病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座

病歷書寫規(guī)范與

醫(yī)療關(guān)鍵制度

核工業(yè)417醫(yī)院

杜峰濤病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第1頁病歷書寫意義真實(shí)反應(yīng)患者病情反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任主要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)院等級評審基礎(chǔ)資料病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第2頁病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求

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舉證倒置病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第3頁患者對病歷資料知情中國大陸復(fù)印病歷中客觀資料中國臺灣復(fù)印病歷中客觀資料法國復(fù)印美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時(shí)查閱、復(fù)印病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第4頁醫(yī)療關(guān)鍵制度首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度病人知情同意書管理制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第5頁病歷書寫相關(guān)要求關(guān)鍵醫(yī)療制度在病歷中表達(dá)陜西省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第6頁病歷書寫注意事項(xiàng)用漢字書寫，使用規(guī)范用語無錯別字、自造字及非國際通用漢字和英文縮寫內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第7頁病歷書寫注意事項(xiàng)用藍(lán)黑墨水書寫出現(xiàn)錯字時(shí),用雙橫線劃在錯字上不得采取刮、粘貼等方法掩蓋原來字跡全部情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？多處修改病歷證據(jù)作用怎樣？病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第8頁病歷書寫注意事項(xiàng)醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并署名其它不能劃雙橫線修改統(tǒng)計(jì)及內(nèi)容……病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第9頁病歷書寫注意事項(xiàng)實(shí)習(xí)生書寫各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要修改和補(bǔ)充，并署名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該統(tǒng)計(jì)重抄上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書寫病歷實(shí)習(xí)生書寫完對應(yīng)統(tǒng)計(jì)后，應(yīng)主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人署名病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第10頁術(shù)語及用語辨析心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢驗(yàn)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第11頁病歷首頁書寫實(shí)際住院天數(shù)可依據(jù)體溫單病程天數(shù)–1計(jì)算住院不足二十四小時(shí)者，計(jì)為1天入院時(shí)情況危：病人生命體征不平穩(wěn)，須馬上搶救重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷普通：除危、重以外其它情況病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第12頁病歷首頁書寫主要診療，其它診療醫(yī)院感染名稱損傷和中毒外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版藥品過敏：須填寫詳細(xì)藥品名稱HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診療符合情況搶救病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第13頁病歷首頁書寫治愈判定衛(wèi)生部《疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中，有九種不能評定為治愈疾?。悍涡牟?、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、另外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈條件：經(jīng)手術(shù)根治且無顯著轉(zhuǎn)移灶發(fā)覺良性腫瘤能判定為治愈條件：病灶手術(shù)切除病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第14頁病歷首頁書寫手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診療性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第15頁病歷首頁書寫手術(shù)切口分類Ⅰ類無菌切口

充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位能夠做到無菌切口：軀干及不切開空腔臟器胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等Ⅱ類可能沾染切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚切口病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第16頁病歷首頁書寫Ⅲ類沾染切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物切口：各部位膿腫切開等病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第17頁病歷首頁書寫愈合等級甲級愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)早期愈合乙級愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)（如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等），但切口未化膿丙級切口化膿，即因化膿須將縫合切口分開或切開引流病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第18頁病歷首頁書寫闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫去除術(shù)清宮術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù)舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第19頁病歷首頁書寫輸血病人輸血前9項(xiàng)檢驗(yàn)特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目指病人在此次住院期間進(jìn)行CT、MRI、彩色多普勒檢驗(yàn)以及其他單價(jià)超出100圓檢驗(yàn)項(xiàng)目病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第20頁病歷首頁書寫住院病案中三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制表達(dá)正/副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/碩士實(shí)習(xí)醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照進(jìn)修醫(yī)師以及碩士實(shí)習(xí)醫(yī)師，若未將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)至本院，其書寫各種統(tǒng)計(jì)應(yīng)有帶習(xí)老師署名“科主任”欄簽字者條件⑴科主任；⑵科主任指定責(zé)任人病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第21頁三級查房內(nèi)容主任/副主任醫(yī)師查房及時(shí)處理疑難病歷診療和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者診療、治療計(jì)劃審查重大手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師處理診療工作中未能處理問題抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第22頁三級查房內(nèi)容主治醫(yī)師查房對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診療未明確、分型不清、治療效果不好患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師檢驗(yàn)下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其它醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)覺問題并給予指導(dǎo)檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第23頁三級查房內(nèi)容住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、診療不清、新入院及手術(shù)患者，同時(shí)巡視普通患者審查各種檢驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出深入檢驗(yàn)或治療意見檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢驗(yàn)醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷并給予修改詳細(xì)統(tǒng)計(jì)上級醫(yī)師診療意見，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第24頁入院統(tǒng)計(jì)書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成普通項(xiàng)目填寫齊全主訴表達(dá)主要癥狀或體征及連續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診療現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反應(yīng)此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況。包含發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關(guān)陰性或陽性資料等病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第25頁入院統(tǒng)計(jì)書寫要求（2）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全有?？苹蛑攸c(diǎn)檢驗(yàn)診療計(jì)劃：擬作檢驗(yàn)項(xiàng)目

初步治療辦法初步診療病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第26頁住院病歷中幾個“診療”病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時(shí)，應(yīng)用“初步診療”字樣病人出院時(shí)，診療與入院時(shí)完全一致時(shí)，應(yīng)在入院病歷或住院病歷對應(yīng)格式中書寫出院診療若病人出院時(shí)診療與入院時(shí)不一致或不完全一致時(shí)，應(yīng)書寫修正診療若病人死亡，應(yīng)書寫死亡診療，并注明日期住院病歷出現(xiàn)“入院診療”字樣是否應(yīng)該病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第27頁病程統(tǒng)計(jì)書寫要求（1）首次病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、初步診療、診療依據(jù)及判別診療、診療計(jì)劃四部分日常病程統(tǒng)計(jì)可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病?；颊咭罁?jù)病情隨時(shí)書寫，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘普通病人天天或隔日一次病情穩(wěn)定慢性病患者每七天2次病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第28頁病程統(tǒng)計(jì)書寫要求（2）及時(shí)反應(yīng)病情改變、分析判斷、處理辦法、效果觀察統(tǒng)計(jì)更改主要醫(yī)囑原因，輔助檢驗(yàn)結(jié)果異常處理辦法統(tǒng)計(jì)診治過程中須向患者及家眷交待病情、診治情況以及他們意愿有出院前一天上級醫(yī)師同意出院病程統(tǒng)計(jì)和出院當(dāng)日病程統(tǒng)計(jì)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第29頁病程統(tǒng)計(jì)書寫要求（3）病?；颊呙咳詹〕探y(tǒng)計(jì)要反應(yīng)上級醫(yī)師意見病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第30頁三級查房統(tǒng)計(jì)書寫要求病程統(tǒng)計(jì)須及時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng)三級查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡統(tǒng)計(jì)上級醫(yī)師查房時(shí)，對病情分析意見、主要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑理由，如用藥及更改用藥理由等病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第31頁主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求（1）首次查房統(tǒng)計(jì)時(shí)間要求病危者—入院后當(dāng)日病重者—入院后次日普通病人—入院后48小時(shí)以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第32頁主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求（2）首次查房統(tǒng)計(jì)內(nèi)容要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫病史有沒有補(bǔ)充體征有沒有新發(fā)覺陳說診療依據(jù)與判別診療分析提出下一步診療計(jì)劃和詳細(xì)醫(yī)囑病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第33頁主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求（3）常規(guī)查房統(tǒng)計(jì)病危者最少天天一次病重者每日一次或隔日一次普通病人每七天1?2次病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第34頁主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求主任、副主任醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)時(shí)間要求72小時(shí)以內(nèi)（三級醫(yī)院）病程統(tǒng)計(jì)中上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)要求病危者——天天病重者——48小時(shí)以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第35頁上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求不一樣級別上級醫(yī)師首次查房時(shí)間次序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第36頁危重患者搶救制度普通由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高醫(yī)師主持及時(shí)向危重患者家眷或代理人講明病情或預(yù)后，充分推行通知義務(wù)……病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第37頁搶救統(tǒng)計(jì)書寫基本要求病情改變情況搶救時(shí)間及辦法參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救意愿、態(tài)度和要求搶救統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘如因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第38頁手術(shù)審批權(quán)限特殊手術(shù)需填寫《術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書》，報(bào)請業(yè)務(wù)院長同意后，在醫(yī)務(wù)科立案主要器官切除可能造成毀容或致殘可能引發(fā)司法糾紛疑難手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑……高干、名人…………病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第39頁術(shù)前討論病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展手術(shù)副主任以上醫(yī)師主持術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入《術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)本》病歷中術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)最終討論結(jié)果：術(shù)前診療及診療依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬行手術(shù)方案及麻醉選擇、可能出現(xiàn)意外及防范辦法、總結(jié)意見、統(tǒng)計(jì)人及統(tǒng)計(jì)時(shí)間等病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第40頁與手術(shù)相關(guān)病歷書寫要求手術(shù)前術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人病程統(tǒng)計(jì)術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人統(tǒng)計(jì)麻醉師查看病人統(tǒng)計(jì)術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和通知醫(yī)師署名按要求應(yīng)有審批或授權(quán)統(tǒng)計(jì)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第41頁與手術(shù)相關(guān)病歷書寫要求手術(shù)后手術(shù)統(tǒng)計(jì)：24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)署名術(shù)后首次病程由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后連記三天病程術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人統(tǒng)計(jì)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第42頁與手術(shù)相關(guān)病歷書寫要求麻醉統(tǒng)計(jì)單麻醉醫(yī)師查看病人統(tǒng)計(jì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)出院前一天手術(shù)病人情況，包含癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有沒有引流管、拆線否、以及需要向病人及家眷交代內(nèi)容病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第43頁階段小結(jié)書寫要求長久住院病歷應(yīng)每個月作一次病情階段小

結(jié)，對原診療修改及新診療提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院統(tǒng)計(jì)，只是將出院

醫(yī)囑改成診療計(jì)劃交接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)均可代替階段小結(jié)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第44頁出院統(tǒng)計(jì)書寫要求(1)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時(shí)內(nèi)完成普通項(xiàng)目：姓名、性別、年紀(jì)、入院日

期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時(shí)情況（簡明病史、主要體格檢驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)）入院診療病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第45頁出院統(tǒng)計(jì)書寫要求(2)診療經(jīng)過出院診療出院醫(yī)囑出院時(shí)需向病人交代出院后注意事項(xiàng)：

如定時(shí)復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時(shí)帶藥藥名及使用方法

病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第46頁對住院病人加強(qiáng)通知入院須知自動離院責(zé)任書委托授權(quán)書特殊檢驗(yàn)、治療、手術(shù)同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書高價(jià)值醫(yī)療耗材使用同意書放棄搶救患者近親屬意見及署名病危通知書、死亡認(rèn)定書住院期間能否請假？病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第47頁入院須知您責(zé)任護(hù)士是：病房護(hù)士長是：您主管醫(yī)師是：您主治醫(yī)師是：病員簽字：■■■家眷簽字：■■■日期：■■■病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第48頁住院病人授權(quán)委托書……住院期間，我委托

負(fù)責(zé)我一切診療事宜。委托授權(quán)人：

年

月

日我已明白我權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接收委托。被授權(quán)人：姓名：

年紀(jì)：性別：身份證號：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系：

患者被授權(quán)人被授權(quán)人

病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第49頁被授權(quán)人權(quán)利和義務(wù)被授權(quán)人權(quán)利被授權(quán)人義務(wù)怎樣確保今后所簽患方知情同意書有效性？病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第50頁特殊檢驗(yàn)、治療和用藥提議書常見缺點(diǎn)：缺患方意見－－“同意或不一樣意”病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第51頁手術(shù)志愿書1～20項(xiàng)為手術(shù)并發(fā)癥21項(xiàng)為特殊耗材等通知22項(xiàng)為如不進(jìn)行手術(shù)，可能風(fēng)險(xiǎn)（!）常見缺點(diǎn)：對1～20項(xiàng)采取“√”方式通知醫(yī)師非手術(shù)醫(yī)師/管床醫(yī)師家眷或代理人簽字欄簽字者非被委托人病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第52頁行為違法不推行通知義務(wù)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第53頁知情同意過程了解過程尊重過程溝通過程三個：病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第54頁通知標(biāo)準(zhǔn)全方面通知通俗通知準(zhǔn)確通知真實(shí)通知四項(xiàng)：病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第55頁通知附加“兜底式”條款知情通知應(yīng)該采取非窮盡式列舉方式在列舉主要問題后增加

“其它可能出現(xiàn)不良后果”等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反，最少有較大抗辯空間“兜底式”條款后能否補(bǔ)充內(nèi)容？病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第56頁對知情同意認(rèn)識并發(fā)癥特點(diǎn)：可預(yù)見性、不確定性、相對可防止性并發(fā)癥免責(zé)條件：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)通知義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù)知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第57頁確保手術(shù)同意書正當(dāng)性通知者：手術(shù)醫(yī)師患方：患者本人和授權(quán)委托人項(xiàng)目完整無涂改“其它”項(xiàng)目后不可添加詳細(xì)通知內(nèi)容變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時(shí)注意事項(xiàng)關(guān)于手術(shù)同意書屬醫(yī)療協(xié)議，是否應(yīng)一式兩份爭論病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第58頁知情通知常見缺點(diǎn)未簽署知情通知同意書項(xiàng)目不全/錯位/錯誤由未被授權(quán)者簽署知情同意書無授權(quán)委托書由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師推行通知事宜非手術(shù)醫(yī)師、第一助手或管床醫(yī)師推行通知事宜病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第59頁病歷中必須由住院醫(yī)師

書寫統(tǒng)計(jì)入院統(tǒng)計(jì)首次病程統(tǒng)計(jì)階段小結(jié)交接班統(tǒng)計(jì)搶救統(tǒng)計(jì)出院統(tǒng)計(jì)死亡統(tǒng)計(jì)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第60頁病程統(tǒng)計(jì)與其它統(tǒng)計(jì)關(guān)系醫(yī)囑檢驗(yàn)匯報(bào)單■護(hù)理統(tǒng)計(jì)與其它統(tǒng)計(jì)一致性病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第61頁住院病歷完成時(shí)限即時(shí)6小時(shí)內(nèi)8小時(shí)內(nèi)當(dāng)日次日48小時(shí)內(nèi)72小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)天天1次天天1～2次連記3天每七天2次每個月1次7天內(nèi)出院后3天內(nèi)統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第62頁病歷質(zhì)量控制三個步驟基礎(chǔ)質(zhì)量步驟質(zhì)量終末質(zhì)量病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第63頁病歷質(zhì)量責(zé)任人院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控科主任對出科病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)（轉(zhuǎn)科病歷？）各級各類醫(yī)務(wù)人員要對所書寫、審簽醫(yī)療文書負(fù)責(zé)：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第64頁住院病歷質(zhì)量控制醫(yī)院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評價(jià)≥90分為甲級89.9～75分為乙級＜75分為丙級醫(yī)院等級評審要求甲級病歷達(dá)90%以上無丙級病歷病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第65頁陜西省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決（丙級，共12項(xiàng)）出院病人無出院統(tǒng)計(jì)死亡病人無死亡統(tǒng)計(jì)患者入院24小時(shí)出院無24小時(shí)入出院統(tǒng)計(jì)患者入院24小時(shí)死亡無24小時(shí)入院死亡統(tǒng)計(jì)患者入院24小時(shí)以上無入院統(tǒng)計(jì)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度專家講座第66頁陜西省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)搶救病