成人IBD治療規(guī)范陳隆典

成人炎癥性腸病治療規(guī)范南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科陳隆典現(xiàn)在是1頁\一共有111頁\編輯于星期四歷史現(xiàn)在是2頁\一共有111頁\編輯于星期四潰結(jié)：遠(yuǎn)古的希波革拉底著作中已有肛門瘺管的描述，且有用反射鏡檢查直腸的說明以及掛線打結(jié)直至瘺管脫落的描述；公元607-690年，Paul描述用阿片止瀉治療“痢疾與腸道潰瘍”；17世紀(jì)醫(yī)學(xué)書籍中有非傳染性血便的記載。

現(xiàn)在是3頁\一共有111頁\編輯于星期四近代：1859年Wilks基于尸解發(fā)現(xiàn)首次報(bào)道一例“單純性潰瘍性結(jié)腸炎”，隨后在其文獻(xiàn)中還有潰瘍性結(jié)腸炎與感染性痢疾的鑒別。20世紀(jì)初由于乙狀結(jié)腸鏡的出現(xiàn)，潰結(jié)已成為重要的臨床疾??；1909年RSM總結(jié)20年307例潰結(jié)，多數(shù)為死后尸解，死因?yàn)槟c穿孔、腹膜炎、出血及敗血癥，術(shù)式為盲腸切除、闌尾切除及結(jié)腸切除，結(jié)腸灌洗有助于改善黏膜炎癥；1913年Brown提出回腸造瘺以使結(jié)腸休息，同期內(nèi)科以各種物質(zhì)試圖“刺激免疫”（包括乳酸發(fā)酵的牛奶、鴿糞）、直腸灌入過氧化氫、硝酸銀及收斂劑等，均失??；

現(xiàn)在是4頁\一共有111頁\編輯于星期四當(dāng)代：BE用于潰結(jié)診斷；1940年代的進(jìn)展為用橡皮袋保護(hù)回腸造瘺口，同期SASP被證實(shí)為治療潰結(jié)有效藥物（直至1964年臨床驗(yàn)證肯定其療效）；內(nèi)科治療的最大進(jìn)展為皮質(zhì)醇，其前的死亡率達(dá)43%，平均年齡22歲，手術(shù)為急性嚴(yán)重結(jié)腸炎的唯一希望。1950年證實(shí)皮質(zhì)醇與ACTH靜點(diǎn)完全緩解了潰結(jié)癥狀，以后成為標(biāo)準(zhǔn)治療，緊急手術(shù)結(jié)腸切除僅適于中毒性巨結(jié)腸。1954年發(fā)明光纖束，1970年代可曲式內(nèi)鏡用于臨床成為常規(guī)診斷工具?，F(xiàn)在是5頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有111頁\編輯于星期四克羅恩病：1932年Crohn首次提出節(jié)段性回腸炎（回顧病例報(bào)告包括1813、1828及1913年的個(gè)案報(bào)道），主要特點(diǎn)為回腸末端及小腸的亞急性或慢性壞死性及瘢痕樣炎癥，以年輕患者肉芽腫與瘺管形成為臨床特征；1952年證實(shí)結(jié)腸亦為該病的部分，同期也發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸病變。

現(xiàn)在是7頁\一共有111頁\編輯于星期四當(dāng)代：1962年起用6-MP治療潰結(jié)，1969年用硫唑嘌呤治療CD，79%達(dá)維持緩解；1940-1960年代改道手術(shù)盛行，終因細(xì)菌過度生長及無效而放棄，廣泛切除病變腸段導(dǎo)致短腸綜合征且易于復(fù)發(fā)；對(duì)于兒童局限狹窄伴生長遲緩內(nèi)科治療失敗者，局部手術(shù)切除仍為選擇；對(duì)于結(jié)腸炎型可用次全結(jié)腸切除加回腸造瘺后回直腸吻合可獲成功；1984年起發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持生長遲緩兒童的緩解，與激素療效相仿?，F(xiàn)在是8頁\一共有111頁\編輯于星期四

現(xiàn)狀：上世紀(jì)60-70年代兒童潰結(jié)報(bào)道較多，隨著1978年腸鏡的使用CD逐漸增加至2000年CD發(fā)病率為潰結(jié)的兩倍；對(duì)于兒童患者的治療由早期使用皮質(zhì)醇變?yōu)槟c內(nèi)營養(yǎng)誘導(dǎo)緩解，而對(duì)復(fù)發(fā)患者則以硫唑嘌啉為標(biāo)準(zhǔn)治療；對(duì)于嚴(yán)重的腹膜病變則以FK506局部或系統(tǒng)治療，infliximab用于難治性病例；手術(shù)適宜生長遲緩且內(nèi)科治療失敗病灶能切除或狹窄者，然而未來復(fù)發(fā)仍不可避免?，F(xiàn)在是9頁\一共有111頁\編輯于星期四IBD的免疫學(xué)現(xiàn)在是10頁\一共有111頁\編輯于星期四IBD發(fā)生的免疫學(xué)任何細(xì)胞數(shù)目及功能的改變，特別是可溶性介質(zhì)的局部釋放，導(dǎo)致不可控制的炎癥及組織損傷。正常腸道固有膜T細(xì)胞占1/3，CD4+與CD8+的細(xì)胞與周圍血相同；IBD患者腸道有活化的T細(xì)胞，且人與動(dòng)物研究證實(shí)T細(xì)胞對(duì)凋亡抵抗；各種抗細(xì)胞活素抗體的治療作用為誘導(dǎo)凋亡?，F(xiàn)在是11頁\一共有111頁\編輯于星期四T細(xì)胞的分化Th1細(xì)胞產(chǎn)生白介12與γ干擾素，主要與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫有關(guān)，活化巨噬細(xì)胞，促進(jìn)CD8+淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為活化的細(xì)胞毒細(xì)胞，亦有部分體液免疫反應(yīng)。Th2細(xì)胞產(chǎn)生白介4（對(duì)過敏原與寄生蟲感染產(chǎn)生抗體）、白介5則促進(jìn)嗜酸細(xì)胞增殖與活化，刺激IgM及補(bǔ)體固定的IgG1抗體?，F(xiàn)在是12頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有111頁\編輯于星期四疾病嚴(yán)重性評(píng)估現(xiàn)在是19頁\一共有111頁\編輯于星期四潰瘍性結(jié)腸炎臨床評(píng)估（UC）

輕度：排便＜4次/日，有或無血，無全身癥狀，血沉正常。中度：排便＞4次/日，輕微全身癥狀。重度：血便＞6次/日，發(fā)熱、心動(dòng)過速、貧血及血沉＞30mm/hr?，F(xiàn)在是20頁\一共有111頁\編輯于星期四UCDAI排便次數(shù)：0（正常），1（1-2/日），2（3-4），3（＞5）便血：0（無），1（血絲），2（明顯），3（全血）內(nèi)鏡：0（正常/非活動(dòng)性），1（充血/脆性增加），2（易出血），3（自發(fā)性出血）醫(yī)生評(píng)估：0（正常），1（輕度），2（中度），3（重度）總分（癥狀＋評(píng)估）：輕度（3-5），中度（6-10），重度（＞6）現(xiàn)在是21頁\一共有111頁\編輯于星期四內(nèi)鏡下評(píng)估

0

正常粘膜1

血管紋理不清2

顆粒狀但脆性不增加3

脆性增加4

自發(fā)性出血及潰瘍現(xiàn)在是22頁\一共有111頁\編輯于星期四潰瘍性大腸炎重癥中等癥軽癥炎癥性??????現(xiàn)在是23頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有111頁\編輯于星期四簡化CDAI計(jì)算法

1．一般情況

0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差

2．腹痛

0：無；1：輕；2：中；3：重

3．腹瀉

稀便每日1次記1分

4．腹塊(醫(yī)師認(rèn)定)

0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛

5．并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、

結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、

每個(gè)1分

阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管

及膿腫等)

<4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；>9分為重度活動(dòng)期

2.

嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出?？蓪o全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度

3．病變范圍，參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定，如腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。

4．全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。

現(xiàn)在是25頁\一共有111頁\編輯于星期四

UC病例中血小板計(jì)數(shù)和血小板平均體積平均值表血小板計(jì)數(shù)血小板平均體積UC輕度173.3±69.1×109/L10.1±1.4flUC中度250.9±133.3×109/L**,△9.3±1.8fl*UC重度317.9±130.8×109/L*

*,△△7.9±1.4fl**,△△,□與非IBD組相比*p<0.05,**p<0.01;與UC輕度組相比，△P<0.05,△△p<0.01；與UC重度相比□

p<0.05。

UC246.0±128.7×109/L**9.2±1.8fl**

非IBD181.0±53.8×109/L9.8±1.6fl現(xiàn)在是26頁\一共有111頁\編輯于星期四

CD病例中血小板計(jì)數(shù)和血小板平均體積平均值表

CD緩解期184.7±48.0×109/L10.0±1.3fl12CD活動(dòng)期299.6±121.4×109/L8.7±1.7fl63

血小板計(jì)數(shù)血小板平均體積例數(shù)CD281.2±120.4×109/L**8.9±1.7fl**75非IBD181.0±53.8×109/L9.8±1.6fl121現(xiàn)在是27頁\一共有111頁\編輯于星期四

現(xiàn)在是28頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有111頁\編輯于星期四治療藥物評(píng)估現(xiàn)在是30頁\一共有111頁\編輯于星期四氨基水楊酸類劑型：片劑、粉劑、混懸劑、液體、泡沫劑及栓劑口服制劑：依賴pH釋放、樹脂包衣（Asacol)、時(shí)間控制釋放（Pentasa)、載體分子（SASP，奧沙拉嗪）現(xiàn)在是31頁\一共有111頁\編輯于星期四作用機(jī)制阻斷花生四烯酸代謝產(chǎn)物：環(huán)氧酶通路（前列腺素D、E、I，前列環(huán)素，凝血惡烷A）；酯氧酶途徑（LTB4等）；抑制血小板活化因子；清除氧自由基；抑制巨噬細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞的化學(xué)趨向性及黏附，SASP抑制黏附分子活化；減少γ干擾素表達(dá)，阻斷TNF-α的產(chǎn)生；抑制白介8；抑制TNF-α刺激的NF-κB的活化現(xiàn)在是32頁\一共有111頁\編輯于星期四5-ASA類維持UC的緩解期治療；所有衍生物療效相仿，薈萃分析顯示SASP略好；80%不能耐受SASP者可接受5-ASA；長期維持治療減少75%的UC結(jié)腸癌變；對(duì)CD的維持治療療效不佳對(duì)活動(dòng)性炎癥（輕度UC及CD）較安慰劑好（＞3g/d）現(xiàn)在是33頁\一共有111頁\編輯于星期四臨床驗(yàn)證（RCTs）美沙拉嗪：19組，2032例與安慰劑有2倍差異與SASP則無差異Pentasa：615例回結(jié)腸CD，4g/d，16周

CDAI指數(shù)平均減少63分安慰劑為45分現(xiàn)在是34頁\一共有111頁\編輯于星期四副作用SASP副作用發(fā)生率10-45%，與劑量相關(guān)美沙拉嗪不耐受達(dá)15%（腹瀉、頭疼、惡心、皮疹），與安慰劑相當(dāng)。急性反應(yīng)3%（血性腹瀉）罕見腎損（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征）現(xiàn)在是35頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁\一共有111頁\編輯于星期四艾迪莎的產(chǎn)品特點(diǎn)獨(dú)創(chuàng)的超微丸緩釋技術(shù)現(xiàn)在是37頁\一共有111頁\編輯于星期四獨(dú)創(chuàng)的超微丸緩釋技術(shù)專利的

Sparklet?技術(shù)：常用顆粒劑中最微小的一種腸道PH值依賴性定點(diǎn)釋放現(xiàn)在是38頁\一共有111頁\編輯于星期四Sparklet

?

最微小顆粒劑型普通微丸顆粒直徑范圍：500-1500m艾迪莎超微丸顆粒直徑范圍：250-500m更廣泛的粘膜接觸面積最微小顆?，F(xiàn)在是39頁\一共有111頁\編輯于星期四Sparklet?

PH依賴性定點(diǎn)釋放每一個(gè)顆粒都是完整的緩釋系統(tǒng)中性核心ES層+美沙拉秦(PH>7.0)EL層(PH>6.0)現(xiàn)在是40頁\一共有111頁\編輯于星期四組成：甲基丙稀酸（MA）

甲基丙稀酸甲酯（MMA）

丙稀酸乙酯（EA）EudragitL:MA-EA=1:1,PH>6.0EudragitS:MA-MMA=1:2,PH>7.0甲基丙稀酸酯聚合物艾迪莎PH從屬性輔料現(xiàn)在是41頁\一共有111頁\編輯于星期四部位PH平均通過時(shí)間消化系統(tǒng)PH值分布梯度胃1-210分鐘-1小時(shí)(空腹)1-4小時(shí)(與食物)

十二指腸4-65-15分鐘空腸6-72-3.5小時(shí)回腸7-83-6小時(shí)結(jié)、直腸7-83-4小時(shí)現(xiàn)在是42頁\一共有111頁\編輯于星期四高濃度覆蓋局部病灶EL層有效抵御胃酸，艾迪莎活性成分5-ASA在上消化道不被吸收，可直達(dá)遠(yuǎn)端病灶。ES層保證活性成分5-ASA在末段回腸溶出起效，至全結(jié)腸及直腸保持均較高的藥物濃度中性核心：不吸收，以原型排出體外艾迪莎顆?，F(xiàn)在是43頁\一共有111頁\編輯于星期四主要5-氨基水楊酸藥物的比較藥品名稱劑型特點(diǎn)釋放部位藥效的發(fā)揮美沙拉秦緩釋顆粒（艾迪莎）EtiasaSparklet技術(shù)PH依賴釋放，顆粒的直徑小末段回腸、結(jié)、直腸病灶部位藥物濃度高,單個(gè)微丸的微小體積保證了和病灶的最大接觸面積,副作用少美沙拉秦腸溶片（莎爾福）PH依賴釋放小腸末端、結(jié)腸病灶部位藥物濃度高美沙拉秦緩釋片（頗得斯安）美沙拉秦包入乙基纖維素半透膜的微顆粒中，直徑0.7-1mm的顆粒壓制成片十二指腸、空回腸、結(jié)腸，近50％的有效成分在上消化道中被吸收藥物釋放與腸道蠕動(dòng)有關(guān)，可在各腸段釋放，無法保證病灶部位藥物濃度奧沙拉秦由偶氮鍵連接兩個(gè)5-ASA分子結(jié)腸通過細(xì)菌的偶氮還原酶，水解偶氮鍵后分解出5-ASA，可能發(fā)生劑量相關(guān)的分泌性腹瀉柳氮磺胺吡啶片劑結(jié)腸依賴腸道菌群的分解現(xiàn)在是44頁\一共有111頁\編輯于星期四艾迪莎緩解期有效預(yù)防復(fù)發(fā)現(xiàn)在是45頁\一共有111頁\編輯于星期四緩解期維持治療最重要緩解期的維持治療更重要處于緩解期的患者比率()%Ref:KaneSalet.MedicationAdherenceIsAssociatedWithImprovedOutcomein

PatientsWithQuiescentUC,Gastroenterology2000;4:A8861009080706050403020100051015202530（月）

P<0.01堅(jiān)持維持治療未堅(jiān)持維持治療現(xiàn)在是46頁\一共有111頁\編輯于星期四有效預(yù)防復(fù)發(fā)艾迪莎更高的緩解率疾病緩解率()%9080706050403020100036912（周）46%61%71%60%79%60%71%57%美沙拉秦顆粒美沙拉秦片P＜0.05Ref:CosimoPranteraalet.MesalamineintheTreatmentofMildtoModerateActiveCrohn'sDisease:ResultsofaRandomized,MulticenterTrial.Gastroenterology1999:116;521-526現(xiàn)在是47頁\一共有111頁\編輯于星期四艾迪莎的處方信息包裝規(guī)格：10袋/盒，500mg/袋適應(yīng)癥：治療潰瘍性結(jié)腸炎：急性發(fā)作期：4g/天（8袋）緩解期維持治療：1.5g/天（3袋）治療克羅恩?。?/p>

緩解期維持治療：2g/天（4袋）可與各餐混用，可以流質(zhì)食物送服應(yīng)整個(gè)吞服，不能壓碎或咀嚼現(xiàn)在是48頁\一共有111頁\編輯于星期四皮質(zhì)激素口服：強(qiáng)的松、地米、布地奈德靜脈：氫考、甲強(qiáng)龍經(jīng)肛門給藥：栓劑、泡沫劑機(jī)制：抑制白介素轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)NF-κB穩(wěn)定物IκB，抑制花生四烯酸代謝途徑，刺激固有膜淋巴細(xì)胞凋亡。用于中重度UC及CD活動(dòng)期治療，維持期不用現(xiàn)在是49頁\一共有111頁\編輯于星期四用法口服強(qiáng)的松40mg/d，對(duì)輕中度患者緩解率77%；口服+經(jīng)肛門給藥優(yōu)于單用；60mg/d并不增加療效，且副作用大；減藥過快易復(fù)發(fā)；≤15mg/d無效重癥者氫考100mgivq6h×7-14日布地奈德用于回盲部CD或UC，療效略差現(xiàn)在是50頁\一共有111頁\編輯于星期四臨床驗(yàn)證mg/kg/d，17周，60%緩解，安慰劑僅30%；1mg/kg/d，18周，83%緩解；1mg/kg/d，連續(xù)7周不減量，92%緩解現(xiàn)在是51頁\一共有111頁\編輯于星期四皮質(zhì)激素的療效誘導(dǎo)緩解率達(dá)48%治療開始30天內(nèi)癥狀改善達(dá)38%20%患者對(duì)激素抵抗初期緩解者有45%于1年內(nèi)成為激素依賴CD患者激素減量后復(fù)發(fā)者再用激素不能誘導(dǎo)緩解。

APDW2005Seoul現(xiàn)在是52頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是53頁\一共有111頁\編輯于星期四免疫抑制劑硫唑嘌啉（AZA）可用于活動(dòng)性IBD患者及維持期治療；CD的維持治療至少3-4年；不耐受者可用6-mp;指征：一年內(nèi)用2次以上激素治療；強(qiáng)的松減至15mg/d則復(fù)發(fā)；停激素6周后復(fù)發(fā)及術(shù)后預(yù)防CD瘺管發(fā)生；AZA2-2.5mg/kg/d,6-mp1-1.5mg/g/d長期用不增加淋巴瘤發(fā)生，妊娠期用安全現(xiàn)在是54頁\一共有111頁\編輯于星期四牛津IBD診所回顧30年用硫唑嘌呤治療622例（CD272，UC346）的結(jié)果,平均療程634天，5年總的緩解率：CD45%，UC58%。因副作用而停藥者28%（多為消化道反應(yīng)，血細(xì)胞減少僅為4.6%，敗血癥9例，無死亡病例），無效而停藥者46例，需手術(shù)者68例?，F(xiàn)在是55頁\一共有111頁\編輯于星期四甲氨喋啉(Methotrexate)口服劑量12.5mg/kg/周對(duì)活動(dòng)性UC無效對(duì)照研究顯示低劑量口服亦不能誘導(dǎo)CD緩解肌注25mg/周則對(duì)激素依賴或抵抗的CD有效，并可維持緩解及撤除激素副作用：皮疹、惡心、黏膜炎及骨髓抑制，17%的停藥率

ADPW2005現(xiàn)在是56頁\一共有111頁\編輯于星期四環(huán)孢霉素4組（111例）難治性UC用環(huán)孢霉素治療的結(jié)果：環(huán)孢霉素4mg/kg/d靜點(diǎn)14天，82%有治療反應(yīng)，6個(gè)月后維持緩解率為45%，對(duì)急性期與維持期的療效均優(yōu)于甲強(qiáng)龍；單用與強(qiáng)的松龍聯(lián)用比較，聯(lián)合組93%緩解；2mg/kg/d與4mg/kg/d比較療效相似，但副作用減少；環(huán)孢霉素可起橋梁作用，而最終停用激素。尚無口服治療的臨床對(duì)照。對(duì)CD治療未能顯示有效?，F(xiàn)在是57頁\一共有111頁\編輯于星期四FK-506與驍悉FK-506（tacrolimus）抑制T細(xì)胞活化，與環(huán)孢霉素有相同的免疫抑制作用。膠囊（0.5\1\5mg)，注射劑（5mg/ml）MycophenolateMofetil驍悉：選擇性抑制淋巴細(xì)胞增殖及其功能（抗體形成、細(xì)胞黏附及移行）；膠囊（250mg）、片劑（500mg）、粉懸劑（200mg/ml）；主要用于實(shí)體臟器移植后抗排異，對(duì)嘌啉類及/或甲氨喋啉無反應(yīng)或不耐受的IBD患者可作為替代治療。現(xiàn)在是58頁\一共有111頁\編輯于星期四TNF-α是目前治療IBD的新方法的主要目標(biāo)。作用為：增加其他化學(xué)因子的白細(xì)胞粘膜趨向性；上調(diào)血管內(nèi)皮的黏附分子；影響結(jié)締組織細(xì)胞及纖維原細(xì)胞導(dǎo)致急性時(shí)相反應(yīng)增加；誘導(dǎo)特異性酶致組織破壞，增加腸道通透性、離子轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生腹瀉。IBD復(fù)發(fā)時(shí)血清TNF濃度增高，UC的平均濃度(27pg/ml)大于CD(16pg/ml)，活動(dòng)性潰結(jié)的黏膜濃度亦增高?，F(xiàn)在是59頁\一共有111頁\編輯于星期四TNF-α單克隆抗體有兩種：infliximab和CDP571，均由人與鼠的組分合成。Infliximab為FDA通過的唯一用于治療活動(dòng)性及伴發(fā)瘺管的CD的新藥。其作用機(jī)制為：中和TNF，溶解活化的免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞凋亡?，F(xiàn)在是60頁\一共有111頁\編輯于星期四200例CD治療中，開放組中8/10進(jìn)入靜止期；多中心RCTs治療中-重度CD,單劑量（5、10、20mg/kg）治療，平均4周起效，維持8周，治療組33%緩解，對(duì)照組僅4%。對(duì)CD瘺管治療分三次（0、2、6周），4周50%閉合，總閉合率為62%，對(duì)照僅26%，完全閉合為46%，對(duì)照為13%。無明顯副作用。

現(xiàn)在是61頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是62頁\一共有111頁\編輯于星期四臨床驗(yàn)證（2005，DDW,US）中重度UC,364例，用激素或免疫抑制治療仍活動(dòng)，內(nèi)鏡下為中重度者；0，2，6周給予5或10mgiv，后8周一次維持共46周，有安慰劑對(duì)照；8周時(shí)治療組70%癥狀明顯改善，安慰劑組僅37%，且治療組停用激素率高;副作用：5例肺炎，1例結(jié)核，1例狼瘡樣改變現(xiàn)在是63頁\一共有111頁\編輯于星期四IFX治療的安全性研究5年期間，200個(gè)中心，6290例，半年一次隨訪，平均隨訪1.9年。3179例為IFX組，其余為6-MP,MTX等。注射反應(yīng)率4.6%,嚴(yán)重反應(yīng)0.12%,死亡率與對(duì)照無異.嚴(yán)重感染見于重度CD，同時(shí)用激素、麻醉藥者；惡性病/淋巴瘤發(fā)生與對(duì)照無異。對(duì)妊娠與胎兒無影響；無TB發(fā)生。重復(fù)給藥產(chǎn)生抗體、輸液反應(yīng)及療效下降，平均靜注3.9次、10個(gè)月后抗體產(chǎn)生達(dá)61%?，F(xiàn)在是64頁\一共有111頁\編輯于星期四聯(lián)合用藥與局部給藥IFX5mg/kg/8wiv.及MTX20mg/wm用于耐藥者或不耐受硫嘌者，48周，與單用IFX比較。聯(lián)合組早緩解（2周），單藥組（18周），激素撤除：聯(lián)合組24周時(shí)為0mg/d，單藥組為16.6mg/d。聯(lián)合用藥降低抗體濃度，反應(yīng)減少50%，增加IFX的血濃度。局部黏膜內(nèi)注入IFX治療術(shù)后復(fù)發(fā)CD（非狹窄炎性局灶，＜5cm），平均30mg。鏡下部分愈合-明顯改善-完全愈合，50%組織學(xué)改善，部分加重。臨床長期緩解?，F(xiàn)在是65頁\一共有111頁\編輯于星期四新藥（2005，DDW,US）Adalimumab(Humira)：全人組分，皮下給藥。220例，CDAI為246，40mg/2周，6個(gè)月，4/5患者降低70，1/3完全緩解（＜150），安全且耐受。已通過Ⅰ、Ⅱ期臨床，有報(bào)道在類風(fēng)關(guān)治療中產(chǎn)生抗體。Alequel：結(jié)腸黏膜活檢細(xì)胞溶解后抽提自身蛋白，3次/周，口服；31例CD，6-9周起效，58%緩解，安慰劑僅29%，生活質(zhì)量明顯改善，無副作用?，F(xiàn)在是66頁\一共有111頁\編輯于星期四UC治療規(guī)范現(xiàn)在是67頁\一共有111頁\編輯于星期四活動(dòng)性左半或泛結(jié)腸UC現(xiàn)在是68頁\一共有111頁\編輯于星期四續(xù)現(xiàn)在是69頁\一共有111頁\編輯于星期四活動(dòng)性遠(yuǎn)端UC現(xiàn)在是70頁\一共有111頁\編輯于星期四續(xù)現(xiàn)在是71頁\一共有111頁\編輯于星期四重癥UC現(xiàn)在是72頁\一共有111頁\編輯于星期四續(xù)現(xiàn)在是73頁\一共有111頁\編輯于星期四續(xù)現(xiàn)在是74頁\一共有111頁\編輯于星期四維持期治療現(xiàn)在是75頁\一共有111頁\編輯于星期四續(xù)現(xiàn)在是76頁\一共有111頁\編輯于星期四CD治療規(guī)范現(xiàn)在是77頁\一共有111頁\編輯于星期四活動(dòng)性病變現(xiàn)在是78頁\一共有111頁\編輯于星期四重癥活動(dòng)患者現(xiàn)在是79頁\一共有111頁\編輯于星期四肛管或肛周疾病現(xiàn)在是80頁\一共有111頁\編輯于星期四其他部位CD現(xiàn)在是81頁\一共有111頁\編輯于星期四緩解期治療現(xiàn)在是82頁\一共有111頁\編輯于星期四慢性活動(dòng)期或激素依賴者現(xiàn)在是83頁\一共有111頁\編輯于星期四對(duì)592例CD的長期隨訪表明，病變的部位與預(yù)后相關(guān)，回結(jié)腸病變手術(shù)率達(dá)91%，小腸病變?yōu)?5%，結(jié)腸伴肛門直腸病變則達(dá)58%，且術(shù)后多年癥狀仍持續(xù)，生活質(zhì)量下降，該組隨訪中死亡75例，與CD直接相關(guān)的死亡率為6%[24]；一般認(rèn)為，初診CD患者1.5-2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為54%-78%，術(shù)后CD3年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為34%-86%現(xiàn)在是84頁\一共有111頁\編輯于星期四防止術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)在是85頁\一共有111頁\編輯于星期四續(xù)（結(jié)腸癌監(jiān)測）現(xiàn)在是86頁\一共有111頁\編輯于星期四一些新治療方法現(xiàn)在是87頁\一共有111頁\編輯于星期四脈沖式靜點(diǎn)環(huán)磷酰胺治療難治性IBD

現(xiàn)在是88頁\一共有111頁\編輯于星期四環(huán)磷酰胺用于治療自身免疫性疾病取得滿意效果，高劑量的環(huán)磷酰胺可使T、B細(xì)胞數(shù)量減少、功能下降，能有效治療

SLE、系統(tǒng)性血管炎、Wergener’s肉芽腫等，有效控制壞俎性膿皮病

現(xiàn)在是89頁\一共有111頁\編輯于星期四每日低劑量環(huán)磷酰胺口服長期應(yīng)用可有嚴(yán)重副作用，如性功能減退（70%），骨髓抑制，出血性膀胱炎（17%-34%），且有發(fā)生腫瘤的可能性，脈沖式中等劑量的環(huán)磷酰胺靜點(diǎn)療效與小劑量口服相當(dāng)，該法治療SLE十多年的經(jīng)驗(yàn)尚無出血性膀胱炎及腫瘤的報(bào)道?，F(xiàn)在是90頁\一共有111頁\編輯于星期四Stallmach等報(bào)道7例IBD的治療經(jīng)過，其中6例有腸外表現(xiàn)，CDAI為264-479。于入院后12小時(shí)內(nèi)給予靜點(diǎn)環(huán)磷酰胺750mg，后每周查血像，每月重復(fù)一次，共4-6次，強(qiáng)的松逐漸減量。全部病例于一次治療后CDAI下降，2次后6例完全緩解，CDAI＜150，1例小腸、結(jié)腸CD臨床改善，6次后均長期緩解，平均緩解期18個(gè)月，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)在是91頁\一共有111頁\編輯于星期四IntravenouspulsecyclophosphamidetherapyinCrohn’sdiseaseandulcerativecolitisBarta,Z

GUT2004,53/7:1058FourpatientswithCDandfourwithUCwereadministeredpulsecyclophosphamidetherapymonthly(forsixmonths,800mgeachtime).allpatientsachievedlonglastingremission.Itisalsorecommendedasafirstlineadjunctto,orreplacementfor,systemiccorticosteroidsinthetreatmentofIBD.現(xiàn)在是92頁\一共有111頁\編輯于星期四鼓樓醫(yī)院脈沖式靜點(diǎn)CYP治療難治性IBD經(jīng)驗(yàn)難治性IBD，屬于該范疇的UC有3例（2男1女，年齡分別為46，17，16歲），占同期UC的9.1%；屬于難治性CD的有11例（9男2女，年齡為22-53歲），占同期CD的26.8%。本組所用CYP劑量為400mg-600mg/次，對(duì)于初次發(fā)病或年輕患者用400mg/次，病程長或反復(fù)發(fā)作者則用600mg/次，大多數(shù)患者于1次CYP靜點(diǎn)后主要癥狀消失，本組總緩解率達(dá)85.7%，用藥期間未發(fā)現(xiàn)有明顯副作用，食欲無影響，血、尿檢查無異常，可以認(rèn)為小劑量CYP脈沖式給藥治療難治性IBD是安全有效的。故認(rèn)為對(duì)難治性CD患者，初次CYP治療有效者即使復(fù)發(fā)再次用藥仍然有效。

中華消化雜志2005第九期

現(xiàn)在是93頁\一共有111頁\編輯于星期四現(xiàn)在是94頁\一共有111頁\編輯于星期四HSCT在鼓樓醫(yī)院的應(yīng)用現(xiàn)在是95頁\一共有111頁\編輯于星期四病例1：陸某某

病歷號(hào)：431704現(xiàn)在是96頁\一共有111頁\編輯于星期四病史患者為46歲男性，2001年7月因間歇性腹痛、腹脹三個(gè)月在本院腸鏡檢查示回盲部克羅恩病，后以激素治療；2002年因“腸梗阻”收入院經(jīng)保守治療緩解；2003年9月因腹脹、消瘦再入院，腸鏡復(fù)查示升結(jié)腸至回盲部深凹大潰瘍及卵石樣變，病理見有上皮樣肉芽腫，一周后癥狀緩解出院，后癥狀復(fù)發(fā)就診予以強(qiáng)的松40mg/日口服，然癥狀加重于11月30日再入院。腹痛、高熱，腸鏡示肝曲狹窄不能通過?，F(xiàn)在是97頁\一共有111頁\編輯于星期四HSCT治療

2003年12月25日開始動(dòng)員造血干細(xì)胞，2004年1月5日行外周造血干細(xì)胞采集，1月14日開始移植前預(yù)處理，1月19日行外周造血干細(xì)胞回輸，現(xiàn)在是98頁\一共有111頁\編輯于星期四治療結(jié)果出倉時(shí)體重42公斤?；颊咦杂X無明顯不適，食欲增加，大便成型，1-2次/日，稍有腹脹，停用激素及CD相關(guān)藥物，兩周后體重增至50公斤，移植后2月尚無CD復(fù)發(fā)表現(xiàn)，CDAI＜100，出院時(shí)體重54公斤。4個(gè)月后患者體重為63公斤，自覺良好。5個(gè)月后由于飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā)，病情逐漸加重，后因費(fèi)用問題而拒絕手術(shù)