精神科護(hù)理基本

精神科護(hù)理基本第1頁/共47頁精神科護(hù)理基本技能第2頁/共47頁我們需要哪些基本技能？1、精神科護(hù)理評估的方法2、治療性人際關(guān)系的建立3、臨床護(hù)理基本技能運(yùn)用護(hù)理程序基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察護(hù)理記錄風(fēng)險評估護(hù)理技術(shù)操作約束器具的使用精神科病房的管理第3頁/共47頁

基礎(chǔ)護(hù)理第4頁/共47頁基礎(chǔ)護(hù)理-飲食目標(biāo)：營養(yǎng)攝入滿足機(jī)體正常需要量無噎食發(fā)生相關(guān)的護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：高、低吞咽困難噎食第5頁/共47頁噎食的危險因素牙齒缺如大口倉促進(jìn)食搶食行為各種原因引起的吞咽障礙進(jìn)食自理缺陷癲癇病史情緒不穩(wěn)時進(jìn)食王沖，李菲菲，許冬梅.住院精神疾病患者噎食風(fēng)險評估與護(hù)理對策.中華護(hù)理雜志，發(fā)表中第6頁/共47頁基礎(chǔ)護(hù)理-飲食對策：選擇食物種類重點(diǎn)觀察、及時干預(yù)集中管理（PICU）：患者、食物健康宣教注意體位穩(wěn)定情緒熟練掌握噎食急救技術(shù)第7頁/共47頁基礎(chǔ)護(hù)理-服藥與服藥相關(guān)的問題1.漏服藥去2.錯服藥物3.藏藥4.藥物不良反應(yīng)第8頁/共47頁

約束器具的使用

第9頁/共47頁精神科護(hù)理的工作現(xiàn)狀

精神科急性患者的管理精神科病房中急性患者的不合作行為、沖動暴力行為、逃跑、自傷、破壞規(guī)則及拒藥會造成工作人員和病人的應(yīng)激和傷害。而保護(hù)性約束是急性醫(yī)學(xué)干預(yù)手段之一第10頁/共47頁精神科護(hù)理的工作現(xiàn)狀

精神科護(hù)士人力不足全球范圍內(nèi)的各類護(hù)士大量缺乏，同樣這種情況也發(fā)生在精神科護(hù)理中。在愛爾蘭、英格蘭和美國，澳大利亞乃至其他國家，多年來精神科護(hù)士也在不斷減少。在我國，精神科護(hù)士缺乏的現(xiàn)象則更為嚴(yán)重，我國每10萬人口平均擁有2.25名精神科護(hù)士，而2005年全球平均水平為12.97名。嚴(yán)重的人力不足，也使得精神科病房管理難度與日俱增。第11頁/共47頁精神科病房管理開放化的趨勢隨著去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動的進(jìn)行、受人性自由的追求理念、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善等，國外精神科病房的管理模式在上世紀(jì)就完成了從封閉式向開放式管理的轉(zhuǎn)變，這無疑對精神科安全管理是一大挑戰(zhàn)。暴力風(fēng)險評估是世界性熱點(diǎn)和難題精神科護(hù)理的工作現(xiàn)狀香港的青少年防沖動房間第12頁/共47頁保護(hù)性約束概念及應(yīng)用保護(hù)性約束是通過物理或機(jī)械裝置材料或器械等，固定或減少患者自由移動其身體以控制患者的行為或限制患者活動自由為目的的物理治療；不包括使用外科敷料或繃帶、防護(hù)帽、或其他為了進(jìn)行體檢、試驗、避免患者從床上掉下、使患者在活動時免受身體傷害等保護(hù)方法保護(hù)性約束的實施需滿足三個條件：

1.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的精神障礙患者

2.發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為

3.沒有其他可替代措施第13頁/共47頁約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施具有雙重特性：一方面它是精神科中一種特殊的治療手段或輔助治療手段，也是精神科安全管理的有效手段之一，在臨床工作中必不可少；另一方面，由于極容易被濫用于其他目的，因此通常需要對其嚴(yán)格限制保護(hù)性約束概念及應(yīng)用老師在講解磁扣約束帶的使用方法第14頁/共47頁約束器具介紹-約束帶第15頁/共47頁約束器具介紹-約束衣第16頁/共47頁約束器具介紹-約束套裝第17頁/共47頁約束部位手腕部約束踝部約束肩部約束膝部約束第18頁/共47頁保護(hù)性約束概念及應(yīng)用保護(hù)性約束可能的并發(fā)癥1、骨折：常因約束時患者極度反抗，醫(yī)務(wù)人員用力不夠平穩(wěn)或用力過大、過猛所致2、壓瘡：一般是骶尾部Ⅰ期壓瘡（淤血紅潤期）。多因保護(hù)性約束時間過長，局部受壓過久，患者拒食，營養(yǎng)狀況差，及沒有做好局部皮膚護(hù)理所致。3、臂叢神經(jīng)麻痹：多為一側(cè)，表現(xiàn)為上肢麻木，不能上抬、外展、旋轉(zhuǎn)、屈曲等。多因保護(hù)性約束時未將肢體置于功能位置，長時間牽拉和約束套過緊所致。4、其他意外：利用約束帶自縊或受到其他患者的傷害等。多因沒有及時巡視或沒有安排專人護(hù)理所致第19頁/共47頁保護(hù)性約束概念及應(yīng)用患者約束法的注意事項1,實施約束時，將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能容納一、二手指為原則。2、密切觀察約束部位的皮膚狀況3、保護(hù)性約束屬制動措施，使用時間不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時解除約束。需要較長時間約束者，每2小時松解約束帶1次并活動肢體，并協(xié)助患者翻身。4、準(zhǔn)確記錄并交接班，包括約束的原因、時間、約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位的皮膚情況，解除約束的時間等。第20頁/共47頁保護(hù)性約束概念及應(yīng)用約束前的評估：1、患者的病情、年齡、意識狀態(tài)、生命體征及肢體活動度，有無皮膚摩擦破損及血液循環(huán)障礙等情況；2、患者及家屬對約束具使用目的及方法的了解、接受和合作程度。有無使用約束具而出現(xiàn)異常的心理反應(yīng)，如內(nèi)心不安、躁動、反抗等，避免因此造成患者自傷、撞傷等意外的發(fā)生一定要向清醒的患者或家屬解釋約束的重要性、安全性注意事項等第21頁/共47頁《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十條規(guī)定：精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。實施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護(hù)人。HL-08：約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的管理第22頁/共47頁一、保護(hù)性約束、隔離的目的1、保障患者自身的安全。2、保護(hù)其他患者的人身安全。3、保障患者得到及時有效的治療，早日康復(fù)。4、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的安全，維持正常的醫(yī)療秩序。HL-08：約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的管理第23頁/共47頁二、保護(hù)性約束、隔離的適應(yīng)癥1、受幻覺、妄想等精神病性癥狀的影響，已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生自殺、自傷，沖動傷人、損物的精神障礙患者。2、受幻覺、妄想等精神病性癥狀的影響，對治療、檢查、護(hù)理不合作，擾亂醫(yī)療秩序的患者。3、有嚴(yán)重軀體疾病，必須臥床休息而患者又極不合作的狀況。4、實施特殊治療需要臥床者（電痙攣治療在患者意識尚未完全恢復(fù)前）。意識障礙、譫妄躁動的患者。HL-08：約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的管理第24頁/共47頁三、保護(hù)性約束、隔離的實施1、辦理入院手續(xù)時患者或監(jiān)護(hù)人簽署“保護(hù)性措施知情同意書”。2、臨床醫(yī)生、護(hù)士評估患者（情緒、合作程度、行為表現(xiàn)），努力勸導(dǎo)患者配合治療。如果確認(rèn)患者屬于保護(hù)性約束、隔離的適應(yīng)癥，醫(yī)生開具臨時醫(yī)囑（緊急情況下按口頭醫(yī)囑實施，事后補(bǔ)辦書面醫(yī)囑），并通知監(jiān)護(hù)人。3、護(hù)理人員執(zhí)行保護(hù)性約束、隔離時態(tài)度要和藹，做好解釋工作，向患者說明保護(hù)性約束的目的。HL-08：約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的管理第25頁/共47頁三、保護(hù)性約束、隔離的實施4、醫(yī)生在病程記錄中記錄施行保護(hù)性約束、隔離的理由。5、護(hù)士記錄保護(hù)的時間和解除保護(hù)的時間，并記錄約束帶的數(shù)目。6、保護(hù)部位以運(yùn)動幅度大的關(guān)節(jié)上下處為宜，松緊適宜，舒適體位。保護(hù)時勿用力過猛以防患者受傷。7、護(hù)士填寫“保護(hù)性約束觀察記錄單”，15分鐘記錄一次，觀察約束處皮膚是否破損、水腫、青紫發(fā)白及肢體活動情況，適時增減約束帶數(shù)目，動態(tài)評估患者約束后的情況，視患者情況盡可能縮短約束時間。HL-08：約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的管理第26頁/共47頁三、保護(hù)性約束、隔離的實施8、保護(hù)性約束患者需隔離在單人房間或重癥觀察室內(nèi)，必要時專人看護(hù)。9、約束期間做好基礎(chǔ)護(hù)理，按時供給患者足量的水分和營養(yǎng)，定時為患者排尿、排便，保持床單潔凈干燥。及時更換體位和保護(hù)姿勢，以免發(fā)生褥瘡、肢體麻痹及擦破傷。10、持續(xù)約束保護(hù)時間，白天小于4小時，夜間小于12小時，2小時松緊保護(hù)帶一次。病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，立即解除約束、隔離。11、做到床旁交班：患者情況、軀體狀況、保護(hù)帶數(shù)目、保護(hù)時間。12、“保護(hù)性約束觀察記錄單”應(yīng)該保留1年。HL-08：約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的管理第27頁/共47頁四、患者保護(hù)性約束治療管理制度1、對患者實行保護(hù)性約束治療時，必須嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，并做好解釋工作。2、科室建立保護(hù)性約束帶基數(shù)和登記本，每日三班清點(diǎn)并簽字3、執(zhí)行保護(hù)性約束時按約束護(hù)理常規(guī)操作，做好床旁交接班工作。4、采取保護(hù)性約束治療的患者安置在指定房間，便于巡視及觀察。5、對被保護(hù)性約束的患者，責(zé)任護(hù)士定時巡視，負(fù)責(zé)觀察患者的安全，下班前必須向接班者交班。HL-08：約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的管理第28頁/共47頁四、患者保護(hù)性約束治療管理制度6、根據(jù)患者病情決定保護(hù)性約束時間，約束后患者情緒安靜，危險行為降低，與醫(yī)生溝通后解除約束。7、實施保護(hù)性約束操作時，工作人員態(tài)度和藹，消除患者的緊張恐懼。8、嚴(yán)重自殺自傷的患者，執(zhí)行保護(hù)性治療時必須有專人看護(hù)。9、責(zé)任護(hù)士填寫“保護(hù)性約束觀察記錄單”，記錄患者保護(hù)約束后的情況并簽字。HL-08：約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的管理第29頁/共47頁英國1800年頒布的《精神錯亂法》，1983年頒布的《精神衛(wèi)生法》，強(qiáng)調(diào)要保護(hù)患者的權(quán)益和財產(chǎn)，不得非法拘禁精神患者，也明確了醫(yī)生有權(quán)采取強(qiáng)制措施。英國衛(wèi)生部在1998年《人權(quán)法》草案中規(guī)定：在對精神患者實施強(qiáng)制治療前，首先應(yīng)盡可能考慮非強(qiáng)制性治療原則；在決定是否采用強(qiáng)制性治療時，應(yīng)同時考慮精神患者和公眾的安全原則；在實施強(qiáng)制性治療過程中，在顧及患者的最佳利益和公眾安全的同時，應(yīng)盡可能少地限制患者自由的原則與約束相關(guān)的法律規(guī)定第30頁/共47頁德國規(guī)定：實施約束和隔離措施的前提條件是被照管人會對自己的生命和健康造成極大的危害，而采取約束和隔離措施可以排除這一危險。需要獲得照管人的同意得到法院批準(zhǔn)取得醫(yī)生的證明與約束相關(guān)的法律規(guī)定第31頁/共47頁世界精神病學(xué)大會《夏威夷宣言И》規(guī)定，精神科醫(yī)生不能利用職業(yè)特權(quán)侵犯任何個人和團(tuán)體的尊嚴(yán)和權(quán)利，不能讓不正當(dāng)?shù)膫€人愿望、感情、偏見和信仰干擾治療。與約束相關(guān)的法律規(guī)定第32頁/共47頁《聯(lián)合國保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》（1991年聯(lián)大決議）規(guī)定，不得對患者進(jìn)行人體束縛或非自愿隔離，除非根據(jù)精神病院正式批準(zhǔn)的程序而且是防止即時或即將對患者或他人造成危害的唯一可用手段。所有人體束縛或非自愿隔離的次數(shù)、原因、性質(zhì)和程度均應(yīng)記入患者的病歷。受束縛和隔離的患者應(yīng)享有人道的條件，并受到合格的工作人員的護(hù)理和密切經(jīng)常的監(jiān)督。在有私人代表或涉及私人代表時，應(yīng)立即向其通知對患者的人體約束和非自愿隔離。與約束相關(guān)的法律規(guī)定第33頁/共47頁與約束相關(guān)的法律規(guī)定約束與隔離的程序規(guī)范第三十七條

約束與隔離的目的對門、急診和住院治療的精神障礙患者暫時采取約束或者隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施，應(yīng)當(dāng)出于以下目的（一）保障患者自身的安全。（二）保護(hù)其他患者的人身安全。（三）保障患者得到及時有效的治療，早日康復(fù)。（四）保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的安全，維護(hù)正常醫(yī)療秩序

第三十八條實施保護(hù)性醫(yī)療措施之前，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評估患者的情緒、合作程度、行為表現(xiàn)等，努力勸導(dǎo)患者配合治療。第34頁/共47頁第三十九條一般情況下，應(yīng)當(dāng)按照精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)囑實施約束或者隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。特殊或者緊急情況下，可按精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的口頭醫(yī)囑實施緊急約束或者緊急隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者被緊急約束或者緊急隔離后8小時內(nèi)補(bǔ)充書面醫(yī)囑，并在病程記錄內(nèi)記載和說明理由。醫(yī)師書面醫(yī)囑后的24小時內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知患者的監(jiān)護(hù)人。與約束相關(guān)的法律規(guī)定約束與隔離的程序規(guī)范第35頁/共47頁第四十條約束后的巡視精神科護(hù)士每15分鐘至少應(yīng)當(dāng)巡查一次被約束或者隔離的患者，每2小時應(yīng)當(dāng)松解約束保護(hù)帶一次。持續(xù)約束保護(hù)時間，白天不超過4小時，夜間不超過12小時?；颊弑贿B續(xù)約束48小時或者隔離達(dá)72小時時，應(yīng)當(dāng)由具有副主任醫(yī)師以上職稱的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對患者進(jìn)行檢查，并對是否需要繼續(xù)采取約束或者隔離措施作出評估。與約束相關(guān)的法律規(guī)定約束與隔離的護(hù)理觀察第36頁/共47頁第四十一條老年精神障礙患者在住院期間，為防止發(fā)生意外，可以不經(jīng)醫(yī)師醫(yī)囑，由病房護(hù)士長決定使用或者解除保護(hù)性約束措施。第四十二條被約束患者的護(hù)理交接班應(yīng)當(dāng)在床邊進(jìn)行，內(nèi)容包括松緊情況、皮膚情況、保護(hù)帶數(shù)目、以及護(hù)理記錄是否完整、正確等。第四十三條實施約束和隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的工作人員應(yīng)當(dāng)接受過約束技巧等方面的專門訓(xùn)練與約束相關(guān)的法律規(guī)定約束與隔離的護(hù)理觀察對照我們的保護(hù)性約束觀察單是否符合法律的規(guī)定第37頁/共47頁精神衛(wèi)生法第四十條：精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。實施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護(hù)人禁止利用約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者與約束相關(guān)的法律規(guī)定精神衛(wèi)生法40條第38頁/共47頁僅限于患者發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序，注意表述中沒有“等”，因此不得在其他情況下采取此措施。是在沒有其他可替代措施的情況下才能使用此措施。如果有其他可替代的措施，就不能使用實施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范的要求，并應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范規(guī)定的程序、手段等要求實施保護(hù)性醫(yī)療措施后應(yīng)告知患者監(jiān)護(hù)人。為防止個別醫(yī)務(wù)人員違法使用保護(hù)性醫(yī)療措施侵害精神障礙患者合法權(quán)益，本條做了這樣的規(guī)定。起監(jiān)督制約作用。與約束相關(guān)的法律規(guī)定精神衛(wèi)生法40條第39頁/共47頁

特殊情況自愿住院治療的患者在住院期間發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害/危害行為時，是否可以約束？精神衛(wèi)生法第四十條有關(guān)醫(yī)院內(nèi)保護(hù)性約束的規(guī)定，針對所有精神障礙患者，因此也適用于自愿住院治療患者，但是應(yīng)當(dāng)注意：1、更加謹(jǐn)慎，盡量少用或者不用。自愿住院治療的患者很少出現(xiàn)“沒有其他可替代措施的情況”2、按照診療規(guī)范執(zhí)行，事后告知監(jiān)護(hù)人/近親屬與約束相關(guān)的法律規(guī)定精神衛(wèi)生法40條第40頁/共47頁

精神衛(wèi)生法第四十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在病歷資料中如實記錄精神障礙患者的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內(nèi)容，并如實告知患者或者其監(jiān)護(hù)人。與約束相關(guān)的法律規(guī)定精神衛(wèi)生法第41頁/共47頁

精神衛(wèi)生法第七十五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本法規(guī)定實施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分；對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，給予或者責(zé)令給予開除的處分，并吊銷有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)證書。與約束相關(guān)的法律規(guī)定精神衛(wèi)生法第42頁/共47頁保護(hù)性醫(yī)療措施的合理使用在臨床上通常是必要的，但需要有嚴(yán)格的使用標(biāo)準(zhǔn)及操作流程。因為一旦缺少規(guī)范和監(jiān)督管理，可能就會導(dǎo)致不必要甚至濫用，不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，還有可能侵犯精神障礙患者的合法權(quán)益。同時，在防范危險行為時過分依賴約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施，也會使精神障礙患者的日常生活技能和應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外環(huán)境挑戰(zhàn)的能力削弱

——人大常委會法工委釋義與約束相關(guān)的法律規(guī)定精神衛(wèi)生法釋義第43頁/共4