糖尿病圍手術(shù)期強化治療

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圍手術(shù)期的概念

目前圍手術(shù)期則定義為以手術(shù)治療為中心，包括了手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后治療的一段時期。第2頁/共34頁

糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多

大約40%~50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各種大小手術(shù)

糖尿病患者各類手術(shù)的總死亡率要比非糖尿病患者高1.5~2倍重視圍手術(shù)期的意義第3頁/共34頁手術(shù)對糖尿病的影響反調(diào)節(jié)激素分泌增加，升高尤為明顯的是糖皮質(zhì)激素以及兒茶酚胺，使胰島素敏感性減弱；交感神經(jīng)的興奮性增加，血中去甲腎上腺素的濃度增加，抑制胰島素分泌；在麻醉方式中全麻對升糖激素的影響遠(yuǎn)大于硬膜外及局部麻醉；第4頁/共34頁手術(shù)對糖尿病的影響這些代謝紊亂的結(jié)果可導(dǎo)致肝糖產(chǎn)生增加，蛋白和脂肪的分解增加可導(dǎo)致高血糖和酮癥，術(shù)后3小時酮體可上升2-3倍；代謝率增加，禁食→易出現(xiàn)低血糖。第5頁/共34頁糖尿病對手術(shù)的影響DM患者各類手術(shù)的總死亡率要比非DM患者高1.5-2倍；切口易感染、愈合延遲；住院時間延長、費用增加。第6頁/共34頁糖尿病患者術(shù)前危險性評估●手術(shù)前糖尿病是否明確，不明確者手術(shù)危險性大,據(jù)統(tǒng)計大約每4個接受手術(shù)的患者中就有一個人既往從未確診過糖尿病●有無糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損，如心、肺、腦、腎功能，有受損者手術(shù)風(fēng)險大第7頁/共34頁糖尿病患者術(shù)前危險性評估●圍手術(shù)期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手術(shù)危險性越小●手術(shù)本身的大小，范圍、緩急及持續(xù)時間，術(shù)前的準(zhǔn)備時間是否充分●麻醉方式及用藥：全麻＞硬膜外麻醉＞局麻●手術(shù)者的外科技術(shù)是否嫻熟也是很重要的第8頁/共34頁手術(shù)分類小型手術(shù)：0.5-1小時完成，局麻，不需禁食的無菌手術(shù)。中、大型手術(shù)：1小時以上，腰麻、全麻，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)。第9頁/共34頁良好的血糖控制：非精細(xì)手術(shù)，如腹部、胸腔手術(shù)等，空腹血糖要求

8mmol/L，隨機血糖值12mmol/L

精細(xì)手術(shù)如眼科的手術(shù)，血糖的控制要求更加嚴(yán)格，一般在

7.0mmol/L左右。第10頁/共34頁圍手術(shù)期強化治療的意義更快的控制血糖；減少術(shù)后與糖尿病相關(guān)的代謝紊亂如酮癥的發(fā)生；有利于術(shù)后傷口的愈合；縮短血糖達標(biāo)的時間，從而縮短住院時間，節(jié)省費用。第11頁/共34頁對于威脅生命的急癥需立即進行手術(shù)者，可利用術(shù)前短暫的準(zhǔn)備時間靜脈滴注胰島素，以盡快改善高血糖狀態(tài)，增加手術(shù)安全性第12頁/共34頁三種輸注系統(tǒng)

Separate-linesystemGKIinfusionsystemCSIIsystem第13頁/共34頁Separate-linesystem第14頁/共34頁利用這個系統(tǒng)調(diào)節(jié)血糖非常安全，且非常方便。常用于較大的手術(shù)、血糖不容易控制及延長禁食時間的患者但在這一系統(tǒng)中靜脈通路一定要保持通暢，否則將會引起高血糖或低血糖。第15頁/共34頁G-I-Kinfusionsystem第16頁/共34頁

G－I－K混合液配方及使用方法：●5％葡萄糖溶液加胰島素再加10mmol(7.5g)的氯化鉀●每小時滴注100ml以保持血容量●

RI用量按每2－4g葡萄糖給RI1U的比例加入●根據(jù)每2小時測一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量●靜脈滴注葡萄糖要求術(shù)前空腹血糖在8mmol/l以下，如手術(shù)日FBG＞14mmol/l，則先用生理鹽水與RI和氯化鉀配合第17頁/共34頁GKI是以一個平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術(shù)患者進食在手術(shù)當(dāng)天8：00～9：00開始輸液控制目標(biāo)：血糖值在6～11mmol/L

11mmol/L時，增加胰島素5u

6mmol/L時，減少胰島素5u第18頁/共34頁滴注時間超過24小時，應(yīng)及時檢查電解質(zhì)在患者輸液的容量負(fù)荷有限制時,可加大各成分的濃度，而減少輸液的容量第19頁/共34頁CSII輸注系統(tǒng)CSII的優(yōu)勢◆使用速效胰島素，吸收穩(wěn)定性好；◆僅使用身體的一個部位輸注胰島素，可以避免因輸注部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生變化；◆不存在胰島素皮下蓄積，低血糖發(fā)生率低；◆血糖調(diào)節(jié)更快、更好；◆病人生活更加方便。第20頁/共34頁第21頁/共34頁第22頁/共34頁第23頁/共34頁第24頁/共34頁術(shù)前CSII準(zhǔn)備●與患者及家屬溝通：應(yīng)用CSII的好處及費用，低血糖的癥狀及處理；●與床位醫(yī)生溝通：費用、醫(yī)囑、監(jiān)測血糖、輸液種類、手術(shù)時間。第25頁/共34頁初始總量的確定●糖尿病類型●體形●飲食●活動●應(yīng)激狀態(tài)●既往糖尿病治療●血糖控制●升糖藥物●患者的期望第26頁/共34頁術(shù)前CSII的實施●基礎(chǔ)量，一般分三段：

0:00-5:000.4-0.8u/h5:00-17:000.8-2.0u/h17:00-24:000.6-1.5u/h●餐前大劑量：4-8u/次第27頁/共34頁

手術(shù)前應(yīng)向外科醫(yī)師了解:手術(shù)的全過程，包括手術(shù)所需的時間、手術(shù)的方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況麻醉給藥的種類，量、麻醉的類型、是否給予鎮(zhèn)靜藥物給予的液體以鹽還是以糖為主這些對于預(yù)防術(shù)后高血糖與低血糖的發(fā)生是重要的。第28頁/共34頁術(shù)前CSII的注意事項●明確手術(shù)日期；●手術(shù)持續(xù)時間；●術(shù)前一天：基礎(chǔ)量？餐前大劑量？注射部位？●幾點鐘手術(shù)；●術(shù)前加測血糖一次；●術(shù)后飲食、輸液；●術(shù)后去向第29頁/共34頁術(shù)中處理●手術(shù)時間>2小時者，術(shù)中每2小時監(jiān)測血糖Q2H，如為心臟等高風(fēng)險手術(shù)予測血糖Q1H；●如為禁食手術(shù)，總量減為術(shù)前量的1/2-2/3；●手術(shù)時間長者，術(shù)中予5%GS靜滴；●術(shù)中血糖控制：6.7-11.1mmol/L第30頁/共34頁術(shù)后CSII的實施●飲食正常者：同術(shù)前；●應(yīng)用激素者：餐前量、基礎(chǔ)量增加50-200%；●禁食者：只給基礎(chǔ)量；●輸液：GS：INS=2-4：1；●鼻飼者：只給基礎(chǔ)量，劑量可大些；●晚夜間加餐者：某點基礎(chǔ)量加大第31頁/共34頁術(shù)后CSII注