試談發(fā)熱疾病的診斷思路

發(fā)燒疾病診療思緒宿遷市人民醫(yī)院急診科汪東亮試談發(fā)熱疾病的診斷思路第1頁發(fā)燒定義人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2-37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4-6點(diǎn)最高。發(fā)燒定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超出1.2℃試談發(fā)熱疾病的診斷思路第2頁二、發(fā)燒機(jī)理產(chǎn)熱器官平靜時(shí)：骨骼肌、肝臟，運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)燒時(shí)：骨骼肌散熱器官：皮膚、肺（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）。產(chǎn)熱器官、散熱器官均可直接造成發(fā)燒。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第3頁二、發(fā)燒機(jī)理下丘腦：體溫調(diào)整中樞前部：密集溫度感受器：散熱少數(shù)冷覺感受器：產(chǎn)熱后部：神經(jīng)“情報(bào)”整合處理部位試談發(fā)熱疾病的診斷思路第4頁二、發(fā)燒機(jī)理人體大部分發(fā)燒均可能與致熱源作用于體溫調(diào)整中樞相關(guān)外源性致熱源：病毒、支原體、衣原體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等。內(nèi)源性致熱源：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等試談發(fā)熱疾病的診斷思路第5頁二、發(fā)燒機(jī)理發(fā)燒目標(biāo)：機(jī)體增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其它疾病發(fā)生病理生理環(huán)境-----機(jī)體克服病理生理狀態(tài)，恢復(fù)健康一個(gè)伎倆，是機(jī)體一個(gè)自我保護(hù)機(jī)制。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第6頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病發(fā)燒性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)燒各種病原體（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等）急性、慢性全身或局灶感染非感染性發(fā)燒血液病淋巴瘤、惡組、嗜血細(xì)胞綜合征、白血病等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥品熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)燒腦出血、腦損傷、植物神經(jīng)功效紊亂等其它甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)試談發(fā)熱疾病的診斷思路第7頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染性疾?。?0%本身免疫性疾病：20-30%惡性腫瘤：10-20%不明原因發(fā)燒：5-10%試談發(fā)熱疾病的診斷思路第8頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病細(xì)菌感染1、全身感染------敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長繁殖，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。包含：革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥、厭氧菌敗血癥、真菌敗血癥。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第9頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病革蘭陽性球菌敗血癥病原菌：葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、肺炎球菌。原發(fā)病灶：皮膚軟組織、呼吸道、靜脈導(dǎo)管等。臨床特征：病前健康，有皮膚軟組織化膿病灶，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，皮疹及遷徙病灶多見。外周血WBC顯著升高，N顯著升高。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第10頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病革蘭陰性桿菌敗血癥病原菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌。原發(fā)病灶：泌尿生殖道、腸道、膽道、腹腔、盆腔。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，早期出現(xiàn)休克。白細(xì)胞總數(shù)增高或正常，但中性粒細(xì)胞升高。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第11頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病厭氧菌敗血癥病原菌：脆弱類桿菌、梭性芽胞桿菌及消化鏈球菌。原發(fā)病灶：盆腔、腹腔為主。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，10-40%出現(xiàn)黃疸，易發(fā)生遷徙性病灶及血栓性靜脈炎。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第12頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病真菌敗血癥病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隱球菌。原發(fā)病灶：腸道、肺部臨床特征：多為院內(nèi)感染，免疫功效低下者、疾病晚期及長久使用激素，廣譜抗生素者，臨床癥狀多為原發(fā)疾病表現(xiàn)所掩蓋。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第13頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病2、局灶感染近年發(fā)覺，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大百分比。不一樣感染部位又各有對(duì)應(yīng)特點(diǎn)。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第14頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病膽道感染常有陣發(fā)性畏寒、發(fā)燒，右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后誘發(fā)或加劇?？砂l(fā)出現(xiàn)黃疸，但并非其必備表現(xiàn)。影像學(xué)檢驗(yàn)往往提醒膽道有炎癥、結(jié)石。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第15頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病肝膿腫畏寒、發(fā)燒、全身不適等感染中毒癥狀，肝區(qū)疼痛、局部顯著壓痛及叩擊痛，肋間隙水腫。外周血WBC升高，N升高。往往經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)而證實(shí)。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第16頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病膈下膿腫以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射。有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征，局部可有不一樣程度壓痛、叩擊痛與水腫。結(jié)合影像學(xué)檢驗(yàn)或穿刺可明確診療。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第17頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎中、長程發(fā)燒伴感染中毒癥狀，心臟可聞及2-3級(jí)以上雜音，貧血、皮膚粘膜可見出血點(diǎn)，可出現(xiàn)心、肺、腎臟、胃腸道栓塞表現(xiàn)，脾腫大。外周血WBC升高，N升高，血培養(yǎng)陽性等。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第18頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染包含細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎/腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、寄生蟲性腦膜炎等。---專題討論試談發(fā)熱疾病的診斷思路第19頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見全身性感染之一近年來，國內(nèi)、外結(jié)核病發(fā)病率有升高趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳。長程低熱為主，以晚間或午后發(fā)燒常見，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。ESR升高，PPD皮試強(qiáng)陽性、外周血WBC正常。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第20頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---感染性疾病病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無自然病程較短，普通不超出2周（乙腦、傳單等除外）血白細(xì)胞升高不顯著（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳單、狂犬病等除外）臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離試談發(fā)熱疾病的診斷思路第21頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---結(jié)締組織疾病包含系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等。診療往往依賴病人特征性關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合對(duì)應(yīng)免疫學(xué)檢驗(yàn)。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第22頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---結(jié)締組織疾病成人Still病好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向。臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相同，癥狀無特異性。普通以發(fā)燒伴多形性皮疹、關(guān)節(jié)癥狀為常見表現(xiàn)，可有頑固而猛烈咽痛?？垢腥局委煙o效，糖皮質(zhì)激素治療有特效。診療應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病可能。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第23頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---結(jié)締組織疾病藥品熱較常見藥品有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等。藥品熱多在第二次用藥后8~9天產(chǎn)生，但也可在第一次用藥后出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)燒，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周圍血E升高。停用原來藥品或改用其它藥品后熱度下降，則藥品熱即可診療。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第24頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---腫瘤疾病長程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。全身中毒癥狀不甚顯著。以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見。大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)燒病程較晚，熱度較低。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第25頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---腫瘤疾病惡性組織細(xì)胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程2~4個(gè)月以高熱、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為顯著）、顯著惡液質(zhì)及外周血三系進(jìn)行性降低為特點(diǎn)確診依賴多部位重復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞試談發(fā)熱疾病的診斷思路第26頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病---腫瘤疾病淋巴瘤1、發(fā)燒，熱型多不規(guī)則，多在38-39°C之間，部分病人可呈連續(xù)高熱，也可間歇性低熱，少數(shù)有周期熱。2、消瘦：多數(shù)病人有體重減輕表現(xiàn)。3、盜汗：夜間或入睡后出汗。4、淋巴結(jié)腫大：包含淺表和深部淋巴結(jié)，其特點(diǎn)是腫大淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛性腫大，質(zhì)硬。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第27頁四、病史及體查問詢關(guān)鍵點(diǎn)1、注意起病緩急、病程長短、伴隨癥狀尤其是感染中毒癥狀輕重。2、是否存在某個(gè)器官、系統(tǒng)感染表現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛---肺部感染

尿頻、尿急、尿痛---泌尿系感染腹痛、腹瀉、里急后重---腸道感染頭痛、嘔吐、神志障礙---中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

試談發(fā)熱疾病的診斷思路第28頁四、病史及體查問詢關(guān)鍵點(diǎn)3、在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療、是否用過激素及其它非甾體內(nèi)退熱藥。4、是否伴皮疹、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)腫大。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第29頁五、判別關(guān)鍵點(diǎn)1、首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是一些罕見疾病；首先要考慮或排除感染性疾病，然后才能考慮非感染性疾?。皇紫纫紤]器質(zhì)性疾病，然后才能考慮功效性原因。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第30頁五、判別關(guān)鍵點(diǎn)2、注意發(fā)覺“定位”線索，對(duì)病因作初步分類不論是感染或非感染性疾病，往往含有其常見受累部位，即含有一定特征性“定位”表現(xiàn)。比如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音;肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；肺結(jié)核——咳嗽、血痰等。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第31頁五、判別關(guān)鍵點(diǎn)3、熱程長短：發(fā)燒時(shí)間＜1月者，感染性疾病可能性大，如敗血癥、沙門菌感染、瘧疾等；發(fā)燒時(shí)間＜2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血熱等；發(fā)燒時(shí)間＞1月者，要考慮一些特殊感染性疾病，如結(jié)核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病可能。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第32頁五、判別關(guān)鍵點(diǎn)4、感染中毒癥狀：發(fā)燒伴嚴(yán)重感染中毒癥狀者，急性細(xì)菌感染、病毒感染可能性大；發(fā)燒但感染中毒癥狀不重者，要考慮非感染性疾病如結(jié)締組織疾病、腫瘤等可能。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第33頁五、判別關(guān)鍵點(diǎn)5、發(fā)燒伴皮疹：伴少許充血性皮疹-----沙門菌屬感染；伴出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑-----敗血癥、流腦；伴大量充血性皮疹-----麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、猩紅熱、藥疹及一些結(jié)締組織疾病。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第34頁五、判別關(guān)鍵點(diǎn)6、發(fā)燒伴淋巴結(jié)腫大----結(jié)核、傳單、淋巴瘤7、發(fā)燒伴肝脾腫大----肝膿腫、肝結(jié)核、肝包蟲病、傷寒、瘧疾、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。8、發(fā)燒伴外周血WBC增高----G﹢細(xì)菌感染、傳單、出血熱、狂犬病、乙腦等病毒感染、成人still病。試談發(fā)熱疾病的診斷思路第35頁五、判別關(guān)鍵點(diǎn)9、發(fā)燒伴