TEG血栓彈力圖的臨床應(yīng)用

（優(yōu)選）TEG血栓彈力圖的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一TEG

為全血檢測(cè)，更真實(shí)體現(xiàn)患者凝血全貌血凝塊形成速率血凝塊強(qiáng)度凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)檢測(cè)整個(gè)凝血過(guò)程檢測(cè):?血凝塊強(qiáng)度/時(shí)間TEG為全血檢測(cè)，綜合了凝血過(guò)程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對(duì)凝血的貢獻(xiàn)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一TEG

血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為9秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析基本原理現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(zhǎng)(min)

R縮短(min)K延長(zhǎng)(min)a角變小

(deg)K縮短(min)-a角變大(deg)

MA減低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內(nèi)凝血狀況現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一TEG是成熟的檢測(cè)技術(shù)，寫(xiě)入教科書(shū)

可常規(guī)應(yīng)用于臨床十二五普通高等教育本科國(guó)家規(guī)劃教材《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第8版萬(wàn)學(xué)紅、盧雪峰TEG是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一TEG檢測(cè)的主要種類高嶺土激活1個(gè)普通杯1個(gè)肝素酶杯高嶺土+TF激活高嶺土激活1.普通檢測(cè)2.快速TEG4.血小板圖3.肝素酶對(duì)比注：r-TEG的反應(yīng)時(shí)間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30特殊價(jià)值：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP+A激活---ADP圖AA激+A活---AA圖A激活----纖維蛋白圖現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一TEG在心外科的應(yīng)用分析出血原因鑒別是否需要二次開(kāi)胸評(píng)估止血、抗血小板藥物治療效果指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者凝血功能肝素和魚(yú)精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。┬g(shù)前術(shù)中術(shù)后ü現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一手術(shù)時(shí)機(jī)選擇既往使用抗血小板藥物的患者如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)？停藥時(shí)間？一周？5天？3天？是否有客觀數(shù)據(jù)指導(dǎo)？TEG血小板圖9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一血小板GPIIb/IIIa受體的激活三種最主要的激活通路凝血酶ADPTxA2ThrombinGPIIb/IIIaTxA2ADP血小板現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一血小板圖檢測(cè)原理及性能介紹ADP(Adenosinediphosphate)–檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測(cè)COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林 NSAIDs(非甾體類抗炎藥)Full(ADP&AA)整體藥物作用纖維蛋白血小板功能現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一只供內(nèi)部培訓(xùn)用CKADP/AAAPlateletMapping?AssayCK基線的血小板纖維蛋白凝塊強(qiáng)度(可以是CKH,K,KH樣本)ADP/AA使用藥物后（如Plavix?）剩余的.血小板纖維蛋白凝塊強(qiáng)度A體現(xiàn)纖維蛋白的功能現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一ThrombinAADP/AAMAThrombinMAAMAADP/AAInhibitionMA(ADP/AA)35MA(A)10%Inhibition50%MA(Thrombin)60mm血小板總功能FinishedResetanimation現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一個(gè)體化抗血小板治療基線血小板功能（MACK)藥物發(fā)揮的功效(MAADP，抑制率）殘留血小板功能50%被抑制的血小板功能現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一根據(jù)入院時(shí)的MAADP的值，預(yù)估停藥時(shí)間目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前停抗血小板藥物5天；2012年發(fā)表在美國(guó)“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國(guó)sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。16CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一*Copyright?2012HaemoneticsCorporation2012年心胸外科抗血小板治療藥物國(guó)際指南2012心胸外科抗血小板患者接受心臟/非心臟手術(shù)指南最新進(jìn)展IIaIIb床旁評(píng)估圍手術(shù)期血小板功能對(duì)于減少血制品的輸入可能是有用的（證據(jù)級(jí)別B）雙重抗血小板治療的患者，根據(jù)血小板功能抑制測(cè)試來(lái)選擇手術(shù)延遲時(shí)間，要比主觀性的選擇某個(gè)特定的手術(shù)時(shí)間，要更為合理現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一案例1

基線–氯吡咯雷–抑制率89.5%血小板圖結(jié)果提示患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大如果可能的話最好延遲手術(shù)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一KaolinAADP血小板圖結(jié)果顯示較低抑制率患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低如果延遲手術(shù)可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)建議盡早手術(shù)案例2

基線–氯吡咯雷–抑制率29.4%現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一TEG在心外科的應(yīng)用分析出血原因鑒別是否需要二次開(kāi)胸評(píng)估止血、抗血小板藥物治療效果指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者凝血功能肝素和魚(yú)精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。┬g(shù)前術(shù)中術(shù)后ü現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)圍手術(shù)期輸血指南-2007年凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功能評(píng)估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用TEG算法，可以減少血制品的使用英國(guó)輸血及麻醉師大出血管理指南-2010

處理大出血患者，如有條件可以進(jìn)行TEG檢測(cè)如能進(jìn)行全血床旁檢測(cè)，輸血前應(yīng)該先進(jìn)行TEG檢測(cè)，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對(duì)于纖溶亢進(jìn)可以使用TEG進(jìn)行檢測(cè)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血美國(guó)紅十字會(huì)輸血指南-2010

TEG，ACT等床旁檢測(cè)能夠更好評(píng)估出血患者凝血功能，從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACCF/AHA)心外科手術(shù)指南-2011

圍術(shù)期出血、輸血管理

IA:輸血算法，床旁檢測(cè)，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻(xiàn)）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一肝素酶對(duì)比檢測(cè)---可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過(guò)量/反跳，對(duì)判斷出血原因意義顯著綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一TEG在心外科的應(yīng)用分析出血原因鑒別是否需要二次開(kāi)胸評(píng)估止血、抗血小板藥物治療效果指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者凝血功能肝素和魚(yú)精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。┬g(shù)前術(shù)中術(shù)后ü現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一表1.基于TEG的目標(biāo)導(dǎo)性止血復(fù)蘇(Copenhagen)Johansson:TRANSFUSION:March1,2013TEG參數(shù)正常值范圍檢測(cè)值凝血狀態(tài)治療措施R3-8min10-14min凝血因子FFP10-20ml/kg>14min凝血因子FFP30ml/kgAngle55-78o<52o纖維蛋白原FFP20-30ml/kgFunctionalfibrinogenMA14-24mm<14mm纖維蛋白原FFP20-30ml/kgorcryoprecipitate(3-5ml/kg)orfibrinogenconcentrate(1-2g)KaolinTEGMA*51-69mm45-49mm血小板

1unitofPCor5ml/kg<45mm血小板2unitsofPCor10ml/kgKaolinTEGLy300-8%>8%原發(fā)性纖溶亢進(jìn)Tranexamicacid(adults1-2g)>8%+angleand/orMA繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TranexamicacidcontraindicatedRinkaolinheparinaseTEG>3mindifference肝素化Protaminesulfate(adults50-100mg)orFFP10-20ml/kg*InpatientswithnormalfunctionalfibrinogenMA現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一術(shù)后抗血小板治療現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時(shí)間為均一化標(biāo)準(zhǔn)治療-“Onesizefitsall”.未能對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層無(wú)法判斷患者的用藥療效新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時(shí)增加了重大出血風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)具有個(gè)體差異性血栓出血544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一只供內(nèi)部培訓(xùn)用美國(guó)FDA關(guān)于抗血小板藥物的黑框警告您在吃的抗血小板藥物真的有效果嗎？美國(guó)FDA對(duì)于波立維、普拉格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物的黑框警告：存在藥物無(wú)效或低效；警惕出血風(fēng)險(xiǎn)抗血小板藥物療效監(jiān)測(cè)勢(shì)在必行！現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013)ConsensusandUpdateontheDefinitionofOn-TreatmentPlateletReactivitytoADP

AssociatedwithIschemiaandBleeding治療后血小板對(duì)ADP的反應(yīng)活性與缺血和出血事件的相關(guān)性-------專家共識(shí)/最新進(jìn)展(2013)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一專家共識(shí)--抗血小板藥物“治療窗”TEGMAADP現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期一TEG血小板圖檢測(cè)結(jié)果解讀用藥效果TxA2

受體抑制：阿司匹林等ADP受體抑制：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等AA抑制率%

1-2ADP抑制率%

1-2MAADP值3藥物高反應(yīng)性（出血風(fēng)險(xiǎn)）＞90%