糖尿病患者足部護(hù)理

糖尿病患者足部護(hù)理第1頁/共48頁內(nèi)容Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.定義病因臨床表現(xiàn)預(yù)防處理個案第2頁/共48頁糖尿病足的定義（WHO）

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.由于糖尿病引起的神經(jīng)損害和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變所致的糖尿病足部感染、潰瘍和（或）深層組織（包括肌腱、骨組織）破壞。第3頁/共48頁糖尿病足流行病學(xué)資料西方國家5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍1%的糖尿病患者截肢糖尿病是許多國家截肢首位原因糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中三分之一花在了糖尿病足病的治療上美國截肢平均費用為25000美元，瑞典43000美元第4頁/共48頁LOREMIPSUMDOLOR隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病足的群體也在逐漸擴(kuò)大，甚至達(dá)糖尿病患者的49.5%。因此而被截肢者占了非外傷性截肢的50%。實踐表明，通過加強(qiáng)足部護(hù)理和增加血管檢查及血管重建術(shù)可顯著減少糖尿病足及截肢比例，甚至有50%的截肢是可以避免的。第5頁/共48頁糖尿病足潰瘍的危險因素糖尿病足潰瘍是多種危險因素共同作用的結(jié)果主要原因是周圍血管病變和神經(jīng)損害主要誘因是足部畸形和外傷第6頁/共48頁糖尿病足潰瘍和壞疽的原因Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.

神經(jīng)病變血管病變感染第7頁/共48頁糖尿病患者截肢的原因糖尿病神經(jīng)、血管病變外傷潰瘍經(jīng)久不愈感染截肢第8頁/共48頁神經(jīng)病變由周圍神經(jīng)病變所致保護(hù)性感覺的消失。影響外周感覺，運動及腿部的自主神經(jīng)，這將更加導(dǎo)致感覺的喪失及損害了足部的生物力學(xué)。足肌肉萎縮最終導(dǎo)致足部變形，如爪形趾或夏科關(guān)節(jié)。有時患者完全沒有意識到潰瘍的存在。第9頁/共48頁★無知覺足的特點和危害特點1：感覺喪失危害1：穿狹小的鞋子引起足部皮膚的擠壓傷潰瘍并發(fā)感染特點2：溫度覺喪失危害2：用熱水洗腳燙傷足部皮膚引起潰瘍特點3：痛覺喪失危害3：嵌甲引起無痛性潰瘍不及時治療第10頁/共48頁因涼熱感覺障礙而引起的燙傷爐邊取暖引起的燙傷第11頁/共48頁糖尿病患者疼痛感覺的喪失！第12頁/共48頁糖尿病患者疼痛感覺的喪失！第13頁/共48頁周圍血管病變糖尿病患者血管病變主要影響足部的小動脈。吸煙會加重血管病變。足趾壞疽通常由供應(yīng)足趾的動脈栓塞引起，不合適的鞋子所產(chǎn)生的壓力通常會引起缺血性潰瘍。第14頁/共48頁糖尿病人認(rèn)識誤區(qū)1、認(rèn)為溫暖的足就是血液循環(huán)良好的足健康的足，思想不重視、不做檢查、不采取護(hù)足措施。專家意見：此現(xiàn)象可能是自主神經(jīng)病變造成局部動靜脈短路開放的結(jié)果實質(zhì)是足局部微循環(huán)是缺血缺氧的病人有溫暖的足而沒有知覺需要重新評價需要作進(jìn)一步檢查（經(jīng)皮氧分壓測定）第15頁/共48頁tcpO2的臨床應(yīng)用傷口的診斷預(yù)測傷口的愈合情況選擇可以進(jìn)行血運重建的病人決定是否需要截肢決定截肢的水平面治療評價第16頁/共48頁糖尿病人認(rèn)識誤區(qū)

2、小傷口無礙大事大多數(shù)糖尿病患者及其家人都認(rèn)為小傷口無礙大事出現(xiàn)傷口不重視，自己處理直到出現(xiàn)嚴(yán)重感染才就醫(yī)結(jié)果是不能接受的截肢！

第17頁/共48頁糖尿病人認(rèn)識誤區(qū)3、好了傷疤忘了痛很多糖尿病人患過潰瘍認(rèn)為不是絕癥不重視預(yù)防和保護(hù)反復(fù)發(fā)作第18頁/共48頁LOREMIPSUMDOLOR糖尿病足——預(yù)防最重要！必須告知病人糖尿病足潰瘍具有反復(fù)發(fā)作的特點而且發(fā)作一次治療難度增加一次離截肢就走近了幾步第19頁/共48頁臨床表現(xiàn)⒈下肢表現(xiàn)：皮膚干燥、瘙癢，足部肌肉營養(yǎng)不良、萎縮，易出現(xiàn)韌帶損傷、骨質(zhì)破壞，趾甲萎縮。外周血管病變的患者肢端冰冷，抬高下肢時皮膚蒼白，發(fā)紺，足部動脈搏動減弱或消失。外周神經(jīng)病變患者多存在足部變形，如弓形足，爪形趾或夏科關(guān)節(jié)。足底受壓處常有胼胝形成，肢端感覺異常，初期有刺痛感，麻木感，之后感覺逐漸遲鈍，行走時有腳踏棉絮感。第20頁/共48頁臨床表現(xiàn)⒉潰瘍或壞疽：潰瘍深淺大小不一可有水皰形成，淺表潰瘍可有深度潰瘍累及肌腱，甚至深達(dá)骨面可存在骨髓炎。嚴(yán)重時出現(xiàn)足的壞疽。第21頁/共48頁第22頁/共48頁預(yù)防——是關(guān)鍵！雖然大多數(shù)患者意識到需要好好護(hù)理足部，但患者缺乏對推薦的護(hù)理的依從性。通過對患者健康教育及專業(yè)人員團(tuán)隊對患者監(jiān)測。說服依從性差的患者積極處理疾病的并發(fā)癥。第23頁/共48頁預(yù)防糖尿病臨床指引將糖尿病患者分為3個水平1：無神經(jīng)血管病變的臨床表現(xiàn)2：患者存在危險足3：患者存在潰瘍或壞疽且伴有截肢的危險第24頁/共48頁第25頁/共48頁預(yù)防糖尿病足潰瘍形成的高危因素外周血管病變高齡胼胝有潰瘍史移動能力差神經(jīng)病變足變形視力差獨居第26頁/共48頁預(yù)防所有糖尿病患者應(yīng)該每年全面監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括神經(jīng)病變及外周循環(huán)的評估。評估足部有無畸形。處于水平1階段的患者應(yīng)給予一般足部健康教育。一旦確定患者存在危險因素，應(yīng)該提醒患者注意并有責(zé)任預(yù)防足部問題。第27頁/共48頁足部健康教育：⒈清洗并觀察：每日清洗雙足并小心保持干燥。每日在光線明亮的環(huán)境下檢查足部及趾間皮膚情況，有無發(fā)紅，腫脹，裂開或皮膚破損。用溫水及溫性肥皂清洗足部，洗前用手或溫度計測試水溫，或請家人協(xié)助。洗凈后，用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其腳趾間擦干，然后涂潤膚膏，但不要涂在腳趾間。腳汗過多者，不宜用爽身粉，以免閉塞毛孔。忌長時間泡腳第28頁/共48頁足部健康教育：⒉正確修剪趾甲：不要自行隨便修剪及利用化學(xué)藥物清除腳趾的雞眼或胼胝。在洗完腳并擦干后再修剪趾甲。正確方法修剪：直直地修剪，但不要剪得太短，趾甲的長度修剪后應(yīng)與趾尖成平行?？捎弥杭卒S將趾甲尖銳的角邊緣銼滑。視力差的請家人代勞。第29頁/共48頁足部健康教育：⒊選合適的鞋：最好在下午選購鞋子，若雙腳大小有別，應(yīng)以較大的一只腳的尺碼為標(biāo)準(zhǔn)。選擇軟皮面，布面等透氣好，圓頭鞋，厚膠底（1~1.5寸），綁鞋帶的運動鞋。避免穿高跟鞋，選擇密閉的鞋頭。首次穿新鞋時間不宜過久，仔細(xì)檢查雙腳。每次穿鞋前檢查鞋子內(nèi)有無異物，保持鞋內(nèi)平整。不能赤腳走路。第30頁/共48頁足部健康教育：⒋襪子的選擇：選擇柔軟的淺顏色棉質(zhì)襪不宜穿彈性過強(qiáng)的襪子，尤其是襪頭，襪腰部分，以免影響血液循環(huán)。每日更換襪子及保持襪子無皺褶，不要穿有破洞的襪子，襪子穿破應(yīng)棄之而不宜修補(bǔ)。天冷時，可穿較厚的羊毛襪保暖，切忌用熱水袋或坐近暖爐烤，以免燙傷足部皮膚。第31頁/共48頁足部健康教育：⒌勸患者戒煙。⒍定期看足部治療師：處理胼胝形成和真菌感染。如果足部變形，可提供幫助，評估患者給予合適的鞋子。第32頁/共48頁美國糖尿病協(xié)會5P預(yù)防原則

PodiatricCare(足病治療師護(hù)理）：足病治療師護(hù)理，定期隨訪，定期檢查ProtectiveShoes（防護(hù)鞋）：量足訂做矯形鞋，具有保護(hù)功能，特定足夠的深度和寬度PressureReduction（減壓）：減壓鞋墊，個體化鞋墊，減輕足部壓力ProphylacticSurgery（預(yù)防性手術(shù)）：矯形手術(shù)，糾正糖尿病足部畸形，減輕或去除受壓PreventiveEducation（預(yù)防教育）：患者及其家屬，定期接受糖尿病足預(yù)防教育，評價效果第33頁/共48頁出現(xiàn)潰瘍?nèi)绾翁幚恚竣痹u估：確定潰瘍的類型，是神經(jīng)病變還是缺血性或兩者都有。第34頁/共48頁糖尿病神經(jīng)性潰瘍與缺血性潰瘍的比較癥狀神經(jīng)性潰瘍?nèi)毖詽冏阕冃未嬖谧π沃夯蛳目谱銦o足部皮溫溫暖冰冷足部顏色正常抬高時蒼白，發(fā)紺足趾甲萎縮萎縮足部動脈搏動存在ABI<0.9疼痛無疼痛，下肢下垂減輕胼胝形成存在，特別在足底受壓處無潰瘍位置通常在足底通常發(fā)生在腳趾及足的邊緣第35頁/共48頁糖尿病足潰瘍Wangner分級標(biāo)準(zhǔn)0級：高危足Ⅰ級：為淺表性潰瘍Ⅱ級：深部潰瘍，無膿腫及骨受累Ⅲ級：深部潰瘍感染或有膿腫形成及骨受累Ⅳ級：局部壞疽Ⅴ級：全足壞疽0～Ⅲ級主要趨向于存在神經(jīng)病變Ⅳ級～Ⅴ級的主要病因是存在外周血管病變。第36頁/共48頁第37頁/共48頁WagnerⅣ級以上的干硬黑痂不做有創(chuàng)處理WagnerⅣ級以上的感染傷口處理原則：保持干燥盡早請相關(guān)外科會診處理首診必須監(jiān)測血糖，指導(dǎo)去內(nèi)分泌科治療切忌不能用藥初診即應(yīng)交代傷情的嚴(yán)重性第38頁/共48頁WagnerⅠ-Ⅲ級創(chuàng)面處理-支持治療1、全身治療

-一般支持治療，控制血糖

-改善缺血（擴(kuò)血管藥物、介入等）

-抗感染：長程、足量、早期

-營養(yǎng)神經(jīng)

-其他第39頁/共48頁創(chuàng)面處理-創(chuàng)面治療2、創(chuàng)面治療

-清創(chuàng)

-引流

-植皮

-敷料

-胼胝處理

-糖尿病足專用鞋

第40頁/共48頁創(chuàng)面治療-胼胝胼胝處理胼胝使得腳部局部壓力增大，易形成深層潰瘍，但常常容易被忽視。及時清除腳部胼胝，可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足部早期小潰瘍或深層潰瘍，同時利于觀察傷口變化，減輕局部壓力，促進(jìn)傷口愈合。第41頁/共48頁糖尿病足底壓力檢查大多數(shù)糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過程中，潰瘍部位反復(fù)承受的較高壓力直接相關(guān)。Marc.R,DiabetesCare1994;17(9):1002-1004JeremyRich,WOUNDS2000;12(4):82-87不合適的鞋、襪、墊引起反復(fù)壓力刺激影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷表皮角化增生，壓力刺激惡化局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽第