PCNL術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

PCNL術(shù)圍手術(shù)期PERIOPERATIVENURSINGOFPCNLEMPLOYER：大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院DEPARTMENT:

泌尿一科NAME：康曉玲DATE：2018年11月25日護(hù)理現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期一目錄YOURCOMPANYNAMEPCNL術(shù)概述OverviewofPCNL腎結(jié)石概述Overviewofkidneystones術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation術(shù)后護(hù)理Postoperativecare總結(jié)summary健康指導(dǎo)Healthguidance現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期一一PCNL術(shù)概述OverviewofPCNL1、PCNL術(shù)定義2、PCNL適應(yīng)癥3、PCNL禁忌癥現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期一LOGO1、PCNL術(shù)定義PCNLdefinition經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是通過經(jīng)皮膚至腎盞通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行治療的技術(shù)，是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分。現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期一LOGO開放性手術(shù)切口與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)切口比較1、PCNL術(shù)定義PCNLdefinition現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期一LOGO2、PCNL適應(yīng)癥PCNLindicationsPCNL術(shù)適應(yīng)癥大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；開放式手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)性結(jié)石；胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石；輸尿管上段或連接部狹窄；取腎盂、輸尿管上段的異物等。各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)癥?，F(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期一3、PCNL禁忌癥PCNLcontraindications不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林等抗凝藥物者，需停藥2-4周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全者。結(jié)石合并同側(cè)腫瘤。急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL。未控制好的尿路感染。嚴(yán)重的糖尿病和高血壓未糾正者。嚴(yán)重心、肺功能不全、無法承受手術(shù)者?，F(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期一二腎結(jié)石概述Overviewofkidneystones1、腎結(jié)石定義2、腎結(jié)石的病因3、腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期一1、腎結(jié)石定義Kidneystonedefinition腎結(jié)石定義01是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。腎結(jié)石分布02多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)少見。早期診療和治療的重要性03腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可發(fā)源于腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位的結(jié)石更易損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要?，F(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期一1、腎結(jié)石定義Kidneystonedefinition現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期一2、腎結(jié)石的病因Causesofkidneystones腎結(jié)石的形成機(jī)制未完全清楚，腎結(jié)石的人群分布與以下方面有關(guān)。流行病學(xué)因素:年齡,性別,職業(yè),飲食成分和結(jié)構(gòu),水分?jǐn)z入量,氣候,代謝和遺傳等因素；尿液因素:①形成結(jié)石物質(zhì)排出過多；②尿pH改變；③尿中抑制晶體形成物質(zhì)足；④尿量少和尿液濃縮；泌尿系局部因素:①尿液淤滯；②尿路感染；全身因素:①新陳代謝異常；②飲食結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期一（2）、血尿腎絞痛特點(diǎn)性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛；部位：腰部或上腹；放射：沿輸尿管向下腹、外陰、大腿內(nèi)放射；伴隨癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗。3、腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestationsofkidneystones（1）、腎絞痛通常都有肉眼或鏡下血尿，后者多為常見。現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期一三術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation1、專科檢查2、心理護(hù)理3、常規(guī)準(zhǔn)備現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期一1、?？茩z查Specialistexamination01尿常規(guī)及尿培養(yǎng)：若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，術(shù)前也應(yīng)預(yù)防使用抗生素。02腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影IVP，了解腎臟結(jié)構(gòu)形態(tài)和結(jié)石的關(guān)系，確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑，以利穿刺點(diǎn)和經(jīng)皮腎通道的設(shè)計(jì)和選擇?，F(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期一手術(shù)準(zhǔn)備Surgicalpreparation01040203血、尿常規(guī)、肝腎、生化心臟彩超心電圖胸片、CT、彩超等檢查常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期一2、心理護(hù)理Psychologicalcare由于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對此手術(shù)缺乏認(rèn)識，常存在懷疑、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快?，F(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期一STEP01STEP02STEP03STEP04檢查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血時(shí)間，血糖化驗(yàn)及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術(shù)指征；常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，必要時(shí)行逆行插管造影檢查以明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等；了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應(yīng)在術(shù)前2周停藥；對有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)；對有吸煙喝酒習(xí)慣的勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；3、常規(guī)準(zhǔn)備Regularpreparation現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期一術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓(xùn)練;做好備皮、更衣、皮試、備血等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。做好腕帶標(biāo)識，手術(shù)前1d常規(guī)為病人右手腕部佩戴腕帶;3、常規(guī)準(zhǔn)備RegularpreparationSTEP05STEP06STEP07現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期一四術(shù)后護(hù)理Postoperativecare1、密切觀察生命體征2、引流管護(hù)理3、腎造瘺口的護(hù)理

4、一般護(hù)理5、常見并發(fā)癥及護(hù)理措施

現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期一（1）、術(shù)后24～48h注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動，警惕出血的發(fā)生；（2）、密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內(nèi)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。1、密切關(guān)注Paycloseattention現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期一（1）、導(dǎo)尿管的護(hù)理妥善固定，保持引流通暢，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。每天嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量≤40ml/h，應(yīng)及時(shí)處理。保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日用0.5%碘伏尿道口及導(dǎo)尿管2次。一般術(shù)后5-7天拔管，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2500ml以上，以達(dá)到自行沖洗尿道的目的。囑患者有尿意即排，勿憋尿。拔管前練習(xí)膀胱收縮功能。2、引流管護(hù)理Drainagetubecare現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期一

造瘺管如有血塊堵塞不需重新更換造瘺管或取出血凝塊，血塊常在1—2d內(nèi)自行溶解；如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，體溫正常，予夾管24h，患者無腹脹腰脹等不適才拔管于術(shù)后6-7d復(fù)查腹部平片，無殘余結(jié)石即可拔管。腎造瘺管拔除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊填塞，取健側(cè)臥位1d；

保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)；

開放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時(shí)擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，在嚴(yán)格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml；2、引流管護(hù)理Drainagetubecare（2）、造瘺管的護(hù)理現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期一2、引流管護(hù)理Drainagetubecare（2）、腎造瘺管的護(hù)理

一般術(shù)后2—4h，開放腎造瘺管，如引流液色鮮紅，尿量正常，予夾住造瘺管2h再開放，并及時(shí)與醫(yī)生溝通。保持引流通暢，腎盂造瘺者，不常規(guī)沖洗，以免引起腎感染，需沖洗造瘺管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行或協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行；妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴(yán)防脫落，指導(dǎo)病人變更體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉，下床或活動時(shí)，將各引流袋放置低于引流口，用扣針系在褲子上，防止尿液反流。現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期一術(shù)后應(yīng)密切觀察造瘺口敷料有無滲、血滲液，造瘺口敷料滲液明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口應(yīng)用無菌凡士林紗塊堵塞，囑患者取健側(cè)臥位，造瘺管拔出后情況后密切觀察造瘺口敷料情況。

3、腎造瘺口的護(hù)理Kidneyfistulacare現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期一基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理休息活動指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸，防止術(shù)后臥床引起肺部感染。臥床時(shí)應(yīng)保持皮膚及床單干燥、清潔，每2h翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛；術(shù)后6到8小時(shí)，待腸蠕動恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，并逐漸半流質(zhì)、普食過渡；術(shù)后平臥6h后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對臥床2d，無明顯出血即可適當(dāng)下床活動，若有出血，延長臥床時(shí)間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動。4、一般護(hù)理Generalcare現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期一出血多時(shí)主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時(shí)可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的。出血：術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。5、常見并發(fā)癥及護(hù)理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures（1）、出血：現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期一護(hù)理措施如導(dǎo)尿管阻塞予生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴(yán)格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。發(fā)現(xiàn)寒顫，高熱，引流液顏色渾濁，警惕感染性休克的發(fā)生。

保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，及時(shí)擠壓引流管防止血塊及碎石堵塞，以保證尿液的引流通暢和碎石塊的排出，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，避免膀胱過度充盈引發(fā)尿液返流引起感染；遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3～5天；囑患者多飲水，保持每日尿量>2000ml，以達(dá)到自身沖洗的目的。術(shù)后密切觀察病員的體溫，高熱病人給予物理降溫或藥物降溫；5、常見并發(fā)癥及護(hù)理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures（2）、感染：現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期一胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等。胸膜損傷1其他臟器損傷25、常見并發(fā)癥及護(hù)理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures（3）、周圍臟器損傷：現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期一尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致，因此，護(hù)理上要注意:①術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢；②注意觀察腎周圍有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。尿瘺主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。癥狀5、常見并發(fā)癥及護(hù)理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures（4）、尿外滲：現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期一01術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀；02要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時(shí)排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內(nèi)壓過高，可減輕不適感；

03不宜做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，防止雙J管移位。（5）、雙“J”管移位：5、常見并發(fā)癥及護(hù)理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期一五健康指導(dǎo)Postoperativecare1、大量飲水2、飲食指導(dǎo)3、活動與休息

4、復(fù)診

現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期一注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定時(shí)排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。1、大量飲水Drinkplentyofwater現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期一合理膳食A草酸鈣結(jié)石告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等；B尿酸結(jié)石忌食動物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液；C硫酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石，可服適量食醋，以酸化尿液，同時(shí)預(yù)防尿