兒科安全教育-嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)

兒科醫(yī)療糾紛案例剖析醫(yī)療注意事項(xiàng)兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第1頁醫(yī)生注意義務(wù)注意義務(wù)包含：結(jié)果預(yù)見義務(wù)和結(jié)果防止義務(wù)。結(jié)果預(yù)見義務(wù)：醫(yī)師依據(jù)行為時詳細(xì)情況，應(yīng)該預(yù)見行為可能引發(fā)結(jié)果發(fā)生義務(wù)。結(jié)果防止義務(wù)：醫(yī)師要防止因自己行為發(fā)生危害結(jié)果義務(wù)。有預(yù)見可能或防止結(jié)果可能為前提，有預(yù)見可能卻沒有預(yù)見，有防止結(jié)果可能卻沒有采取防止辦法，均要負(fù)擔(dān)對應(yīng)責(zé)任。疏忽大意：違反了結(jié)果預(yù)見義務(wù)過于自信過失：即使對預(yù)見有損害可能，但過高預(yù)計自我，違反了結(jié)果防止義務(wù)。南通大學(xué)從屬醫(yī)院2023/4/212兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第2頁醫(yī)生注意義務(wù)注意義務(wù)是當(dāng)代侵權(quán)法中概念，醫(yī)生注意義務(wù)，是教授高度注意義務(wù)，醫(yī)生及輔助推行人在醫(yī)療行為時依據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章制度和詳細(xì)操作規(guī)程，職務(wù)和業(yè)務(wù)上習(xí)慣和常理，在期約或委托時，保持足夠小心慎重，以預(yù)見醫(yī)療行為結(jié)果和防止損害結(jié)果發(fā)生義務(wù)。南通大學(xué)從屬醫(yī)院2023/4/213兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第3頁

兒科是一門專業(yè)性很強(qiáng)臨床學(xué)科，兒科疾病發(fā)生發(fā)展有其獨(dú)特規(guī)律，診療也有其特有復(fù)雜性，這使兒科疾病含有誤診率高，誤診后果嚴(yán)重特點(diǎn)。在試驗(yàn)室檢驗(yàn)完善、大型檢驗(yàn)設(shè)備先進(jìn)今天，誤診率依然高達(dá)30%，而對于一些疑難雜癥誤診率則更高。這就要求兒科醫(yī)師不但要具備扎實(shí)專業(yè)知識，還要有高度責(zé)任心和細(xì)致觀察力。

2023/4/214兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第4頁

醫(yī)療過失認(rèn)定2023/4/215兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第5頁案例1：鮑**生于1996年5月，以“發(fā)覺心臟雜音10余年”為主訴于年11月12日入住新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院，該院于年11月29日對患者鮑**行“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”后出院。年1月15日鮑**以“左下肢疼痛3天”再次入院治療，給予左下肢動脈造影置管溶栓等治療，患者于年1月20日死亡。南通大學(xué)從屬醫(yī)院2023/4/216兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第6頁案例1：法院認(rèn)為：新醫(yī)一附院對鮑**在診療過程中兩次住院病歷中病程統(tǒng)計、護(hù)理統(tǒng)計不完整。年11月12日“住院病人通知書”中被通知人簽字為“鮑**”，年11月18日“手術(shù)室術(shù)前病人訪視單”中患者署名為“鮑**”，入院證后面“病友及寄囑：請您確認(rèn)姓名、性別、年紀(jì)等無錯后，署名確認(rèn)，簽字：鮑**”，該三處“鮑**”署名字跡不一致，違反了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第十條“對按照相關(guān)要求需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動（如特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)該由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字?！币?，未盡到充分通知義務(wù)，結(jié)合本案綜合情況，酌定新醫(yī)一附院負(fù)擔(dān)40%責(zé)任。南通大學(xué)從屬醫(yī)院2023/4/217兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第7頁案例2：王**出生于年9月8日，為試管嬰兒、早產(chǎn)兒。年9月27日因“胎齡28周，生活能力低下19天，伴腹脹”至安徽省立醫(yī)院治療。年10月16日，該院對其行“剖腹探查術(shù)＋回腸末端造瘺術(shù)”，結(jié)合術(shù)后病理診療為先天性巨結(jié)腸。年11月30日，王**轉(zhuǎn)入復(fù)旦大學(xué)從屬兒科醫(yī)院接收住院治療，于年2月4日出院。年2月24日，王**因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天”再次至安徽省立醫(yī)院住院，入院診療為“肺炎、敗血癥？營養(yǎng)不良、先天性巨結(jié)腸造瘺術(shù)后”，

年3月12日14時左右辦理出院手續(xù)，出院時癥狀及體征為“吃奶好，體溫正常，體重增加，生命體征平穩(wěn)”等，出院醫(yī)囑為“防止感染、上級醫(yī)院深入診治”等。出院后，王**體溫連續(xù)過高。經(jīng)與安徽省立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員聯(lián)絡(luò)，王**回院治療。年3月12日18時30分左右，王**被送往安徽省立醫(yī)院進(jìn)行搶救，后搶救無效死亡。南通大學(xué)從屬醫(yī)院2023/4/218兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第8頁案例2：年3月14日，安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所對王**尸體進(jìn)行解剖，解剖結(jié)論為：王**符合猝死，不排除電解質(zhì)紊亂所致死亡可能。判定中心出具判定意見書認(rèn)為：1、依據(jù)病歷記載信息，就治療效果而言，患兒經(jīng)臨床治療后病情平穩(wěn)，出院醫(yī)囑記載提議赴上級醫(yī)院診治（腸造瘺術(shù)后），但患兒出院后到再次門診就診期間病情及家眷所述，判定人無法在病歷基礎(chǔ)上進(jìn)行評價，請法庭結(jié)合其它證據(jù)材料進(jìn)行評價。2、年2月24日至年3月12日住院期間，醫(yī)院在患兒出院前未能復(fù)查痰細(xì)菌感染控制情況及胸片，不符合出院標(biāo)準(zhǔn)要求，故醫(yī)院診療工作存在過失，且死后病理檢驗(yàn)見患兒肺組織展現(xiàn)部分膨脹不全，部分肺氣腫及部分肺炎實(shí)變改變，表明其肺部病變?nèi)晕吹玫接行Ц倪M(jìn)。從病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果提醒符合肺組織病變所致肺功效衰竭、低氧血癥及心功效衰竭所致死亡特點(diǎn)。患兒營2023/4/219兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第9頁案例2：養(yǎng)不良、肝組織損害等原因，對其心肺功效衰竭所致死亡起到一定加重作用。所以，醫(yī)院診療過失與患兒死亡結(jié)果含有一定因果關(guān)系。3、判定人認(rèn)為本案因果關(guān)系程度評定需要考慮原因有：（1）患兒本身發(fā)育特征及早產(chǎn)兒、試管嬰兒、極低體重兒與正常足月兒差異；（2）患兒消化系統(tǒng)方面病變對其營養(yǎng)不良、肝功效損害含有顯著影響，也是其體弱、病情治療難度增大、易加重心肺功效衰竭主要原因；（3）患兒本身肺功效發(fā)育程度以及病變對其肺功效影響，也是其生存難主要影響原因；（4）醫(yī)院在患兒出院標(biāo)準(zhǔn)上過失；（5）此次判定對送檢病理切片復(fù)閱所見?；谝陨显蚍治?，此次判定認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)療過失與患兒死亡結(jié)果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場分析介于次要因果關(guān)系范圍。2023/4/2110兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第10頁案例2：法院認(rèn)為：王**在安徽省立醫(yī)院接收治療，雙方形成醫(yī)患關(guān)系。判定中心出具司法判定意見書已經(jīng)從法醫(yī)學(xué)專業(yè)角度對安徽省立醫(yī)院診療不足進(jìn)行了充分分析說明。該判定意見程序正當(dāng)、依據(jù)充分，應(yīng)給予采信。判定意見認(rèn)為安徽省立醫(yī)院在對王**診療過程中存在醫(yī)療過失，與王婉寧死亡結(jié)果含有一定因果關(guān)系；醫(yī)療過失與損害后果之間因果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場分析介于次要因果關(guān)系范圍。參考上述判定意見，該院確定安徽省立醫(yī)院對損害后果負(fù)擔(dān)35%賠償責(zé)任。2023/4/2111兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第11頁案例3：

年5月28日，廖**（年9月出生）因發(fā)燒兩天，至鐘山縣人民醫(yī)院門診就診，查：t39℃，咽潰瘍；診療為口腔潰瘍。血常規(guī)檢驗(yàn)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均升高；醫(yī)方予核黃素磷酸鈉、復(fù)方氨林巴比妥、頭孢美唑、地塞米松、單磷酸阿糖腺苷等抗炎、退熱治療。5月29日早晨廖**因嘔吐半天急診再次就診，在輸液中于5時45分因呼吸促，兩肺呼吸音粗收入住院治療。入院查t38.8℃，臀部見散在皮疹，后診療為重癥手足口病，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日13時05分死亡。南通大學(xué)從屬醫(yī)院2023/4/2112兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第12頁案例3：司法判定中心出具判定意見認(rèn)為：（一）醫(yī)方門診病歷書寫潦草，處置用藥無統(tǒng)計，部分急診病歷時間統(tǒng)計不詳細(xì)，違反衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求；（二）醫(yī)方對患者治療過程中檢驗(yàn)不詳細(xì)，也未及時行相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)，查找原因，明確診療，未盡到慎重注意義務(wù)，存在過失，患者系幼兒（1歲7月），本身機(jī)體免疫功效發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴(yán)重，疾病演變快速，對診治增加了難度，提議過失參加度1-20％；（三）患兒入院后，依據(jù)送檢資料，末發(fā)覺鐘山縣人民醫(yī)院住院期間對廖**診療行為存在顯著不足之處。南通大學(xué)從屬醫(yī)院2023/4/2113兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第13頁案例3：法院認(rèn)為：鐘山縣人民醫(yī)院在為廖**診療過程中，存在違反衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求，包括侵害原告知情權(quán)，治療過程中檢驗(yàn)不詳細(xì)，也未及時行相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)，查找原因，明確診療，未盡到慎重注意義務(wù)，存在過失，這些過失與原告死亡有一定程度因果關(guān)系，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條關(guān)于“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過失，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任”要求，被告鐘山縣人民醫(yī)院應(yīng)對其過失負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。判定機(jī)構(gòu)提議過失參加度1-20％，該院給予采信。廖**死因主要是因?yàn)橛變罕旧頇C(jī)體免疫功效發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴(yán)重，疾病演變快速，對診治增加了難度所致。依據(jù)判定意見及雙方陳說，該院認(rèn)為，被告鐘山縣人民醫(yī)院對診療過程中過失，以負(fù)擔(dān)10％賠償責(zé)任為宜。2023/4/2114兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第14頁案例4：患兒劉**，男，7＋月齡，因“咳嗽5天，發(fā)燒1天”于年6月22日入住醫(yī)方診治。醫(yī)方依據(jù)其病史、體格檢驗(yàn)及輔助檢驗(yàn)結(jié)果等情況，作出“急性喘息性支氣管炎”初步診療。入院后給予患兒抗炎、霧化、平喘、退熱及補(bǔ)液等治療，患兒體溫逐步恢復(fù)正常，但咳嗽、咳痰較前嚴(yán)重，經(jīng)加用阿奇霉素抗感染后，患兒咳嗽曾較前顯著好轉(zhuǎn)。7月7日早晨患兒高熱不退，咳嗽、氣喘進(jìn)行性加重，呼吸淺快，考慮出現(xiàn)呼吸窘迫，經(jīng)患兒家眷同意后，轉(zhuǎn)入PICU深入治療，予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗病毒、抗炎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療；7月11日呼吸道病毒檢測匯報提醒腺病毒（ADV）陽性，予輸注丙球以及熱毒清等治療；患兒病情深入惡化，終因搶救無效，于7月11日23：00臨床死亡。

2023/4/2115兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第15頁誤診原因：腦內(nèi)血腫誤診為急性胃腸炎、消化道出血。因?yàn)闊o明確頭外傷史，已嘔吐3d，查體囟門、眼眶稍凹陷，脫水癥狀掩蓋了顱內(nèi)高壓病情，且伴黑便就診，造成誤診。該患兒新生兒期臍出血、貧血，曾輸血治療，似乎提醒該患兒有顯著出血傾向，而這一主要病史未引發(fā)足夠重視也可能是造成誤診主要原因。腦內(nèi)血腫最常見原因是外傷、血液系統(tǒng)疾病、腦血管發(fā)育異常等，其病因能夠是單一，亦可由各種病因聯(lián)合所致。因?yàn)槌鲅课?、出血量不一樣，臨床表現(xiàn)多樣。兒童自發(fā)性腦內(nèi)出血是指在無外傷情況下，各種原因造成動靜脈或毛細(xì)血管自發(fā)性出血，搶救不及時病死率較高，其發(fā)病率為2.52/10萬，病因與成年人顯著不一樣，視情況而定會出現(xiàn)意識障礙、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)、瞳孔改變、局部神經(jīng)體征及生命體征改變。重癥患兒易伴發(fā)消化道出血。所以，完整病史采集、仔細(xì)體格檢驗(yàn)、早期必要輔助檢驗(yàn)是降低誤診主要步驟。2023/4/2116兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第16頁案例6：因“腰背部痛3d，頭痛1d，嘔吐1次”入院，重癥手足口病誤診為“無顯著異?！薄?023/4/2117兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第17頁案情：男，3歲，因“腰背部痛3d，頭痛1d，嘔吐1次”入院。患兒近3d腰背部痛，無發(fā)燒，偶咳不劇，曾于院外就診2d，院外檢驗(yàn)“無顯著異常”，未予特殊處理。因腰背部痛未緩解，并出現(xiàn)頭痛，伴嘔吐1次就診。門診查體發(fā)覺血壓升高為120/80mmHg，住院。否定傳染病接觸史。體格檢驗(yàn)：體溫37.7℃，心率90次/min，呼吸28次/min，血壓120/80mmHg，精神可，神志清楚，全身皮膚無青紫，手足無皮疹。頸抵抗可疑，瞳孔等大等圓，對光反射存在?？谇晃匆姲捳罴鞍哒?。心肺腹陰性。入院診療：頭痛原因待查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）。給予抗感染治療。入院當(dāng)日15:27出現(xiàn)抽搐、呼吸困難，體溫38.4℃，考慮熱性驚厥，給予脫水、降顱壓等處理，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，次日體檢發(fā)覺手足紅色皰疹，糞腸道病毒71型（EV71）/柯薩奇病毒A16型（CA16）檢驗(yàn)，EV71陽性，診療為重癥手足口病，治療8d，痊愈出院。2023/4/2118兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第18頁誤診原因：重癥手足口病誤診為“無顯著異?！薄Ｒ匝巢客雌鸩?，無傳染病接觸史，早期手、足、口無皰疹，在院外就診2d未發(fā)覺異常。后因腰背部痛不緩解，伴頭痛、嘔吐來就診，檢驗(yàn)發(fā)覺患兒血壓升高，收住院觀察，住院觀察過程中患兒癥狀、體征逐步經(jīng)典，最終經(jīng)過病原學(xué)檢驗(yàn)確診為重癥手足口病。兒童高血壓標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，兒科醫(yī)師對兒童高血壓重視程度不夠，而且測量結(jié)果受較多外界原因影響，臨床醫(yī)師常忽略對6歲以下兒童血壓監(jiān)測。手足口病是由腸道病毒引發(fā)急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，3歲以下年紀(jì)組發(fā)病率最高?；純汉碗[性感染者均為傳染源，主要經(jīng)過消化道、呼吸道和親密接觸等路徑傳輸。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹。少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引發(fā)，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。重癥病例早期特征表現(xiàn)：年紀(jì)小于3歲；連續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循環(huán)不良；高血壓；外周血白細(xì)胞計數(shù)顯著增高；高血糖。提議當(dāng)臨床癥狀、體征不符時，完善體格檢驗(yàn)、監(jiān)測生命體征（包含血壓），可能會給臨床診療提供一定線索。2023/4/2119兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第19頁案例7：因“腹痛伴嘔吐2d”入院，腸梗阻誤診為急性胃炎、上消化道出血。2023/4/2120兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第20頁案情：女，2歲，因“腹痛伴嘔吐2d”入院?；純?d前無顯著誘因出現(xiàn)陣發(fā)性臍周痛，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，無發(fā)燒、腹瀉等，自服藥品無好轉(zhuǎn)。入院當(dāng)日嘔吐物為深咖啡渣樣物質(zhì)，伴有少許鮮紅血絲急診入院。體格檢驗(yàn)：體溫36.8℃，心率120次/min，呼吸26次/min，血壓90/60mmHg，精神欠佳，神志清楚。全身皮膚無花斑，手足口無皰疹，皮膚彈性欠佳。頸軟無抵抗。心肺陰性。腹軟，無固定壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，肝脾觸診不滿意，腸鳴音存在，2～3次/min，四肢涼。輔助檢驗(yàn)：腹部平片（入院當(dāng)日）：未見顯著異常。血常規(guī)：白細(xì)胞17.26×109/L，中性粒細(xì)胞0.84，淋巴細(xì)胞0.095，血紅蛋白126g/L，血小板486×109/L，C反應(yīng)蛋白0.86mg/L。入院診療：腹痛伴嘔吐原因待查（急性胃炎、上消化道出血、闌尾炎）。予禁食、監(jiān)測生命體征、抗感染等治療，開塞露通便后解少許稀便1次，送檢提醒：黃、稀，白細(xì)胞5～10個/HP，紅細(xì)胞、隱血陰性。請外科會診示暫無外科情況，提議觀察、隨訪。入院次日查房：患兒精神差、冷淡，感染中毒癥狀顯著，腹脹、有顯著拒按。追問病史：4d來進(jìn)食少，無肛門排氣。馬上復(fù)查腹部平片，完善腹部B超檢驗(yàn)。腹部平片：下消化道梗阻可能；腹部B超：腎周積液聲像，髂窩液性暗區(qū)。急診腹部CT：結(jié)腸擴(kuò)張、脹氣，梗阻部位考慮乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，結(jié)-結(jié)腸套疊不能除外，大量腹腔積液。轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院手術(shù)治療，失訪。2023/4/2121兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第21頁誤診原因：腸梗阻誤診為急性胃炎、上消化道出血。

以腹痛、嘔吐起病，嘔吐物帶咖啡渣，而且入院當(dāng)日腹部平片未見顯著異常，外科會診提醒暫無外科情況。在住院治療觀察過程中，患兒腹脹并呈進(jìn)行性加重，腹部體征顯著，并出現(xiàn)全身感染中毒癥狀，符合低位腸梗阻臨床特點(diǎn)。任何原因引發(fā)腸內(nèi)容物經(jīng)過障礙統(tǒng)稱腸梗阻，它是常見外科急腹癥之一。臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停頓排氣排便等，低位腸梗阻有其特點(diǎn)。因?yàn)閲?yán)密觀察癥狀、體征改變，及時復(fù)查腹部平片、腹部B超及CT檢驗(yàn)，防止了病情深入發(fā)展、惡化，是降低誤診、漏診主要方法。2023/4/2122兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第22頁案例8：因“咳嗽3d，伴重復(fù)抽搐、嘔吐”入院，嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2023/4/2123兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第23頁案情：女，6歲，因“咳嗽3d，伴重復(fù)抽搐、嘔吐”于年4月19日23：30入院。病程中有一過性發(fā)燒，伴重復(fù)抽搐、嘔吐，噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”住院治療2d，患兒抽搐降低，仍嘔吐，急診轉(zhuǎn)院?；純?個月前曾因“頭痛3d，嘔吐1d”診療為“病毒性腦膜炎”在我科住院治療10d，痊愈出院。否定特殊藥品、毒物接觸史，無傳染病接觸史。體格檢驗(yàn)：體溫36.3℃，心率146次/min，呼吸32次/min，血壓200/134mmHg，煩躁哭吵，神志清楚，痛苦面容，無缺氧征及呼吸困難。全身皮膚無皮疹，手足口無皰疹。頸抵抗，雙瞳孔等大等圓。咽充血。心肺腹陰性。病理反射未引出。入院診療：抽搐、嘔吐待查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高血壓腦病）。給予抗感染、降顱壓、降血壓等處理，血壓控制不滿意。入院次日完善腹部雙源CT等檢驗(yàn)提醒：左側(cè)腎上腺占位病變，密度不均勻，3.7cm×2.8cm，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，手術(shù)證實(shí)臨床診療，術(shù)后失訪。2023/4/2124兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第24頁誤診原因：嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。在1個月前曾因“頭痛3d，嘔吐1d”住院，診療為“病毒性腦膜炎”，查閱該病歷發(fā)覺：腰椎穿刺、頭顱CT、MRI均正常，未進(jìn)行血壓監(jiān)測。此次以發(fā)燒、咳嗽起病，伴有頭痛、嘔吐，查體有頸抵抗，易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。此次住院對血壓進(jìn)行了監(jiān)測，而且高血壓治療反應(yīng)不佳，為臨床提供了診療思緒，而且診療得到手術(shù)證實(shí)。2023/4/2125兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第25頁誤診原因：嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。高血壓腦病作為高血壓急癥之一是因?yàn)檠獕杭眲∩咴斐赡X水腫和腦組織損傷，在兒童時期較為少見，但發(fā)生后如不能及時處理常造成嚴(yán)重結(jié)果。兒童高血壓腦病病因復(fù)雜，多繼發(fā)于腎實(shí)質(zhì)性疾病，可占60％～70％。嗜鉻細(xì)胞瘤為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織腫瘤，主要分泌兒茶酚胺。嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病年紀(jì)為20～50歲，10%出現(xiàn)于兒童。嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量相關(guān)，表現(xiàn)有高血壓、高血壓與低血壓交替、高代謝狀態(tài)等。高血壓為本癥主要和特征性表現(xiàn)，可呈間歇性或連續(xù)性發(fā)作。間歇期血壓可正常，經(jīng)典陣發(fā)性發(fā)作常表現(xiàn)為血壓突然升高，在200～300/130～180mmHg，伴猛烈頭痛、大汗淋漓、心律失常、恐懼或有瀕死感、惡心、嘔吐、視力含糊等，嚴(yán)重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。CT是當(dāng)前首選定位檢驗(yàn)伎倆，多表現(xiàn)為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強(qiáng)掃描時腫瘤實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，而壞死區(qū)無或略有強(qiáng)化。CT診療腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤敏感度在77%～98%，但特異性不高。嗜鉻細(xì)胞瘤一旦確診并定位，應(yīng)及時切除腫瘤，改進(jìn)預(yù)后。所以，對急重癥兒童應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測。2023/4/2126兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第26頁案例9：因“腹瀉、嘔吐2d，意識含糊3h”入院，重癥急性出血壞死性腸炎誤診為腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。2023/4/2127兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第27頁案情：女，6個月，因“腹瀉、嘔吐2d，意識含糊3h”于12月19日18：40急診入院。患兒2d前開始解黃色稀水樣便，外觀無膿血、黏液，每日10余次，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，外觀無血跡及咖啡渣樣物，有陣發(fā)性哭鬧及腹脹，入院前1d曾在院外輸液（用藥不詳）治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。起病后精神漸差，進(jìn)食少，尿少。體格檢驗(yàn)：體溫正常，心率190次/min，呼吸60次/min，精神極差，意識含糊、冷淡，重度脫水貌，皮膚花斑，肢冷。心肺陰性。腹脹，腹圍44cm，腸鳴音弱。入院診療：腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。輔助檢驗(yàn)：腹部B超（入院當(dāng)日）：未見顯著異常。血常規(guī)：白細(xì)胞13.34×109/L，中性粒細(xì)胞0.76，淋巴細(xì)胞0.131，血紅蛋白134g/L，血小板58×109/L，CRP0.89mg/L。腎功效：尿素氮33.52mmol/L，肌酐287μmol/L，尿酸2290μmol/L。血?dú)夥治觯簆H值6.9，動脈血二氧化碳分壓30mmHg，動脈血氧分壓43mmHg，血鈉161mmol/L，血鉀6.7mmol/L，乳酸3.2mmol/L，剩下堿（BE）－27.0mmol/L。糞常規(guī)：黃色、黏液樣，未見紅白細(xì)胞，潛血、輪狀病毒陰性。入院后予胃腸減壓，抗感染、擴(kuò)容、糾酸、補(bǔ)充電解質(zhì)、支持治療等，入院治療2d脫水糾正，酸中毒改進(jìn)，查體：胃腸減壓為黃綠色液體，全身感染中毒癥狀仍重，腹脹未緩解。予肛門指診指套染血。復(fù)查腹部B超：腸管顯著擴(kuò)張，最寬處約2.8cm，未見顯著蠕動，考慮急性出血壞死性腸炎請外科會診。轉(zhuǎn)科治療，手術(shù)證實(shí)為急性出血壞死性腸炎并腸梗阻，手術(shù)切除40cm壞死小腸，住院14d，痊愈出院。2023/4/2128兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第28頁誤診原因：重癥急性出血壞死性腸炎誤診為腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。起病急、進(jìn)展快，早期糞常規(guī)及腹部B超改變不經(jīng)典，且就診時已經(jīng)有嚴(yán)重全身感染中毒癥狀及多臟器功效不全，為重癥急性出血壞死性腸炎，手術(shù)不可防止。急性出血性壞死性腸炎病變主要在小腸，病理改變以腸壁出血壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)燒、嘔吐和腹脹，嚴(yán)重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥，糞便外觀呈暗紅或鮮紅色，隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性，鏡下見大量紅細(xì)胞，偶見脫落腸系膜，可有少許或中等量膿細(xì)胞；腹部平片、B超可顯示腸麻痹、腸管擴(kuò)張、腸壁增厚、腸壁間積氣等。約50%病例經(jīng)內(nèi)科治療痊愈，因?yàn)樵\療延誤或病情進(jìn)展快速而出現(xiàn)并發(fā)癥時需要手術(shù)治療，需要手術(shù)治療病例大都病情較重，病死率在12%～30%。在沒有經(jīng)典血便情況下，肛門指診指套染血為臨床診療提供了依據(jù)，防止了疾病深入惡化，挽救了患兒生命。2023/4/2129兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第29頁案例10：因“頭暈2月伴嘔吐”入院，顱內(nèi)腫瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及胃腸道疾病。2023/4/2130兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第30頁案情：男，5歲，因“頭暈2月伴嘔吐”23d入院。入院前2月出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，以清晨為著。23d前出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，以清晨為著，與進(jìn)食無關(guān)，不伴反酸及腹痛，嘔吐時訴頭昏，不猛烈。曾查肝功、HBsAg均正常。按肝炎、胃炎治療，病情無好轉(zhuǎn)。發(fā)病來，無發(fā)燒，無視力減退，精神、食納可。近8月來，患兒屢次跌跤。查體：T37.0度，神志清，精神可。全身皮膚無黃染，頭顱無畸形，咽無充血，頸軟，心肺腹查體無異常。布魯斯基征、克尼格征、巴彬斯基征均陰性。行頭顱CT示：顱外形正常，后顱窩中線部位可見3.8*4.0cm大小稍高密度影，增強(qiáng)掃描可見病灶有不規(guī)則鈣化。四腦室受壓變小、前移，三腦室及兩側(cè)腦室顯著擴(kuò)大。腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線無偏斜。印象：后顱窩中線部位占位性病變：髓母細(xì)胞瘤，繼發(fā)性腦積水。2023/4/2131兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第31頁誤診原因：顱內(nèi)腫瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及胃腸道疾病。未詳細(xì)問詢病史，患兒近8月來重復(fù)跌跤史被忽略。對患兒出現(xiàn)嘔吐，僅以常見病來解釋，而未深入進(jìn)行判別診療。對小兒顱內(nèi)腫瘤認(rèn)識不夠。顱內(nèi)腫瘤是小兒時期常見腫瘤之一，僅次于白血病，8-12歲小兒最為常見，好發(fā)于腦中線及后顱窩。腫瘤易侵犯小腦，從而引發(fā)惡心嘔吐，70%-85%患兒有嘔吐，多與頭暈、頭痛并存，嘔吐并非均為噴射性，但以清晨或早餐后多見。小兒顱內(nèi)腫瘤中髓母細(xì)胞瘤占15%-20%，男多于女，腫瘤高度惡性。能否早期診治，影響患兒生存時間，應(yīng)引發(fā)重視。兒童腦瘤很輕易被誤診，比如兒童出現(xiàn)嘔吐易被誤認(rèn)為腸胃道問題。家長應(yīng)該提升對腦腫瘤認(rèn)識，一旦發(fā)覺兒童有異常表現(xiàn)時，要及時進(jìn)行就診，對于腫瘤最好方法就是早發(fā)覺早治療。2023/4/2132兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第32頁案例11：因“重復(fù)嘔吐、漸進(jìn)性吞咽困難４個月余”入院，食管異物伴食管周圍炎誤診為腸胃炎。2023/4/2133兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第33頁案情：男，１歲。因“重復(fù)嘔吐、漸進(jìn)性吞咽困難４個月余”入院。４個月前家眷發(fā)覺患兒偶有進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無顯著吞咽困難，無嗆咳及呼吸困難，無顯著發(fā)燒、腹瀉等，家眷未予重視。后患兒嘔吐漸加重，并出現(xiàn)吞咽困難，因患兒重復(fù)嘔吐且只能進(jìn)流質(zhì)飲食，不能順利添加輔食，患兒逐步消瘦、體重下降。其間，患兒曾屢次就診，均診療為“腸胃炎，營養(yǎng)不良”，對癥治療后癥狀無顯著改進(jìn)。患者轉(zhuǎn)診外院耳鼻咽喉科，就診醫(yī)師懷疑患兒食管有梗阻，經(jīng)食管造影、胸部平片及胸部ＣＴ檢驗(yàn)示：食管上段金屬異物，胃鏡檢驗(yàn)發(fā)覺食管上段黏膜顯著水腫，見一黑色金屬異物嵌頓在食管中，致食管管腔狹窄，胃鏡下無法取出異物。入院檢驗(yàn)：精神尚可，消瘦，咽部無充血，頸軟，氣管居中。兩肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。心率102次／分，律齊，肝脾未及，其它正常。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：WBC21.8×109／Ｌ，HGB104ｇ／L，肝腎功效未見異常。入院后抗感染治療食管周圍炎，小兒胸外科會診后提議先行食管鏡下異物取出術(shù)。入院后４天全身麻醉下行食管鏡下異物取出術(shù)，在距門齒約18cm處取出直徑2cm紐扣電池１枚，鏡下見食管黏膜被腐蝕，異物周圍肉芽增生，食管狹窄，但未見穿孔。術(shù)后患兒留置鼻飼管，行抗炎治療，術(shù)后第５天開始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，食管造影示食管中上段局部稍有狹窄，術(shù)后１周拔除鼻飼管，患兒吞咽困難好轉(zhuǎn)，進(jìn)食順暢，順利出院。

2023/4/2134兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第34頁誤診原因：食管異物伴食管周圍炎誤診為腸胃炎。患兒誤咽異物時年僅６個月左右，因?yàn)榧~扣電池嵌頓于第二狹窄部，且扁圓形紐扣電池進(jìn)入食管后輕易與食管平行行走，嵌頓后造成食管不完全性阻塞，此年紀(jì)段患兒還未添加輔食，主要為流質(zhì)飲食，所以僅表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，未見顯著吞咽困難及其它臨床表現(xiàn)，是本例長久誤診原因之一。兒童食管異物病例臨床并不少見，尤以１～３歲發(fā)病率最高，對于有明確異物誤咽史患兒出現(xiàn)哭鬧、拒食、流涎、進(jìn)食后嘔吐等癥狀時，患兒大多能得到及時準(zhǔn)確診療及治療。對于嬰幼兒因?yàn)闊o知及好奇心，喜歡將身邊物體放入口中而誤吞下去，假如家眷未能及時發(fā)覺，患兒又無法主訴，在不明原因情況下極易造成漏診或誤診臨床上對嬰幼兒出現(xiàn)哭鬧、拒食、流涎、進(jìn)食后嘔吐等癥狀時，即使沒有明確異物史，也應(yīng)想到食管異物可能，若高度懷疑食管異物，應(yīng)及時行頸胸側(cè)位片、食管造影、電子胃鏡、頸胸ＣＴ檢驗(yàn)排除食管異物，盡早明確診療。2023/4/2135兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第35頁案例12：患者，女，11歲，家住農(nóng)村，小學(xué)生，因腹脹、腹痛、嘔吐、發(fā)燒在鄉(xiāng)醫(yī)院治療2天后好轉(zhuǎn)，返校上課。年12月17日夜患者再發(fā)腹痛，第2天體溫37.5℃，鄉(xiāng)醫(yī)院給予輸入葡萄糖、氨基酸、抗生素等對癥治療，病情不見好轉(zhuǎn)，于年12月19日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療。入院病歷記載，入院主訴：發(fā)燒、咳嗽、頭痛、嘔吐7天，精神失常、怕風(fēng)2天：試驗(yàn)室檢驗(yàn)：WBC27.7×109／L，RBC5.3×109／L，L0.087，ER0.90；尿常規(guī)：膿球少許；胸X線片：心肺膈無異常；入院診療：①狂犬病?②病毒性腦炎?③流行性腦膜炎?

2023/4/2136兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項(xiàng)第36頁診療：抗生素、抗病毒治療，降顱壓，對癥處理。12月20日會診先按“病腦”治療，入院后給予輸液、抗感染治療，并給予甘露醇脫水治療，地塞米松5mg靜滴，給與氯丙嗪、異丙嗪、安定等治療。依據(jù)護(hù)理統(tǒng)計記載：“12月19日1pm記載：神志清；12月20日4pm記載：神志清；12月21日4pm記載：稍平靜，精神失常；12月21日7pm呈嗜睡狀，小便失禁；12月21日9pm：神志含糊，對光反射遲鈍，體溫及血壓無法測出，給予輸液，加呼吸興奮劑、升壓藥品治療，連續(xù)低流量輸氧，并告病危；12月21日11pm處于昏迷狀態(tài)，對光反射消失；12月22日1am記載：患兒仍處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔5.0mm，T、BP無法測出，繼續(xù)給予呼吸興奮劑、強(qiáng)心、升壓、胸外心臟按摩；12月22日3am：昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，T、BP測不出，7am心跳、呼吸停頓，經(jīng)搶救無效死亡。

尸檢匯報：肉眼所見，口周有淺斑痕，空腸有15cm暗紅色壞死，切開見腸壁有黑紅色液體，空腸有6處套疊，每處長2～3cm