【大學(xué)課件】腦出血護(hù)理查房

內(nèi)容概述1病情簡介2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4665健康教育康復(fù)鍛煉docin/sundae_meng現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期一概述11223344

定義病因臨床分類臨床表現(xiàn)52治療要點(diǎn)docin/sundae_meng現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期一定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。docin/sundae_meng現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期一病因高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。docin/sundae_meng現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期一臨床分類

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血docin/sundae_meng現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡。docin/sundae_meng現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期一治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿?？刂蒲獕嚎刂颇X水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。docin/sundae_meng現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期一病情簡介2341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療docin/sundae_meng現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期一病史***，女，75歲，于2012年11月18日19:37因“突發(fā)頭暈、左側(cè)肢體乏力3小時(shí)”急診入院，以“腦出血”收住我科?；颊呷朐呵?小時(shí)，于洗澡時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭部不適，伴左側(cè)肢體乏力，持物不穩(wěn)，左下肢站立困難，跌倒在地，伴右側(cè)顳頂部碰傷，局部腫脹。初步診斷：1、腦出血（右側(cè)丘腦出血、破入腦室）2、高血壓3（極高危）3、急性支氣管炎4、軟組織損傷（右側(cè)顳頂部皮膚軟組織挫傷）docin/sundae_meng現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期一入院查體T:36.6℃，P：57次/分，R：18次/分，BP：167/99mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右側(cè)上下肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。既往史：高血壓病史六年；1天前有發(fā)熱及咳嗽病史。docin/sundae_meng現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期一輔助檢查CT檢查：11.18頭顱CT示：1、右側(cè)丘腦出血破入腦室；2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶；3、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；4、老年腦改變；5、右上頜竇炎癥。11.18頭顱CT示：1、右側(cè)丘腦出血略好轉(zhuǎn)，破入腦室血量增多；2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶；3、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；4、老年腦改變；5、右上頜竇炎癥。11.20肺部CT示：1、雙肺炎性改變；2、右肺下葉硬結(jié)鈣化灶；3、右側(cè)胸腔少量積液；4、心影增大；5、升主動(dòng)脈較降主動(dòng)脈增寬；6、動(dòng)脈硬化；7、骨質(zhì)疏松癥，胸椎退行性病變；8、肝多發(fā)低密度影。生化報(bào)告：11.18肌酸激酶同工酶MB57.00u/L，乳酸10.68mmol/L。11.19AST/ALT比值1.5811.21肌酐44.0umol/L，納132.6mmol/L血常規(guī)報(bào)告：

11.18白細(xì)胞10.76*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比90.40%淋巴細(xì)胞百分比4.90%，血紅蛋白118.00g/L。11.21白細(xì)胞10.50*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比77.50%淋巴細(xì)胞百分比11.00%docin/sundae_meng現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期一病情進(jìn)展與診療11.1819:37予一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食，囑絕對(duì)臥床休息，避免用力；予“法莫替丁”抑酸保胃，“醒腦靜”“奧拉西坦”“腦蛋白水解物”營養(yǎng)腦神經(jīng)，吸氧2/min，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度檢測。11.19予“甘露醇”降壓利尿.11.2017:45BP189/90mmHg，予“尼群地平”10mg舌下含服，20:00BP191/111mmHg，予“卡托普利”50mg口服后BP下降至160/99mmHg。予“拉西地平片”、“氯沙坦鉀片”調(diào)控血壓。11.2116:23BP184/95mmHg,予“尼群地平”10mg舌下含服后血壓有所下降。23:40患者訴入睡困難予“地西泮片”7.5mg口服后安靜入睡。11.22予“頭孢孟多酯納”抗感染。11.23停止心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。23:09患者難予入睡，予苯巴比妥0.1g肌注11.26予0.9%Nacl500ml+10%Nacl靜脈滴注補(bǔ)鈉。11.27予停止一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理?；颊邥r(shí)有胡言亂語予奧氮平片口服。11.28患者入院第11天，神志清楚，偶有胡言亂語，左側(cè)上肢肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力1即，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，病情相對(duì)穩(wěn)定。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期一護(hù)理診斷：腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)；體溫過高：與肺部感染有關(guān)；活動(dòng)無耐力：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對(duì)臥床有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥——再出血、腦疝、上消化道出血焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)docin/sundae_meng現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期一護(hù)理措施docin/sundae_meng現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期一腦組織灌注異常急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。避免情緒波動(dòng)。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。docin/sundae_meng現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期一體溫過高降低體溫：患者住院期間體溫最高為38.3℃，可采用物理降溫，如溫水擦浴。加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，定時(shí)測體溫，一般每日測量4次。若超過38.5℃，每四小時(shí)測量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1次。補(bǔ)償營養(yǎng)和水分：囑患者多飲水，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。促進(jìn)患者舒適：囑患者多休息，并做好口腔及皮膚護(hù)理。docin/sundae_meng現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期一活動(dòng)無耐力保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮；肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。在床上活動(dòng)癱瘓肢體：鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)。

安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，予上床欄。docin/sundae_meng現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期一自理能力缺陷吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次，保持“三短七潔”。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。由于患者血鈉偏低，予補(bǔ)鹽水，但應(yīng)注意血清鈉的變化。保持二便通常，定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護(hù)理。docin/sundae_meng現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期一睡眠形態(tài)紊亂盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素；如治療軀體、精神不適和疾??；及時(shí)妥善處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。健康教育和指導(dǎo)：向病人和照顧者介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識(shí)；讓他們知道老年人睡眠型態(tài)紊亂為常見的主訴；同時(shí)讓他們了解影響睡眠規(guī)律的因素有哪些，教給病人誘導(dǎo)睡眠的技巧等docin/sundae_meng現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期一有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)①協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷。②觀察骨骼突出部位的受壓情況。③使用保護(hù)性措施，如氣墊床。④生活護(hù)理，及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。⑤遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。docin/sundae_meng現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期一潛在并發(fā)癥再出血：1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高；2、密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。3、避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身。4、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。docin/sundae_meng現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期一潛在并發(fā)癥腦疝要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。觀察意識(shí)狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。docin/sundae_meng現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期一潛在并發(fā)癥上消化道出血注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀、遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如法莫替丁、奧美拉唑等。docin/sundae_meng現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期一心理護(hù)理穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激。護(hù)士及家屬應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，事事處處關(guān)系患者，不得有任何不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識(shí)，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按時(shí)服藥，不要屏氣用力，配合治療和護(hù)理。應(yīng)保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。docin/sundae_meng現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期一健康教育避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多吃含水分、纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。定期測量血液，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。docin/sundae_meng現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期一康復(fù)鍛煉

一般在病后2—3周，即病人意識(shí)清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育時(shí)的歸律，由簡到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。順序如下；床上移動(dòng)翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下樓梯。docin/sundae_meng現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期一康復(fù)鍛煉在康復(fù)訓(xùn)練過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練中應(yīng)包含患側(cè)恢復(fù)和健側(cè)代償。⑴床上訓(xùn)練：包括翻身和上下左右移動(dòng)體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，上下肢活動(dòng)以及洗漱、穿衣、進(jìn)餐、使用便