醫(yī)院18項醫(yī)療核心制度

18項醫(yī)療中心制度一、首診負責(zé)制度；二、三級查房制度；三、會診制度；四、分級護理制度；五、值班和交接班制度；六、疑難病例議論制度；八、術(shù)前議論制度；九、死亡病例議論制度；十、核對制度；十一、手術(shù)安全核查制度；十二、手術(shù)分級管理制度；十三、新技術(shù)和新項目準入制度；十四、緊急值報告制度；十五、病歷管理制度；十七、臨床用血審查制度；十八、信息安全管理制度。一、首診負責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其余醫(yī)師接診前，負責(zé)該患者全程診斷管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任履行。（二）基本要求明確患者在診斷過程中不一樣階段的責(zé)任主體。保障患者診斷過程中診斷服務(wù)的連續(xù)性。首診醫(yī)師應(yīng)看作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追憶。患者前去相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度（一）定義指患者住院時期，由不一樣級其余醫(yī)師以查房的形式實行患者評估、擬訂與調(diào)整診斷方案、察看診斷成效等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求--住院醫(yī)師。依據(jù)下級醫(yī)師聽從上司醫(yī)師，所有醫(yī)師聽從科主任的工作原則。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決議和實行權(quán)限。1次，三級醫(yī)師中最高等其余醫(yī)師每周起碼查房

2次，非工作日每2次，中間級其余醫(yī)師每周起碼查房3次。術(shù)者一定親身在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。私、增強交流、規(guī)范流程。展開護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定履行。三、會診制度（一）定義會診是指出于診斷需要，由本科室之外或本機構(gòu)之外的醫(yī)務(wù)人員輔助提出診斷建議或供給診斷服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求該由醫(yī)療管理部門組織。1024小時內(nèi)達成。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該一致會診單格式及填寫規(guī)范，明確各種會診的詳細流程。會診建議的處理狀況應(yīng)該在病程中記錄。前去或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)該嚴格依照國家有關(guān)規(guī)定履行。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員依據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該依據(jù)國家分級護理管理有關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標準，擬訂本機構(gòu)分級護理制度。原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理 4個級別。醫(yī)護人員應(yīng)該依據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動向調(diào)整護理級別。患者護理級別應(yīng)該明確表記。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過值班和交接班體制保障患者診斷過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求供給診斷支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運轉(zhuǎn)。醫(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院能夠在醫(yī)院總值班外，獨自設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)查核合格。3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)該明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)該在全院公然，值班表應(yīng)該涵蓋與患者診斷有關(guān)的所有崗位和時間。

非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得獨自值班。當值人員不得私自離崗，歇息時應(yīng)該在指定的地址歇息。各級值班人員應(yīng)該保證通信通暢。四級手術(shù)患者手術(shù)當天和急危重患者一定床旁換班。值班時期所有的診斷活動一定實時記入病歷。交接班內(nèi)容應(yīng)該專冊記錄，并由換班人員和接班人員共同署名確認。六、疑難病例議論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完美診斷方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行議論的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)該明確疑難病例的范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下情況的患者：沒有明確診斷或診斷方案難以確立、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未器官功能嚴重傷害的并發(fā)癥等。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織展開議論。議論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必需時邀請有關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。主持人需審查并署名。議論的結(jié)論應(yīng)該記入病歷。參加疑難病例議論成員中應(yīng)該起碼有職資格。

2人擁有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任七、急危重患者急救制度（一）定義指為控制病情、拯救生命，對急危重患者進行急救并對急救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)該明確急危重患者的范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下害；生命體征不穩(wěn)固并有惡化偏向等。機構(gòu)診斷范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診供給必需的幫助。況下醫(yī)務(wù)人員參加或主持急危重患者的急救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。急救達成后6小時內(nèi)應(yīng)該將急救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)詳細到分鐘，主持急救的人員應(yīng)該審查并署名。八、術(shù)前議論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實行前，醫(yī)師一定對擬實行手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期成效、手術(shù)風(fēng)險和處理方案等進行議論的制度。（二）基本要求議論，術(shù)者一定參加。臨床科室應(yīng)該明確本科室展開的各級手術(shù)術(shù)前議論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科議論應(yīng)該由科主任或其受權(quán)的副主任主持，必需時邀請醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)波及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的歸并癥的，應(yīng)該邀請有關(guān)科室參加議論，或預(yù)先達成有關(guān)學(xué)科的會診。術(shù)前議論達成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽訂手術(shù)知情贊同書。術(shù)前議論的結(jié)論應(yīng)該記入病歷。九、死亡病例議論制度（一）定義醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原由、死亡診斷、診斷過程等進行議論的制度。（二）基本要求11周內(nèi)一定再次議論。管理部門和有關(guān)科室參加。人審查并署名。死亡病例議論結(jié)果應(yīng)該記入病歷。

由主持醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該實時對所有死亡病例進行匯總剖析，并提出連續(xù)改良建議。十、核對制度（一）定義指為防備醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器材、設(shè)備、藥品等進行復(fù)核核對的制度。（二）基本要求行和醫(yī)療環(huán)境安全等有關(guān)方面。每項醫(yī)療行為都一定核對患者身份。應(yīng)該起碼使用兩種身份核對方式，嚴禁將床號作為身份核對的表記。為無名患者進行診斷活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備鑒別患者身份時，仍需口語化核對。醫(yī)療器材、設(shè)備、藥品、標本等核對要求依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和標準履行。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實行前、手術(shù)開始前和患者走開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參加的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該成立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定履行。手術(shù)安全核查表應(yīng)該歸入病歷。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源耗費不一樣，敵手術(shù)進行分級管理的制度。（二）基本要求規(guī)定履行。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該成立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該成立手術(shù)分級受權(quán)管理體制，成立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。行動向調(diào)整。

依據(jù)評估結(jié)果敵手術(shù)權(quán)限進十三、新技術(shù)和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)初次展開臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診斷方法實行論證、審查、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診斷項目臨床應(yīng)用清單并按期更新。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該成立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目一定經(jīng)過本機構(gòu)有關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審查贊同后，方可展開臨床應(yīng)用。風(fēng)險，并擬訂相應(yīng)方案。新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

并增強醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該成立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動向評估制度，項目實行全程追蹤管理和動向評估。

對新技術(shù)和新醫(yī)療機構(gòu)展開臨床研究的新技術(shù)和新項目依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定履行。十四、緊急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命緊急狀態(tài)的檢查、查驗結(jié)果成立復(fù)核、報告、記錄等管理體制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該分別成立住院和門急診患者緊急值報告詳細管理流程和記醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該擬訂可能危及患者生命的各項檢查、按期調(diào)整。

查驗結(jié)果緊急值清單并出現(xiàn)緊急值時，出具檢查、查驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)該雙人核對并署名確認，夜間或緊迫狀況下可單人雙次核對。對于需要立刻重復(fù)檢查、查驗的項目，應(yīng)該實時復(fù)檢并核對。外送的查驗標本或檢查項目存在緊急值項目的，醫(yī)院應(yīng)該和有關(guān)機構(gòu)磋商實時接收緊急值。值結(jié)果，并立刻通知有關(guān)醫(yī)師。告全流程的人員、時間、內(nèi)容等重點因素可追憶。十五、病歷管理制度（一）定義指為正確反應(yīng)醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追憶，保護醫(yī)患兩方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保留、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該成立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度， 嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用有關(guān)規(guī)定，成立病歷質(zhì)量檢查、評估與反應(yīng)體制。確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。儲存、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與改正信息可追憶。鼓舞推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指依據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價錢等因素，抗衡菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。（二）基本要求非限制使用級、限制使用級與特別使用級三級。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴格依據(jù)有關(guān)規(guī)定成立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并按期調(diào)整。殊使用級抗菌藥物使用流程。

依據(jù)規(guī)定規(guī)范特醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該依據(jù)抗菌藥物分級管理原則，成立抗菌藥物遴選、采買、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評論的管理制度和詳細操作流程。十七、臨床用血審查制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血有關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審查和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴格落實國家對于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定， 建立臨床用血管理委員會或工作組，擬訂本機構(gòu)血液預(yù)定、接收、入庫、儲藏、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完美臨床用血申請、審查、監(jiān)測、剖析、評估、改良等管理制度、體制和詳細流程。臨床用血審查包含但不限于用血申請、輸血治療知情贊同、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中察看和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信程。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該完美急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)信息安全管理有關(guān)法律法例和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診斷信息的采集、儲存、使用、傳輸、辦理、公布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該依法依規(guī)成立覆蓋患者診斷信息管理全流程的制度和技術(shù)保障系統(tǒng)，完美組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)患者診斷信息安全管理第一責(zé)任人。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該成立患者診斷信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)