產(chǎn)科護(hù)理病案討論【范本模板】

護(hù)理病案討論日期：2015地點(diǎn)：產(chǎn)一科二病區(qū)會議室主持人:張小芹主管護(hù)師(護(hù)士長)主題：主講人：郭薇、記錄人：王磊清參加人員：主管護(hù)師：張小芹護(hù) 師:吳霞、雷潔萍護(hù) 士：郭微、梁麗娟、高海婷、王丹、韓丹、齊歡、王清清、王紅娟、劉娜、田苗、艾彩瑞、周責(zé)賢、陳瑤瑤、魯金、張鳳鴿、晁味味、侯宇梅、馬攀、王磊清、王宏那、王鑫葛婷、劉嬌、侯莉、劉彬彬、竇萌內(nèi)容記錄：一、主持人發(fā)言:1、介紹病例討論目的二、責(zé)任護(hù)士匯報病史：1、 簡要病史：一般資料：床號患者姓:馬華輝 性別：女年齡住院號216635.臀位35(1.5+）羊水過少3031+1LSA主訴：停經(jīng)31+1周,陰道流液3天，于2015-11-06入院。2、 查體體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓體重:59kg。身高：155cm。一般情況可,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚,回答切題，自動體位，查體合555cm664—5/分。雙腎區(qū)無叩擊痛，肛門無外痔，外生殖器外觀無異常。脊柱、四肢無畸形，活動自如。雙側(cè)下肢水腫（—）。產(chǎn)科檢查：宮高：28cm，腹圍：92cm,胎方位：LSA，胎心：135次/分.骨盆外測量：24—27—19-9cm，恥骨弓角度：大于90°。肛診未做。3、輔助檢查血常規(guī)：WBC：12。89×109/L,RBC:2.88×1012/L,HGB：88g/L,PLT193×109/L。2015—11—06（陜西中醫(yī)學(xué)院二附院）B超:單胎、臀位、活胎胎盤 I+ 級，胎兒頸部可見臍帶回聲。2015-11—06（本)心電圖：竇性心動過速，心電軸不偏,大致正常心電圖，胸導(dǎo)低電壓既往史1999、5+），否認(rèn)外傷、手術(shù)史；否612303-52015033133丈夫原配，體健。孕30，3年孕2月因稽留流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)，過程順利.7.家族史.父母及兄弟姐妹體健，否認(rèn)高血壓，心臟病,糖尿病、腎病等家族遺傳病;否認(rèn)傳染病史。4。入院后護(hù)理治療：入院后積極配合醫(yī)生遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，并給予靜滴頭孢唑啉鈉預(yù)防感染治療;。靜滴硫酸鎂抑制宮縮保胎治療，觀察尿量及呼吸、膝腱反射;嚴(yán)觀宮117日B38cm,醫(yī)生再次向患者及家屬再次交代病情，遵醫(yī)囑安排急診手術(shù)，立即術(shù)行15:20LSA位娩一女活嬰，體重1730g，Apgar8’—9'-9’，術(shù)后回病房告知相關(guān)注意事項，協(xié)助并指導(dǎo)臥位，遵醫(yī)囑給予抗感染、促子宮復(fù)舊治療。術(shù)后監(jiān)測體溫高，指導(dǎo)多飲38-39℃，報醫(yī)生后尊醫(yī)囑給予靜滴頭。5g,12次，2/0.5g/次，2/日。密切監(jiān)測體溫，協(xié)助物理降溫，仍波動于38-385CTCTMRI圍滲出.值班三線邢麗霄主任醫(yī)師進(jìn)病房查看患者和檢查結(jié)果后考慮有下腔指示立即擬轉(zhuǎn)西京醫(yī)院進(jìn)一步治療，當(dāng)班醫(yī)生談話告知家屬轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能醫(yī)生立即協(xié)助陪同病人轉(zhuǎn)至西京醫(yī)院血管外科進(jìn)行進(jìn)一步治療.三、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評價護(hù)理措施：項治療的目的和相關(guān)意義，應(yīng)用藥物的做用及注意事項等。想法.2。生活自理缺陷:與胎膜早破和刨宮產(chǎn)術(shù)后麻醉及傷后愈合有關(guān)。護(hù)理措施：指導(dǎo)告知病人及家屬相關(guān)注意事項。協(xié)助指導(dǎo)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（3)術(shù)后指導(dǎo)飲食、指導(dǎo)家屬并協(xié)助產(chǎn)婦翻身、被動活動肢體.3.皮膚完整性受損：與胎膜早破長期臥床，術(shù)后自理能力差有關(guān).護(hù)理措施：（1)每0。5～1小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓,下肢肌肉僵硬.（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。4。潛在并發(fā)癥:尿路感染，傷口感染。護(hù)理措施：(1)術(shù)后6小時候指導(dǎo)鼓勵病人飲水，增加尿量,以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石.5。潛在并發(fā)癥：便秘護(hù)理措施：術(shù)后排氣后指導(dǎo)進(jìn)流食或半流食、清淡飲食。微活動。四、主持人提出討論問題刨宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥及其預(yù)防措施？交接班時刨宮產(chǎn)術(shù)后患者的注意事項有哪些？1護(hù)師吳霞回答：1。產(chǎn)后出血：與子宮收縮乏力，感染，胎盤滯留,軟產(chǎn)道損傷，裂傷，凝血機(jī)制障礙、產(chǎn)褥熱、瘢痕子宮等有關(guān)。預(yù)防措施;指導(dǎo)協(xié)助母乳喂養(yǎng)“三早”及時進(jìn)行促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮，密切觀察生命體征變化,皮膚黏膜顏色變化,傷口敷料有無參液，及時按壓子宮底，注意出血量，發(fā)現(xiàn)異常即使報告醫(yī)生.26h向一側(cè)，預(yù)防嘔吐引起窒息，3.腹脹、腸粘連、便秘.預(yù)防措施：指導(dǎo)產(chǎn)后飲食及活動。護(hù)師雷潔萍回答：水，注意保持傷口部位清潔干燥，床鋪整潔干凈無雜物，按時喂奶，母嬰分離者指導(dǎo)擠奶手法，按時擠奶保持泌乳通暢。高海婷護(hù)士回答：1關(guān)注凝血化驗結(jié)果,注意患者生命體征變化,如發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安,寒戰(zhàn)、嘔肺栓塞、靜脈栓塞。預(yù)防措施：摻乎第一時間協(xié)助并指導(dǎo)家屬幫助產(chǎn)婦按防止血栓形成，盡可能減少止血藥物應(yīng)用，產(chǎn)后6h12氣清新,每日開窗通風(fēng)。3。指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識及喂養(yǎng)的方式方法等。問題2護(hù)士王丹回答:觀察病人神智、體位、生命體征，監(jiān)護(hù)情況。檢查傷口敷料是否干燥。護(hù)士齊歡回答：檢查液體輸入及留置針使用情況。協(xié)助患者翻身，檢查皮膚及黏膜情況。護(hù)士葛婷回答：1.按壓子宮底了解子宮收縮及出血情況。問題3護(hù)士梁麗娟回答:）6h護(hù)士韓丹回答：1.指導(dǎo)督促患者多飲水。2。術(shù)后兩天后指導(dǎo)，督促患者下床活動.3。嚴(yán)格交接班制度，個班護(hù)士認(rèn)真密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。護(hù)士田苗回答：密切觀察患者生命體征變化。了解患者相關(guān)輔助檢查及檢驗結(jié)果。五、