中心靜脈置管（CVC）、消化道黏膜炎、既往90d內(nèi)暴露于廣譜抗菌藥品和中性粒細(xì)胞缺乏>7d是中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒危險原因；②在我國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者中，能夠明確感染部位者占54.7%，最常見感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周、血流感染等；③能夠明確感染微生物百分比為13.0%，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細(xì)菌總數(shù)54.0%；④當(dāng)前我國中性粒細(xì)胞缺乏患者感染常見革蘭陰性菌包含大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌；常見革蘭陽性菌包含表皮葡萄球菌、腸球菌［包含耐萬古霉素腸球菌（VRE）］、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌［包含耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）］、凝固酶陰性葡萄球菌。⑤不一樣感染部位致病菌譜有顯著差異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動桿菌為主。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第13頁化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第14頁三、ANCF診療1.進(jìn)行詳細(xì)病史問詢和體格檢驗，以發(fā)覺感染高危部位和隱匿部位。但有相當(dāng)一部分患者無法明確感染部位。2.試驗室檢驗：最少每3d復(fù)查一次全血細(xì)胞計數(shù)、肝腎功效和電解質(zhì)。提議進(jìn)行降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)檢驗。3.微生物學(xué)檢驗：最少同時行兩套血培養(yǎng)檢驗，假如存在CVC，一套血標(biāo)本從CVC管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無CVC者，應(yīng)采集不一樣部位靜脈兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采血量為每瓶10ml。假如經(jīng)驗性抗菌藥品治療后患者仍連續(xù)發(fā)燒，能夠每隔2~3d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。同時依據(jù)臨床表現(xiàn)，對可能出現(xiàn)感染部位進(jìn)行對應(yīng)微生物學(xué)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第15頁化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第16頁四、治療標(biāo)準(zhǔn)1.盡早開始經(jīng)驗治療。2.選擇藥品應(yīng)覆蓋可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命常見和毒力較強病原菌，直至取得準(zhǔn)確病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。3.常規(guī)使用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類藥品，如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類作為首選。4.對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，可聯(lián)合抗革蘭陽性球菌藥品。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第17頁初始經(jīng)驗性抗菌藥品治療初始經(jīng)驗性抗菌藥品治療意在降低細(xì)菌感染所致嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率，其標(biāo)準(zhǔn)是覆蓋可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅生命最常見和毒力較強病原菌，直至取得準(zhǔn)確病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。所以，有效經(jīng)驗性抗菌藥品治療需要綜合評定患者（危險度分層、感染部位、臟器功效、耐藥危險原因）、細(xì)菌（當(dāng)?shù)匾约氨締挝?科室流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)）以及抗菌藥品本身（廣譜、藥品代謝動力學(xué)/藥品效應(yīng)動力學(xué)、不良反應(yīng)等）等多方面原因，選擇含有殺菌活性、抗假單胞菌活性且安全性良好廣譜抗菌藥品，并需注意與治療原發(fā)病藥品（如造血系統(tǒng)腫瘤化療藥品、免疫抑制劑等）之間是否存在不良反應(yīng)疊加?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第18頁化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第19頁低危ANCF對于低?；颊撸涑跏贾委熌軌蛟陂T診或住院接收口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥品治療。推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星、阿莫西林-克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。在門診接收治療低?；颊?，應(yīng)得到親密臨床觀察和恰當(dāng)醫(yī)療處理，如病情加重最好能在1h內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院。不能耐受口服抗菌藥品治療或不能確保在病情改變時及時抵達(dá)醫(yī)院患者應(yīng)住院治療。重復(fù)發(fā)燒或出現(xiàn)新感染征象而必須再次住院患者，按靜脈廣譜抗菌藥品經(jīng)驗性用藥常規(guī)進(jìn)行治療?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第20頁高?；颊咭罁?jù)危險度、耐藥危險原因、當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及疾病復(fù)雜性對患者進(jìn)行個體化評定。病情較輕采取升階梯策略，經(jīng)過經(jīng)驗性使用頭孢菌素類等廣譜抗菌藥品來降低因抗菌藥品過分使用造成細(xì)菌耐藥率增高；對病情較為危重患者采取降階梯策略，以改進(jìn)預(yù)后。在以下特定情形，初始經(jīng)驗性用藥應(yīng)選擇聯(lián)適用藥方案，即覆蓋銅綠假單胞菌和其它嚴(yán)重革蘭陰性菌廣譜抗菌藥品，同時聯(lián)合抗革蘭陽性菌藥品：①血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其它嚴(yán)重血流感染證據(jù)；②X線影像學(xué)確診肺炎；③在最終判定結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果匯報前，血培養(yǎng)為革蘭陽性菌；④臨床疑有導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重感染（比如經(jīng)導(dǎo)管輸液時出現(xiàn)寒顫以及導(dǎo)管穿刺部位蜂窩織炎、導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)時間早于同時外周血標(biāo)本）；⑤任何部位皮膚或軟組織感染；⑥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類藥品或經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶時出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第21頁高?；颊咛婕迎h(huán)素抗菌譜廣，但在銅綠假單胞菌感染時，需與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合使用；利奈唑胺在肺、皮膚軟組織等組織穿透性高且腎臟安全性好；達(dá)托霉素不適合用于肺部感染，但對革蘭陽性菌血流感染和導(dǎo)管相關(guān)感染作用較強。正在接收經(jīng)驗性口服或靜脈治療低危門診患者，假如其發(fā)燒和臨床癥狀在48h內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)住院重新評定并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥品治療。對于明確病原菌患者，可依據(jù)藥敏結(jié)果采取窄譜抗生素治療；檢出細(xì)菌如為耐藥菌，可參考表5選擇藥品。對于未能明確病原菌患者，可參考圖2調(diào)整后續(xù)流程。在抗菌藥品治療無效時，應(yīng)考慮真菌和其它病原菌感染可能性，參考血液病患者真菌診治指南盡早開始抗真菌或抗其它病原菌治療?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第22頁化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第23頁化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第24頁五、抗菌藥品治療療程抗菌藥品治療應(yīng)連續(xù)用于整個粒缺期，直至ANC≥0.5×10^9/L。適當(dāng)療程已結(jié)束、感染全部癥狀和體征消失但依然存在中性粒細(xì)胞缺乏患者，能夠采取預(yù)防性用藥方案治療直至血細(xì)胞恢復(fù)?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第25頁八、抗菌藥品預(yù)防用藥指征高?；颊哳A(yù)防性用：氟喹諾酮、磺胺甲惡唑/甲氧芐氨嘧啶，不提議預(yù)防性應(yīng)用第三代頭孢。最正確開始給藥時間和給藥連續(xù)時間尚無定論，推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開始應(yīng)用至ANC＞0.5×10^9/L或出現(xiàn)顯著血細(xì)胞恢復(fù)證據(jù)。長久預(yù)防性應(yīng)用喹諾酮類可能造成革蘭陽性球菌感染，并可能造成細(xì)菌耐藥性增加。低?；颊卟煌扑]預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品。不推薦常規(guī)使用抗菌藥品預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。在插管前或應(yīng)用CVC時，不推薦常規(guī)鼻腔給藥或全身應(yīng)用抗菌藥品預(yù)防細(xì)菌定植或血流感染。不推薦對自體造血干細(xì)胞移植患者預(yù)防性用藥。異基因造血干細(xì)胞移植患者，提議預(yù)防性用藥以預(yù)防感染?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第26頁侵襲性真菌病治療初級預(yù)防二級預(yù)防經(jīng)驗性治療診療驅(qū)動治療化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第27頁治療標(biāo)準(zhǔn)診療驅(qū)動治療（搶先治療）：經(jīng)驗性治療是以缺乏特異性連續(xù)發(fā)燒作為起始標(biāo)志，因而會出現(xiàn)過分應(yīng)用抗真菌藥品可能，從而帶來藥品相關(guān)毒性和花費增加弊端。伴隨IFD早期診療技術(shù)廣泛應(yīng)用：血清半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）、（1,3）-β-D葡聚糖檢測（G試驗）、影像學(xué)普及如胸部CT，使得臨床醫(yī)生能盡早判別出患者是否存在IFD。診療驅(qū)動治療是指當(dāng)患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效連續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)燒時，同時合并IFD微生物學(xué)標(biāo)志（如GM、G試驗陽性，非無菌部位或非無菌操作所取得標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性）或影像學(xué)標(biāo)志（如肺部CT出現(xiàn)曲霉菌感染經(jīng)典改變：致密、邊界清病灶，伴或不伴暈征、空氣新月征和空洞形成）而又不能到達(dá)確診或臨床診療時，給予抗真菌治療?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第28頁部分藥品適應(yīng)癥—頭孢1.第一代頭孢菌素：主要適合用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心內(nèi)膜炎，骨、關(guān)節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等；常作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。敏感菌所致輕癥病例。2.第二代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢呋辛。主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中敏感株所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。慣用圍手術(shù)期預(yù)防用藥品，感染中輕癥病例。3.第三代頭孢菌素：主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮。適合用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，以下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。頭孢噻肟、頭孢曲松尚可用于A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致各種感染。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致各種感染。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第29頁部分藥品適應(yīng)癥—頭孢4.第四代頭孢菌素：抗菌譜和臨床適應(yīng)證與第三代頭孢菌素相同，可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌所致感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者經(jīng)驗治療。全部頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差?！咀⒁馐马棥?.禁用于對任何一個頭孢菌素類抗菌藥品有過敏史及有青霉素過敏性休克史患者。2.本類藥品多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功效不全患者應(yīng)依據(jù)腎功效適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功效減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。3.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑適用可能加重前者腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功效。4.頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥或出血，適用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引發(fā)戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)戒酒或防止攝入含酒精飲料?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第30頁β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要有阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦。阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌含有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對不動桿菌屬含有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌活性。*中度以上腎功效不全患者使用本類藥品時應(yīng)依據(jù)腎功效減退程度調(diào)整劑量?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第31頁碳青霉烯類碳青霉烯類抗菌藥品分為含有抗非發(fā)酵菌和不含有抗非發(fā)酵菌兩組，前者包含亞胺培南/西司他?。ㄎ魉舅『幸种苼啺放嗄显谀I內(nèi)被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆含有降低帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包含銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其它碳青霉烯類抗菌藥品有兩個主要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差?！具m應(yīng)證】1.多重耐藥但對本類藥品敏感需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包含肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細(xì)菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中一些菌株可出現(xiàn)耐藥。厄他培南尚被同意用于小區(qū)取得性肺炎治療。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染重癥患者。3.病原菌還未查明免疫缺點患者中重癥感染經(jīng)驗治療。4.美羅培南、帕尼培南/倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年紀(jì)在3個月以上細(xì)菌性腦膜炎患者?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第32頁碳青霉烯類【注意事項】1.禁用于對本類藥品及其配伍成份過敏患者。2.本類藥品不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3.本類藥品所致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功效減退患者未減量用藥者，所以在上述基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)慎用本類藥品。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應(yīng)用亞胺培南/西司他丁，有指征可應(yīng)用美羅培南或帕尼培南/倍他米隆時，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.腎功效不全者及老年患者應(yīng)用本類藥品時應(yīng)依據(jù)腎功效減退程度減量用藥。5.碳青霉烯類抗菌藥品與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能造成后二者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險，所以不推薦與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第33頁纖維蛋白原溶解亢進(jìn)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第34頁血漿纖維蛋白原（Fg，F(xiàn)IB）血漿纖維蛋白原：I因子；人血漿中含有0．2—0．3g/dl左右。是一個球蛋白．分子量32—34萬。人體血纖維蛋白原在體內(nèi)半衰期是4—5天，主要在肝細(xì)胞中產(chǎn)生。血纖維蛋白原分子由稱為α（A）鏈、β（B）鏈、γ鏈三種多肽鏈，各自成對，以S-S鍵結(jié)合成二聚體．1分子血纖維蛋白原以[α（A）β（B）γ）2表示，血液凝固時．受凝血酶作用．從1分子血纖維蛋白原α和β鏈分別游離出血纖維蛋白肽A和血纖維蛋白肽B而形成血纖維蛋白單體。其結(jié)果失去3%氮。血纖維蛋白肽A游離是與血纖維凝塊（fibri－nclot）（血餅）形成相平行。但血纖維蛋白肽B游離較A慢。二種肽都是從血纖維蛋白原分子N末端游離出來。另外也知血纖維蛋白原氨基酸排列也有異?；蛉睋p，這些就稱為異常血纖維蛋白原，因為它不能表現(xiàn)出上述機制，往往成為出血性原因，所以稱為異常血纖維蛋白原血癥。血漿纖維蛋白原纖維蛋白原是纖維蛋白前體，在凝血最終階段，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。測定血漿纖維蛋白原有利于了解凝血機能狀態(tài)。1．病理性增高：(1)血栓前狀態(tài)和血栓性疾病時，機體凝血功效增強，血漿纖維蛋白原增多，如急性心肌梗塞、糖尿病、妊娠高血壓癥、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤等。(2)蛋白合成增多，如結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤等。(3)反應(yīng)性增多，如急性感染、急性腎炎、燒傷、休克、大手術(shù)后等。2．病理性降低：(1)消耗過多，造成血漿含量降低，如DIC等。(2)纖溶系統(tǒng)活性增強，F(xiàn)g被分解，如原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥等；(3)合成降低，如重癥肝炎、肝硬化等?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第35頁繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（secondaryincreasedfibrinolyticactivity)纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最主要抗凝系統(tǒng)，在溶解過程中，纖溶酶使纖維蛋白水解，釋放出可溶性纖維蛋白單體，在因子xⅢa作用下，形成穩(wěn)定交聯(lián)纖維蛋白。彌散性血管內(nèi)凝血后期時，因為血管內(nèi)凝血，纖溶系統(tǒng)被激活，造成繼發(fā)性纖維蛋白溶解，出血癥狀更顯著。病因：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，如血栓性疾?。═TP）、DIC等，因為疾病前期凝血機制增強，纖維蛋白大量生成，繼而引發(fā)纖溶亢進(jìn)。診療：血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后特異性產(chǎn)物，測定血漿D-二聚體能夠判斷纖維蛋白是否已經(jīng)生成，從而為判別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥提供主要依據(jù)。定性：陰性。定量：<400μg/L化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第36頁原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥是在無異常凝血情況下因為纖溶系統(tǒng)活性異常增強，造成纖維蛋白過早、過分破壞和(或)纖維蛋白原等凝血因子大量降解并引發(fā)出血是纖維蛋白溶解亢進(jìn)(纖溶亢進(jìn))一個類型。原發(fā)性纖溶發(fā)生在無異常凝血情況下，又可分為先天性(如α2抗纖溶酶缺乏、纖溶酶原活化抑制物-1缺乏、纖溶酶原活化物增多)和取得性(如嚴(yán)重肝臟疾病、腫瘤、手術(shù)和創(chuàng)傷、溶栓治療)2種以后者居多。繼發(fā)性纖溶是指繼發(fā)于血管內(nèi)凝血纖溶亢進(jìn)，主要見于彌散性血管內(nèi)凝血。纖溶亢進(jìn)臨床上主要表現(xiàn)為出血，尤以皮膚相互融合大片淤斑為特征。全血凝塊溶解時間、優(yōu)球蛋白凝塊溶解時間等雖可反應(yīng)全身性纖溶亢進(jìn)，但無法區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶FDP升高提醒新近有纖溶酶生成，但無法判斷降解產(chǎn)物是來自纖維蛋白原還是來自纖維蛋白，故原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶時均升高。原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶主要區(qū)分在于前者僅有纖溶酶大量生成，大多因纖溶酶原活化物增多所致。后者則是在凝血酶大量生成基礎(chǔ)上出現(xiàn)纖溶酶生成。普通來說，原發(fā)性纖溶時因為沒有病理性凝血酶生成，抗凝血酶水平正常魚精蛋白副凝試驗陰性、D-二聚體不應(yīng)增多。原發(fā)性纖溶治療應(yīng)包含治療原發(fā)病去除誘發(fā)原因和抗纖溶治療等。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第37頁病因1.先天性α2抗纖溶酶(α2AP)缺乏；2.先天性纖溶