慢性咳嗽診斷的進(jìn)展專家講座

慢性咳嗽診療進(jìn)展

邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科周畔慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第1頁一、咳嗽反射解剖通路刺激

咽喉、支氣管、肺、胸膜受體，咳嗽感受器舌咽、迷走N咳嗽中樞對(duì)應(yīng)肌群（呼吸機(jī)、膈肌和氣管平滑肌）呼吸機(jī)群收縮運(yùn)動(dòng)以下情況時(shí)咳嗽有利于氣道清潔：1、吸入大量物質(zhì)；2、粘膜纖毛去除受損或形成過多分泌物；3、產(chǎn)生大量異常物質(zhì)，如水腫液、膿液。慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第2頁二、咳嗽病理生理咳嗽作為一個(gè)防御機(jī)制，主要有二種功效：1、預(yù)防異物進(jìn)入下呼吸道2、去除呼吸道異物和過多分泌物慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第3頁（一）、有效咳嗽性質(zhì)取決于1、產(chǎn)生高速主流能力2、經(jīng)過氣道速度3、氣流與氣道粘液之間有效接觸慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第4頁（二）、造成咳嗽無力原因1、咳嗽力學(xué)改變咳嗽無力呼氣肌無力氣道狹窄動(dòng)力限制呼出氣流限制2、粘液流變學(xué)改變粘液流變性改變痰液粘附性3、粘液纖毛功效改變粘液粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)是維持有效咳嗽至為關(guān)鍵將分泌物由周圍送至中心氣道吸煙抑制纖毛運(yùn)動(dòng)慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第5頁（三）、增強(qiáng)咳嗽機(jī)制1、呼氣肌群訓(xùn)練2、機(jī)械輔助：用力吸氣和聲門關(guān)閉時(shí)，雙手緊壓上腹部咳嗽呼出峰流改進(jìn)范圍是14~100%缺點(diǎn)：胸肋硬化腹內(nèi)插管剛進(jìn)行腹部手術(shù)患者耐受性差慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第6頁

3、腹肌電刺激機(jī)制：增強(qiáng)呼出氣流使內(nèi)肋間肌收縮35~40%4、胸科物理治療體位引流雖有效，不過耗時(shí)。拍背、震蕩等方法對(duì)增加咳嗽引流并無尤其療效。慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第7頁（四）、咳嗽并發(fā)癥煩躁、衰弱、失眠、生活方式改變；肌肉疼痛、聲嘶、多汗、小便失禁慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第8頁三、咳嗽原因慢性咳嗽定義：1.咳嗽最少三周2.咳嗽是現(xiàn)有唯一癥狀3.不伴咯血4.否定咳嗽相關(guān)慢性呼吸系統(tǒng)疾病5.近期胸部X線檢驗(yàn)難以確診6.有痰或無痰慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第9頁

依據(jù)連續(xù)時(shí)間，咳嗽可分為兩類：

急性咳嗽，連續(xù)少于3周慢性咳嗽，連續(xù)3周以上慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第10頁急性咳嗽病因上呼吸道感染急性支氣管炎急性哮喘肺炎肺栓塞慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第11頁慢性咳嗽病因慢性支氣管炎肺間質(zhì)疾病支氣管擴(kuò)張吸入性肺炎支氣管肺癌咽喉部疾病肺結(jié)核慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第12頁

慢性咳嗽：32%~82%為單原因所致18%~62%多原因其中42%可為3種疾病所致慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第13頁

各年紀(jì)段不吸煙慢性咳嗽患者最常見原因：

鼻后滴流綜合癥哮喘食管返流性疾病慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第14頁

未服血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制藥非吸煙者，如胸部X線正常，慢性咳嗽病因幾乎由：鼻后滴流綜合癥哮喘食管返流性疾病慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第15頁慢性咳嗽解剖診療方案程序①問詢病史、查體、攝胸部X線片；②檢驗(yàn)肺功效（通氣、容量、彌散）；③激發(fā)試驗(yàn)、皮試和IgE定量測定；④監(jiān)測日夜峰值流速；⑤耳鼻喉科和咽喉鏡檢驗(yàn)；⑥鼻竇X線攝片或CT檢驗(yàn)。慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第16頁

按此方案，慢性咳嗽病因大致為：哮喘和感染后氣道高反應(yīng)（33%）鼻后滴流綜合癥（28%）慢性支氣管炎（12%）癥狀性胃食管返流（10%）病毒感染后咳嗽（25%）其它（ACEI所致、精神性）（10%）慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第17頁四、鼻后滴流綜合癥（PNDS）（一）、發(fā)病率：普通感冒可被認(rèn)為是一個(gè)鼻后滴流綜合癥，各種上呼吸道疾病引發(fā)鼻后滴流綜合癥（8~87%）（二）、臨床表現(xiàn)：咳嗽、感覺有東西滴入喉嚨、喉癢、鼻充血和流涕、口咽粘液增多；少數(shù)患者無癥狀，抗組胺治療無效。咳嗽，天天痰量超出30ml。慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第18頁

（三）、診療：綜合多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征；X線征象（粘膜增厚大于6mm，各鼻竇出現(xiàn)液平暗區(qū)）；特異性治療效果（四）、判別診療：季節(jié)性過敏性鼻炎常年性過敏性鼻炎血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎感染后鼻炎慢性鼻竇炎慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第19頁

（五）、治療：抗組胺藥治療，療效遲緩慢性鼻竇炎——抗嗜血流感桿菌抗生素吸入丙酸倍氯米松滴鼻防止和過敏源接觸慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第20頁五、支氣管哮喘（一）、診療：1、癥狀：胸悶、喘息、呼吸困難6.5~57%患者咳嗽可為哮喘唯一癥狀2、變異性氣流受阻評(píng)價(jià)氣流受阻指標(biāo)主要是FEV1.0峰流速儀測定峰呼氣流速可逆性試驗(yàn)陽性FEV1.0改進(jìn)＞15%慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第21頁

3、氣道高反應(yīng)性氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性特異性差（可見于CF和COPD、30%非哮喘兒童）4、咳嗽變異性哮喘咳嗽作為哮喘唯一癥狀伴有氣道高反應(yīng)性慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第22頁

5、判別診療①單純咳嗽：不存在變異性氣流受阻②哮喘：氣流受阻而且藥品可逆③咳嗽變異性哮喘：慢性咳嗽氣道高反應(yīng)性平喘治療后癥狀緩解④吸入糖皮質(zhì)激素——不推薦慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第23頁

（二）、治療①吸入β2受體激動(dòng)劑②口服氨茶鹼③糖皮質(zhì)激素可先口服，隨之吸入或單用吸入慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第24頁六、胃食管反流性疾?。ㄒ唬?、定義：胃酸和有害物質(zhì)引入食管造成癥狀和并發(fā)癥（二）、發(fā)病機(jī)制：食管下端酸濃度增高食管運(yùn)動(dòng)功效減弱食管去除酸功效受損食管壓增加加上括約肌松弛慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第25頁

（三）、臨床表現(xiàn)：干咳時(shí)間很長，平均13-58個(gè)月，咳嗽主要發(fā)生在白天和站立位，上呼道感染后易復(fù)發(fā)，進(jìn)食時(shí)阻噎和吞咽困難（四）、診療：針對(duì)性治療后咳嗽改進(jìn)二十四小時(shí)PH值監(jiān)測是最敏感和特異試驗(yàn)慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第26頁

二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)食管PH值監(jiān)測指征：①病史、體檢和其它檢驗(yàn)難以確診②反抗反流藥品治療無效③咳嗽病因明確，但對(duì)應(yīng)治療無效者慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第27頁

（五）、治療：①保守治療：減體重及高蛋白、低脂肪飲食、升高床頭和改變生活方式（戒煙、戒咖啡）②胃動(dòng)力藥③H2受體激動(dòng)劑④抗反流手術(shù)慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第28頁七、慢性支氣管炎（一）、定義、發(fā)病率和臨床表現(xiàn)定義：發(fā)病率：占咳嗽患者5%臨床表現(xiàn)：早晨咳嗽（二）、診療：病史最為主要咳嗽主要原因：①氣道慢性炎癥；②需要去除支氣管大量分泌物。慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第29頁

（三）治療：去除環(huán)境刺激，如吸煙β2受體激動(dòng)劑和氨茶鹼溴化托品——降低痰量和咳嗽糖皮質(zhì)激素（四）并發(fā)癥：呼吸道感染支氣管肺癌慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第30頁八、支氣管擴(kuò)張（一）發(fā)病率：占慢性咳嗽4%（二）臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、咯痰、干咳（少許）、咯血（三）診療：高分辨CT，敏感性60~100%，特異性92~100%慢性咳嗽診斷的進(jìn)展第31頁

（四）治療：①