腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)專家講座

第二節(jié)腰椎間盤(pán)突出癥臨床康復(fù)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第1頁(yè)概念腰椎間盤(pán)突出癥是指因?yàn)槔w維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)疾病。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第2頁(yè)一、腰椎間盤(pán)突出病因病理椎間盤(pán)位于相鄰兩椎體之間，有內(nèi)外兩部組成，外部為纖維環(huán)，由多層呈環(huán)狀排列纖維軟骨環(huán)組成，圍繞在髓核周?chē)?，可預(yù)防髓核向外突出，纖維堅(jiān)韌而有彈性；內(nèi)部為髓核，是一個(gè)富有彈性膠狀物質(zhì)，有緩解沖擊作用。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第3頁(yè)椎間盤(pán)退行性改變和損傷是本病主要原因，普通20歲以后人體腰椎間盤(pán)就開(kāi)始退變，主要表現(xiàn)髓核及纖維環(huán)含水量逐步降低，髓核張力下降，椎間盤(pán)高度逐步降低；另外髓核中多糖蛋白含量下降，膠原纖維增多，髓核彈性下降。在以上病理基礎(chǔ)上纖維環(huán)中纖維變粗，發(fā)生玻璃變性以致最終破裂，使椎間盤(pán)失去原有彈性，不能擔(dān)負(fù)原來(lái)負(fù)擔(dān)壓力。在過(guò)分勞損，體位驟變，猛力動(dòng)作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過(guò)破裂纖維環(huán)裂隙向外突出，最終造成本病發(fā)生。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第4頁(yè)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第5頁(yè)二、臨床分型

1、膨出型：即纖維環(huán)沒(méi)有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根。普通癥狀較輕，保守治療都有效。2、突出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經(jīng)根，癥狀較顯著。3、脫出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根脊髓，普通保守治療效果不佳。4、游離型：破裂椎間盤(pán)碎塊穿透纖維環(huán)及后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根或馬尾，腰痛嚴(yán)重或有大小便障礙，必須手術(shù)治療方能奏效。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第6頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（一）腰部腰痛及下肢放射痛。腰痛為最先出現(xiàn)癥狀，發(fā)生率90%。腰部壓痛普通位于突出間隙棘突旁，并向同側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射。（二）經(jīng)典表現(xiàn)為：自下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部?？人浴娞鐣r(shí)加重，較重者出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)遲鈍或麻木。（三）脊柱因腰痛而側(cè)彎。依據(jù)突出物與神經(jīng)根位置關(guān)系可凸向患側(cè)或健側(cè)。脊柱活動(dòng)受限。（四）骶棘肌痙攣及壓痛。（五）患側(cè)下肢感覺(jué)異常以及肌力和腱反射異常。普通下肢感覺(jué)異常區(qū)域與髓核突出位置呈對(duì)應(yīng)關(guān)系。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第7頁(yè)表4-3-1神經(jīng)根受累與下肢對(duì)應(yīng)癥狀區(qū)域關(guān)系表

神經(jīng)根受累情況

下肢對(duì)應(yīng)癥狀區(qū)域L5（腰5）神經(jīng)根受累小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，踇指背伸肌力減退。S1（骶1）神經(jīng)根受累外踝部和足外側(cè)以及足底部感覺(jué)障礙，跟腱反射減弱或消失。L4（腰4）神經(jīng)根受累大腿前外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)、足后側(cè)感覺(jué)障礙，膝反射減弱腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第8頁(yè)四、腰椎間盤(pán)突出癥臨床康復(fù)治療流程（一）評(píng)定主要搜集對(duì)診療幫助資料，包含患者發(fā)病誘因、體征和觀察患者行走姿勢(shì)等。同時(shí)測(cè)量腰椎前屈、后伸、側(cè)屈活動(dòng)度，觀察患者腰椎各方向功效障礙程度以及結(jié)合下肢感覺(jué)障礙判斷受累神經(jīng)根位置。另外本病體格檢驗(yàn)也是評(píng)定主要內(nèi)容，包含：腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第9頁(yè)1、直腿抬高試驗(yàn)（SLR）：患者取仰臥位，治療師緩緩抬起患者伸直患側(cè)下肢，在抬高70°以內(nèi)即沿坐骨神經(jīng)區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。2、直推抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：在直推抬高試驗(yàn)基礎(chǔ)上，稍下降患肢，待下肢疼痛癥狀消失后再背伸患側(cè)踝關(guān)節(jié)，如再次出現(xiàn)放射性疼痛，稱直推抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。3、弓弦試驗(yàn)：又稱腘窩加壓征，先進(jìn)行直推抬高試驗(yàn)，出現(xiàn)疼痛時(shí)輕度屈膝，待疼痛減輕，然后用手指壓迫腘窩，疼痛再次出現(xiàn)為陽(yáng)性。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第10頁(yè)4、Strumpell試驗(yàn)：又稱跟臀試驗(yàn)?；颊吒┡P位，治療師屈患側(cè)膝關(guān)節(jié)使踵觸及臀部，若股前方疼痛為陽(yáng)性。5、Neri征：讓患者站立，下肢伸直，被動(dòng)前屈其頸，若出現(xiàn)坐骨神經(jīng)區(qū)痛為陽(yáng)性。6、Vanuetti征：患者雖有脊柱側(cè)彎，但骨盆仍保持水平為陽(yáng)性。7、Kering征：患者仰臥，屈膝、屈髖90°，然后被動(dòng)伸膝，若不能伸以及腰痛者為陽(yáng)性。8、挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性：患者仰臥，向上挺腹并屏住呼吸，引發(fā)患側(cè)腿串麻痛為陽(yáng)性。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第11頁(yè)（二）計(jì)劃

依據(jù)以上評(píng)定結(jié)果，制訂本病臨床康復(fù)治療計(jì)劃和相關(guān)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備工作包含：1、設(shè)備儀器準(zhǔn)備：PT床、電動(dòng)牽引床、按摩床各一張；超短波治療儀、中頻治療儀、磁療儀、G6805-Ⅱ針灸治療儀、神燈治療儀各一臺(tái)；75%酒精50ml，1.5寸、2寸毫針若干（一次性消毒針具），藥艾條或清艾條2根。2、患者準(zhǔn)備：通知患者治療方案、治療方法及伎倆，治療時(shí)間及治療期間注意事項(xiàng)。3、環(huán)境準(zhǔn)備：治療室應(yīng)清潔、通風(fēng)、采光良好，保持平靜。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第12頁(yè)（三）實(shí)施

本病康復(fù)治療包含牽引治療、理療、針灸推拿治療，對(duì)于嚴(yán)重患者可考慮封閉治療。主要治療伎倆有：1、牽引治療：臨床多用骨盆牽引法，可分為連續(xù)骨盆牽引法和間斷骨盆牽引法。（1）連續(xù)骨盆牽引：患者俯臥于硬板床上，把骨盆牽引帶固定于腰部，兩側(cè)連接牽引繩，兩側(cè)牽引力量控制在15㎏左右，要求床腳抬高10~15㎝，同時(shí)患者兩側(cè)髂前上棘、股骨大粗隆部放置棉墊以預(yù)防壓瘡。（2）間斷骨盆牽引：患者仰臥于電動(dòng)牽引床上，骨盆及下胸部戴牽引帶，兩側(cè)牽引繩分別經(jīng)過(guò)頭、尾滑輪。牽引重量應(yīng)由體重60%逐步增至100%。要求膝部墊枕，每次牽引30分鐘，每日1～2次，2周為一療程。牽引重量開(kāi)始為體重60%，以后增加到100%腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第13頁(yè)2、物理治療：物理治療對(duì)于本病主要含有消炎、消腫、止痛解痙功效。慣用方法有：（1）直流電藥品離子導(dǎo)入法選擇適當(dāng)藥品如紅花、當(dāng)歸、威靈仙、10%碘化鉀、普魯卡因等，將浸透藥液作用電極置于腰部（椎間盤(pán)突出部位），輔助電極置于大腿后外側(cè)部。要求成人電流密度為0.04～0.1毫安/厘米2，兒童為0.02～0.08毫安/厘米2。每日一次，每次20～30分鐘，20次為一療程。（2）中頻電療法選擇適當(dāng)處方，調(diào)整適當(dāng)劑量，每日1～2次，每次20分鐘。但急性炎癥期、有出血傾向、和活動(dòng)期結(jié)核、配帶心臟起搏器患者禁用。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第14頁(yè)（3）超短波電療法：采取并置法預(yù)防兩電極，一電極置于腰部，一電極置于臀后橫紋處或大腿后外側(cè)部。每日一次，每次20分鐘，10天為一療程。體內(nèi)有金屬物品（如女性配帶節(jié)育環(huán)）及配帶心臟起搏器患者禁用。3、針灸治療：依據(jù)傳統(tǒng)康復(fù)理論取膀胱經(jīng)及陽(yáng)明經(jīng)腧穴為主。主要操作步驟為：（1）消毒患者腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、承扶、居髎、殷門(mén)、委中、陽(yáng)陵泉、承山、絕骨、昆侖等腧穴附近皮膚。（2）采取慣用進(jìn)針?lè)焖龠M(jìn)針。（3）依據(jù)中醫(yī)辨證進(jìn)行行針，以患者得氣為度。普通針刺得氣后，病情短者用瀉法，病情久者（三個(gè)月以上）用補(bǔ)法。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第15頁(yè)（4）在針刺得氣后利用電針治療。普通在疼痛急性期用連續(xù)波以止痛、鎮(zhèn)靜、緩解肌肉和血管痙攣，在緩解期可選取疏密波以增加代謝，促進(jìn)血液循環(huán)、改進(jìn)組織營(yíng)養(yǎng)，消除炎性水腫。（5）用懸灸法灸上述腧穴。（6）把針灸治療儀電量調(diào)鈕歸位，關(guān)掉電源，依據(jù)補(bǔ)瀉要求抽針。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第16頁(yè)4、推拿治療：先用滾、揉、捏法解除腰臀部肌肉痙攣；再用按、點(diǎn)法以增加盤(pán)外壓力；然后用拔伸（牽引）法以拉寬椎間隙，降低盤(pán)內(nèi)壓力；同時(shí)用扳法調(diào)整后關(guān)節(jié)、松解粘連；最終用抖法、叩擊法和搖法以促使受損神經(jīng)根恢復(fù)功效。等手法進(jìn)行推拿治療。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第17頁(yè)腰椎間盤(pán)突出癥功效鍛煉1、腰背肌鍛煉（1）昂胸練習(xí)：要求鍛煉者取俯臥位，用雙手支撐在床上，先將頭抬起，同時(shí)支撐手漸漸撐起上半身，并將頭盡可能后伸使胸昂起，盡可能使下腹部貼近床面，每次動(dòng)作之后平臥休息片刻，重復(fù)做20次左右。（2）燕飛動(dòng)作練習(xí)：要求鍛煉者取俯臥位，兩手和上臂后伸，軀干和下肢都同時(shí)用力后伸，要求膝關(guān)節(jié)不能屈曲，使身體呈反弓狀，并在此姿勢(shì)下盡可能多維持一會(huì)，平臥后稍作休息，然后再做。重復(fù)10次左右。（3）伸腰練習(xí)：要求鍛煉者取站位，兩腿分開(kāi)與肩同寬，兩手扶腰，身體做后伸動(dòng)作，并逐步加大幅度，還原稍作休息后再做，重復(fù)20次左右。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第18頁(yè)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第19頁(yè)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)第20頁(yè)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床康復(fù)