篇作用于呼吸系統(tǒng)的藥物

篇作用于呼吸系統(tǒng)的藥物第1頁/共42頁第二十六章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物第2頁/共42頁

目標

1．掌握沙丁胺醇、氨茶堿的作用特點、作用機制，臨床應用、不良反應和用藥護理要點。

2．熟悉平喘藥的分類；色甘酸二鈉、麻黃堿和異丙腎上腺素的平喘作用特點、臨床應用和不良反應。

3．了解可待因、異丙阿托品、酮替酚和祛痰藥的作用特點和不良反應；腎上腺皮質(zhì)激素的使用原則。第3頁/共42頁

呼吸系統(tǒng)疾病是常見病，多發(fā)病。而呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀是咳、痰、喘及呼吸衰竭等。而咳、痰、喘往往同時存在，多與炎癥有關?？取⑻?、喘、、炎之間又有一定相互聯(lián)系，所以治療起來比較復雜。如治療不及時，病情發(fā)展可導致肺氣腫、支氣管擴張、肺源性心臟病等。第4頁/共42頁

痰：1.可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，阻塞呼吸道，影響通氣，引起呼吸困難—

喘。

2.易發(fā)生繼發(fā)感染，使痰液更多，加重咳嗽及支氣管痙攣，可引發(fā)支氣管哮喘。炎癥：可增加痰液，加重咳嗽和喘。

根據(jù)以上情況可適當選用鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、平喘藥、抗菌消炎等藥物緩解咳、痰、喘、炎等。本章主要談平喘藥、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。重點是平喘藥。第5頁/共42頁

第一節(jié)平喘藥

1.平喘藥：

凡能緩解或消除喘息癥狀的藥物稱平喘藥。主要用于支氣管哮喘的治療。2.哮喘：

支氣管哮喘是一種由免疫性和非免疫性刺激引起的氣道炎癥和氣道高反應性病變，由各種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)、氣道固有組織和炎癥細胞之間相互作用引起的極為復雜的病理過程。第6頁/共42頁哮喘特征：

（1）氣道炎癥（2）可逆性氣道阻塞，可自然或經(jīng)治療后緩解，部分病人不能完全緩解（3）氣道對各種刺激的反應性增高

（1）抗炎平喘藥

（2）抗過敏平喘藥

（3）支氣管擴張藥藥物治療

第7頁/共42頁3.喘息的病理生理變化支氣管平滑肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配。當交感神經(jīng)興奮時，其末梢釋放的遞質(zhì)NA

與細胞膜上β受體結合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)cAMP增加，游離Ca2+減少，使支氣管平滑肌松弛，抑制組胺等過敏介質(zhì)的釋放，增加纖毛運動，發(fā)揮平喘作用。當副交感神經(jīng)興奮時，神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì)（Ach）與細胞膜上M受體相結合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)cGMP增加，支氣管收縮，組胺等過敏物質(zhì)釋放增加。第8頁/共42頁

正常情況下交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)保持動態(tài)平衡，使cAMP/cGMP維持一定比值，使支氣管平滑肌維持一定張力。根據(jù)以上情況提出哮喘發(fā)病的有關學說：（1）β受體功能低下學說

發(fā)現(xiàn)哮喘病人血清中存在β2受體抗體，使

β2受體密度下降（肺部），認為這是哮喘病人β腎上腺素能神經(jīng)低反應的根本原因。（2）M受體功能亢進學說

發(fā)現(xiàn)哮喘病人呼吸道對Ach的反應性增高，導致cAMP/cGMP比值明顯降低。第9頁/共42頁（3）變態(tài)反應學說

當抗原再次進入體內(nèi)，便與肺部致敏肥大細胞上的IgE抗體結合，釋放一系列炎性介質(zhì)（組胺、白三烯、嗜酸性粒細胞趣化因子、嗜中性粒細胞趣化因子、血小板激活因子等），使支氣管黏膜上皮等反應性增高。（4）其他：如藥物性哮喘，運動性哮喘等。

這些哮喘雖與過敏反應無關，但這些因素可能直接刺激肥大細胞釋放炎性介質(zhì)，導致與過敏反應相似的病理生理變化過程。第10頁/共42頁4.平喘藥分類（1）支氣管擴張藥

a.腎上腺素受體激動藥

b.茶堿類

c.抗膽堿藥（M受體阻斷藥）（2）抗炎性平喘藥

a.糖皮質(zhì)激素類藥物

b.抗白三烯藥物（3）抗過敏平喘藥第11頁/共42頁

一.腎上腺素受體激動藥這類藥物主要通過興奮β受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，提高細胞內(nèi)cAMP水平，使cAMP/cGMP比值增加，游離Ca2+下降，支氣管平滑肌松弛。抑制過敏介質(zhì)釋放，增加纖毛運動，降低血管通透性發(fā)揮平喘作用。

常用藥物有：腎上腺素麻黃堿異丙腎上腺素

β2受體激動劑

第12頁/共42頁

腎上腺素（adrenaline,Ad）

1.興奮支氣管平滑肌β2受體作用強

2.平喘作用快、強。主要用于哮喘急性發(fā)作。

3.不良反應：對β1及β2

受體選擇性不強，易引起心率加快，血壓升高等。

麻黃堿（ephedrine）

1.作用與腎上腺素相似特點：（1）作用溫和而持久（2）口服有效

2.主要用于哮喘輕癥和預防發(fā)作。第13頁/共42頁

異丙腎上腺素（isopronaline）

1.平喘作用快、強、短（吸入0.5-1分鐘作用明顯，維持1小時）

2.主要用于控制哮喘急性發(fā)作3.缺點：（1）口服無效（2）對β1、β2受體選擇性不強，易引起心律失常（3）作用時間短*為了克服異丙腎上腺素等藥對β2受體選擇性不強，作用時間短，口服無效的缺點，找到了一類對β2

受體選擇性高的藥物——β2受體激動藥。第14頁/共42頁

β2受體激動藥

特點：1.對β2

受體選擇性強，對α受體幾無作用，對心臟不良反應輕。

2.口服有效，作用時間長。

3.治療劑量不良反應輕，劑量大可致心悸，肌肉震顫，好發(fā)部位在四肢和面頸部（激動骨骼肌β2受體引起）常用藥物：沙丁胺醇：平喘作用強而持久?？煽诜蛭虢o藥，適用于夜間哮喘發(fā)作。克侖特羅：（氨哮素）：松弛支氣管平滑肌作用比沙丁胺醇強。可口服或吸入給藥。第15頁/共42頁

特布他林（博利康尼）

作用與沙丁胺醇相似，可口服或皮下注射。

福莫特羅（formoterol）沙美特羅（salmeterol）

為長效選擇性β2

受體激動劑。

1.作用強而持久。除松弛支氣管平滑肌作用外，也有抗炎作用。

2.主要用于慢性哮喘及慢性阻塞性肺病，由于作用時間長，特別使用于夜間發(fā)作者。

3.不良反應與其它β2受體激動藥相似第16頁/共42頁

用藥護理要點

1.用藥期間應注意病人血壓、心率等變化？2.高血壓病人、心絞痛病人、甲狀腺機能亢進病人慎用？3.過速性心率失常病人禁用？第17頁/共42頁

二.

茶堿類茶堿類中有氨茶堿，膽茶堿等，其中以氨茶堿最常用，是平喘藥常用藥物。一.藥理作用1.作用特點（1）松弛支氣管平滑肌作用強，對處于痙攣狀態(tài)的支氣管作用更強。（2）增強膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞。

（3）有強心、利尿、擴張血管、興奮中樞神經(jīng)作用。

1）加強心肌收縮力，心輸出量增加。

2）腎血流量及腎小球濾過均增加，尿量增加

3）擴張冠狀血管及外周血管。

4）興奮中樞神經(jīng)。第18頁/共42頁

2.平喘機理（1）抑制磷酸二酯酶，使細胞內(nèi)cAMP增加，支氣管平滑肌松弛。此作用不強。

（2）阻斷腺苷受體，對抗內(nèi)源性腺苷誘發(fā)的支氣管收縮作用。

（3）促進腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺（NA與Ad），間接發(fā)揮擬腎上腺素的作用。

（4）抑制Ca2+由平滑肌內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的釋放，使細胞內(nèi)

Ca2+降低。（5）近年來研究發(fā)現(xiàn)有抗炎作用。第19頁/共42頁二.臨床應用

1.急慢性支氣管哮喘及慢性支氣管炎?？诜河糜谳p癥及預防；靜脈：用于急癥及病情危及者。2.急性心功能不全？

第20頁/共42頁三.不良反應

1.局部刺激作用口服：惡心、嘔吐、食欲不振。飯后服癥狀減輕。肌注：可引起紅、腫、痛?，F(xiàn)已少用。

2.中樞興奮興奮、不安、失眠。劑量過大可致驚厥。

3.靜脈給藥速度過快可引起嚴重不良反應：心動過速，心律失常，血壓劇降、驚厥、甚至死亡。必須稀釋后緩慢靜注。

舉例：某某，男，8歲，急性肺炎。第21頁/共42頁四.用藥護理要點

1.藥物的相互作用（1）肝藥酶抑制劑:紅霉素、普萘洛爾、西咪替丁、異丙腎上腺素。

（2）肝藥酶誘導劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平。

（2）遇酸性藥物茶堿可發(fā)生沉淀

（3）喹諾酮類藥物可抑制茶堿的代謝2.安全性評價（1）注意病人血壓及心功能?

（2）監(jiān)測血藥濃度（3）緩慢靜脈注射?第22頁/共42頁

三.

M受體阻斷藥阿托品是M受體阻斷劑的代表藥，具有平喘作用.

但缺點較多，不宜應用？

近年來人工合成的異丙托溴胺（異丙托品）采用氣霧吸入給藥，具有較好療效：

特點：1.有明顯擴張支氣管平滑肌作用。

2.因局部吸入給藥，不良反應輕，少數(shù)人可有氣管癢感。

3.用于治療老年性哮喘及對β2

受體激動藥耐受的病人。氧托溴胺、泰烏托品屬于新的抗膽堿類第23頁/共42頁

四.

糖皮質(zhì)激素類藥物

糖皮質(zhì)激素是目前治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥物。這一作用與其抗炎和抗過敏作用有關。1.對嚴重哮喘或持續(xù)狀態(tài)經(jīng)其他藥物治療無效時可用糖皮質(zhì)激素類藥物控制癥狀。常用藥物藥物：潑尼松，地塞米松等。2.全身應用不良反應多，應嚴格掌握適應癥。3.近年來采用局部給藥，取得了較好療效，并減輕了全身不良反應。4.藥物：

倍氯米松氟尼縮松布地萘德第24頁/共42頁

倍氯米松（Belomethasonl）

1.局部抗炎作用強（較地塞米松強數(shù)百倍），是治療支氣管哮喘最有效的抗炎抗過敏藥。

2.無全身不良反應，長期用不抑制腎上腺皮質(zhì)功能。

3.作用慢，不能用于急性發(fā)作的急救。

4.久用可引起鵝口瘡與聲音嘶啞。每次用藥后漱口，不使藥物殘留于咽喉部，可明顯減少發(fā)生率。

氟尼縮松（flunisolide）

作用與倍氯米松相似，但作用持久。

布地萘德（budesonide）作用,不良反應與倍氯米松相似。第25頁/共42頁

五.

過敏介質(zhì)釋放抑制劑藥色甘酸二鈉（sodiumcromoglycate）一.作用：不直接擴張支氣管平滑肌，不激動β受體，不能對抗組胺等過敏物質(zhì)的作用。1.穩(wěn)定肥大細胞膜，阻止肥大細胞釋放過敏介質(zhì)。

本品與細胞膜上鈣通道蛋白質(zhì)結合，加速鈣通道關閉，抑制Ca2+內(nèi)流，阻止肥大細胞脫顆粒。

因?qū)^敏物質(zhì)無直接作用，所以作用慢，可用于哮喘發(fā)作的預防。2.直接抑制引起支氣管痙攣的某些反射。

能保護SO2、冷空氣、甲苯二異氰酸鹽等引起的支氣管痙攣。第26頁/共42頁3.抑制非特異性支氣管高反應性。

4.抗炎作用

減少呼吸系統(tǒng)炎癥細胞數(shù)目，阻斷中性粒細胞趣化因子的釋放，降低氣道微血管通透性。二.臨床應用

1.支氣管哮喘預防性發(fā)作（粉霧吸入）因?qū)σ寻l(fā)作的哮喘無效（對已釋放的過敏物質(zhì)無效）。對外源性哮喘療效顯著，（即對抗原、抗體反應發(fā)生的哮喘療效好）2.過敏性鼻炎、過敏性濕疹及某些皮膚瘙癢癥。

3.潰瘍性結腸炎及其它胃腸道過敏性疾病。第27頁/共42頁四.用藥護理要點

1.因作用緩慢，告訴病人起效時間，避免病人隨意更換藥物或停藥。

2.將膠囊的粉末放入特制吸入器吸至咽部。

酮替芬作用：1.穩(wěn)定肥大細胞膜

2.H1受體阻斷作用

3.加強β2受體激動藥平喘作用應用：單用或合用用于防治輕、中度哮喘三.不良反應：毒性低，少數(shù)病人因粉霧刺激可引起咳嗽，甚至誘發(fā)哮喘。第28頁/共42頁

奈多羅米（nedocromil）

作用

1.作用與色甘酸鈉相似，但穩(wěn)定肥大細胞膜作用比色甘酸鈉強

2.有抗炎作用。

3.可降低氣道反應性應用

1.哮喘發(fā)作的預防，

2.也可用于哮喘的維持治療。

第29頁/共42頁

第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥咳嗽是呼吸系統(tǒng)的防御反射，輕度咳嗽有利于排痰，同時能將呼吸道刺激物排除。一般咳嗽不需鎮(zhèn)咳藥，但過度頻繁，劇烈咳嗽，影響病人休息、睡眠、體力消耗，給病人帶來痛苦，而且可引起多種并發(fā)癥，此時如及時應用鎮(zhèn)咳藥是有利的。

咳嗽反射由四個環(huán)節(jié)組成

1.感受器：呼吸道上皮下的感受器、平滑肌束中的牽張感受器及軟骨周圍的感受器。

2.傳入神經(jīng)：迷走神經(jīng)，喉上神經(jīng)，舌喉神經(jīng)。

3.傳出神經(jīng)：呼吸肌的運動神經(jīng)、氣管的迷走神經(jīng)傳出纖維，膈肌及喉反神經(jīng)等。

4.延腦的咳嗽中樞第30頁/共42頁

一個藥物只要能抑制咳嗽反射弧的任何一個環(huán)節(jié)，均具有鎮(zhèn)咳作用。目前常用的鎮(zhèn)咳藥按作用部位不同可分為兩大類：（1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽中樞。（2）外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經(jīng)和傳出神經(jīng)中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。

*有些藥物兼有中樞和外周兩種作用。第31頁/共42頁

可待因（codeine）中樞性鎮(zhèn)咳藥。在鎮(zhèn)痛藥中已介紹。

右美沙芬1.中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛作用。2.無成癮性，治療量不抑制呼吸。3.用于干咳。第32頁/共42頁

噴妥維林（pentoxyverine）商品名是咳必清

1.為人工合成的非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥。鎮(zhèn)咳作用是可待因的1/3。另外具有阿托品樣作用和局麻作用，使支氣管平滑肌松弛，減輕氣道阻力，抑制呼吸道感受器。2.無成癮性，不良反應少而輕。偶有口干、便秘等？青光眼患者禁用？3.主要用于：上呼吸道感染引起的急性咳嗽。第33頁/共42頁

苯佐那酯（benzonatate）

商品名是退嗽。1.化構與局麻藥丁卡因相似，有較強局麻作用，可抑制肺牽張感受器及感覺神經(jīng)末梢，，阻斷咳嗽向心性沖動傳遞。2.主要用于：干咳及陣咳；也可用于支氣管鏡檢查前預防咳嗽。3.不良反應：（1）嗜睡、鼻塞。偶見過敏性皮炎。（2）服用時不可將藥丸咬碎，以免引起口腔麻木。第34頁/共42頁

第三節(jié)祛痰藥痰是呼吸道炎癥的產(chǎn)物，主要由氣管、支氣管腺體和杯狀細胞分泌黏液和漿液組成。還參雜有炎癥滲出物和脫落細胞等。積痰可引起咳嗽，加重感染等。祛痰藥作用：

1.促進呼吸道分泌，使痰液變稀。

2.增加纖毛運動，利于排痰。

3.降解痰中粘性成分，使痰粘稠度下降，易咳出。第35頁/共42頁

一.粘痰促排藥

氯化銨1.口服后，通過刺激胃黏膜，反射性引起惡心，使呼吸道腺體分泌增加，痰液變稀，易咳出。另外口服后部分經(jīng)支氣管黏膜分泌，由于鹽類滲透壓作用，帶出一部分水分使痰液變稀。2.主要用于：急慢性呼吸道炎癥痰稠不易咳出者。由于作用弱，常與其他藥合用。3.潰瘍病患者慎用（刺激胃黏膜）第36頁/共42頁

二.粘痰溶解藥

（一）酸性粘蛋白纖維裂解藥溴已新作用與應用

1.能使痰中的粘蛋白纖（粘多糖）維斷裂，降低痰液粘稠度

2.鎮(zhèn)咳作用

3.痰液粘稠不易咳出者

不良反應：1.對胃有刺激性

2.肝臟第37頁/共42頁