糖尿病治療的學(xué)習(xí)教案

糖尿病治療的學(xué)習(xí)教案第1頁/共79頁根據(jù)空腹和餐后血糖進(jìn)行高血糖的診斷空腹血糖(mmol/l)(mg/dl)糖尿病糖尿病風(fēng)險類別餐后2小時血糖(mmol/l)(mg/dl)7.01265.61007.811.1140200正常第2頁/共79頁糖尿病的定義與特征糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為胰島素的絕對或相對不足，以及靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致糖\蛋白質(zhì)\脂肪\水\電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。高血糖是糖尿病的主要特征。第3頁/共79頁糖尿病的診斷

血糖值高

空腹血糖:7.0mmol/L和/或

OGTT或餐后2小時血糖:11.0mmol/L

有三多一少癥狀，隨機(jī)血糖200mg/dl

重復(fù)測定2次結(jié)果都符合上述標(biāo)準(zhǔn)HBA1C：6.5%以上第4頁/共79頁糖尿病風(fēng)險增加的類別第5頁/共79頁糖尿病風(fēng)險增加的類別

空腹血糖

<7.0mmol/L大于5.6餐后血糖在7.0mmol/L與11.0mmol/L之間第6頁/共79頁中國目前糖尿病人群在4千萬左右（10.8%）

處于糖尿病前期的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于4千萬

亞洲人中以餐后血糖升高表現(xiàn)為主

忽視餐后血糖至少要漏診一半糖尿病

忽視餐后血糖要漏診3/4糖尿病前期中國高血糖的情況第7頁/共79頁糖尿病的發(fā)病率中國農(nóng)村 2-3%（9.4%）中小城市 3-4%北京等大城市 4-5%（11.0%）上海市區(qū)10%以上臺灣 6-7%（今年公布10%左右）香港 10-12%澳洲華人 10-12%毛里求斯華人 17%第8頁/共79頁糖尿病的危險因素有多飲，多尿，多食者有原因不明的體重下降者有糖尿病家族史，40歲以上者皮膚瘙癢，或潰瘍經(jīng)久不愈者頻發(fā)癤癰者工作壓力大，容易疲勞者分娩過巨大胎兒者(≥4kg)有過尿糖陽性，或高血糖史者過度肥胖或超重者有近親是糖尿病患者者第9頁/共79頁糖尿病的分型易感基因與環(huán)境因素相互作用

1型糖尿?。↖DDM）自身免疫；病毒感染；化學(xué)毒物等

2型糖尿?。∟IDDM）不合理飲食；肥胖；運(yùn)動過少；精神緊張等第10頁/共79頁

糖尿病的分型特點(diǎn)第11頁/共79頁三多一少：糖尿病的典型癥狀多飲多食多尿原因不明的體重下降第12頁/共79頁糖尿病的臨床癥狀絕大部分可以無任何臨床表現(xiàn)符合“三多一少”的患者僅占其中一部分具備“三多一少”的患者一般屬于糖尿病中晚期，合并多種并發(fā)癥“三多一少”有助于診斷，但是不一定必須具備大多數(shù)患者到疾病一定階段表現(xiàn)為各種并發(fā)癥第13頁/共79頁糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥第14頁/共79頁糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒/昏迷糖尿病高滲性昏迷糖尿病乳酸酸中毒低血糖(2.8mmol/L)急性感染第15頁/共79頁糖尿病的慢性并發(fā)癥微血管病變

腎病（蛋白尿）視網(wǎng)膜?。ㄊ鳎┐笱懿∽?nèi)毖孕呐K?。ㄐ募」Ｋ溃┠X動脈硬化（中風(fēng)）神經(jīng)病變（手腳麻木）末梢血管病變（足壞疽）第16頁/共79頁糖尿病的慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥是糖尿病所特有的，糖尿病的診斷就建立在微血管病變的基礎(chǔ)上大血管病變的危險在糖尿病風(fēng)險增加的類別階段即明顯增加絕大部分糖尿病患者死于心腦血管并發(fā)癥第17頁/共79頁糖尿病是主要的致盲原因合并視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障等第18頁/共79頁2型糖尿病發(fā)展階段糖代謝正常

（細(xì)胞代償—高胰島素血癥）高風(fēng)險期（（空腹血糖正?！?xì)胞代償能力足夠）

（進(jìn)餐后血糖—需要胰島素量大，代償）糖尿病階段

（空腹血糖≥7.0mmol/L,和/或餐后2小時血糖≥11.0mmol/L）（細(xì)胞代償不足）第19頁/共79頁餐后血糖餐后血糖是反映血糖異常的最敏感指標(biāo)餐后血糖是血糖全面控制的重要指標(biāo)之一餐后血糖能夠更好地預(yù)測心血管危險第20頁/共79頁糖尿病風(fēng)險增加的類別嚴(yán)格的飲食控制恒定的運(yùn)動鍛煉適當(dāng)?shù)乃幬镙o助第21頁/共79頁餐后高血糖血管損害的細(xì)胞內(nèi)機(jī)制餐后高血糖細(xì)胞內(nèi)高糖蛋白激酶C（PKC）活性增強(qiáng)轉(zhuǎn)化生長因子β 血管內(nèi)皮生長因子 血管緊張素 內(nèi)皮素TGFβ↑ VEGF↑AT↑NO↓心血管病變腎臟病變視網(wǎng)膜病變二酰甘油DAG，Ga2+內(nèi)皮細(xì)胞通透性↑ 血管收縮 系膜細(xì)胞增殖基質(zhì)蛋白表達(dá)增強(qiáng)第22頁/共79頁高血糖對血管內(nèi)皮的影響Meal

高血糖

高脂血癥

氧化應(yīng)激血管壁損害過程動脈硬化癥不穩(wěn)定糖聚蛋白激酶C的活力AdaptedfromHallerH.DiabResClinPract1998;40:S43-S49第23頁/共79頁UKPDS血糖與并發(fā)癥任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)↓21%(相對危險度)微血管病變終點(diǎn)↓37%糖尿病相關(guān)死亡↓21%所有原因死亡↓14%心肌梗塞↓14% 卒中↓12%周圍血管病變↓43%心衰↓16%P均＜0.05相對危險度以HbAIc＜6%為1,HbAIc每下降1%的下降植.卒中幾心衰在血壓及并發(fā)癥的研究中下降更明顯.第24頁/共79頁降低HbA1c能減少并發(fā)癥風(fēng)險英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)0-10-20-30-40-50P=0.0099P=0.015P=0.052P=0.000054P=0.029風(fēng)險的降低[%]**Percentriskreductionper0.9%decreaseinHbA1cUKPDS.Lancet1998;352:837-53.任何糖尿病相關(guān)結(jié)局微血管病變心肌梗塞視網(wǎng)膜病變12年的蛋白尿-12-25-16-21-34第25頁/共79頁UKPDS(35)心梗與微血管病最終發(fā)生率與平均HbA1c濃度校正后的

發(fā)病率

每1000人年[%]806040200567891011心肌梗塞微血管病變注:UKPDS，英國前瞻性糖尿病研究更新的平均HbA1c[%]StrattonIMetal.BMJ2000;321:405-12第26頁/共79頁DECODE研究結(jié)果餐后2小時血糖可預(yù)測心血管死亡率若餐后2小時血糖降低2mmol/L：當(dāng)餐后血糖＞11.1mmol/L時，可預(yù)防28.8%的死亡率當(dāng)餐后血糖＞7.8mmol/L時，可預(yù)防20.5%的死亡率無癥狀性高血糖的篩查，可預(yù)測早亡Lancet,August1999;354:617-621第27頁/共79頁DiabetesInterventionStudy(DIS)研究目的：評估餐后血糖與心血管并發(fā)癥的相關(guān)性研究方法：德國16家醫(yī)學(xué)中心入選1139例患者（男635例；女504例）年齡30~55歲隨訪11年餐后高血糖是心肌梗塞發(fā)生的危險因素

餐后高血糖心血管死亡率升高空腹血糖與心肌梗塞發(fā)病率及死亡率無顯著的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996第28頁/共79頁DISStudy:餐后血糖與

心肌梗塞發(fā)病率、死亡率的關(guān)系第29頁/共79頁*：P<0.05**:P<0.01與對照相比FujishimaDiabetes1996;45(suppl3):514-516糖尿病風(fēng)險增加的類別*****第30頁/共79頁IGT是心血管疾病死亡的危險因素，而IFG不是

~TheFunagataDiabetesStudy~觀察時間（年）觀察時間（年）對象為40歲以上的居民2651名

TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累積生存率第31頁/共79頁餐后血糖與心血管并發(fā)癥餐后２小時血糖是心血管死亡率的獨(dú)立高危因素（ＤＥＣＯＤＥ，１９９１１）餐后２小時血糖增高，死亡率加倍（PacificandLndianOcean.19963)餐后血糖與心肌梗塞發(fā)病率和死亡率相關(guān)

（DiabetesinterventionStudy\.19963)餐后２小時血糖升高使老年致命性心血管事件發(fā)生率升高２倍

(TheRancho-BernardoStudy.19984)第32頁/共79頁目前治療方法胰島素：注射、泵口服抗糖尿病藥物口服降糖藥物胰島移植。手術(shù)治療第33頁/共79頁糖尿病的治療特點(diǎn)早期治療長期治療綜合治療系統(tǒng)治療個體化治療

第34頁/共79頁糖尿病治療的五駕馬車飲食控制運(yùn)動療法藥物治療糖尿病教育及心理治療糖尿病自我監(jiān)測

第35頁/共79頁運(yùn)動飲食藥物運(yùn)動飲食藥物運(yùn)動飲食藥物治療的方法第36頁/共79頁生活方式是防治的基礎(chǔ)和關(guān)鍵飲食控制運(yùn)動療法第37頁/共79頁糖尿病患者的營養(yǎng)原則適度控制體重總熱量分配：碳水化合物55-65%

脂肪和油20%-25%每天應(yīng)平均分配進(jìn)食量蛋白質(zhì)15%限制飲酒可用非熱卡性而不是營養(yǎng)性甜味劑(山梨醇和果糖)食鹽<5克/天，尤其是高血壓患者第38頁/共79頁綜合治療的基本要求飲食控制為基礎(chǔ) 終身如日；運(yùn)動鍛煉要適宜 貴在堅持；藥物治療講效果 治必達(dá)標(biāo)；血糖監(jiān)測務(wù)必做 合理調(diào)控；病人教育要普及 助其成醫(yī)。第39頁/共79頁血糖的控制目標(biāo)空腹血漿血糖 (mmol/L)4.4-6.1 良好6.2-7.0 一般>7.1 不良餐后2小時血糖 (mmol/L)<8.0 良好8.1-10.0 一般>10.0 不良第40頁/共79頁糖化血紅蛋白<6.5% 良好6.5-7.5% 一般>7.5% 不良第41頁/共79頁血壓(mmHg)<130/80 良好>130/80-<140/90 一般>140/90 不良第42頁/共79頁血脂1總膽固醇

(mmol/L)<4.5 良好4.5-6.0

一般>6.0 不良甘油三酯

(mmol/L)<1.5 良好1.5-2.2

一般>2.2 不良第43頁/共79頁血脂2高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)

>1.1 良好1.1-0.9 一般<0.9 不良低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)<3.0 良好3.0-4.0

一般>4.0 不良第44頁/共79頁預(yù)防糖尿病少飲酒，不吸煙常運(yùn)動，多果菜限制肥肉限制糖合理膳食少放鹽主食宜粗不宜細(xì)起居規(guī)律足睡眠精神放松情緒穩(wěn)超重肥胖要避免拜唐蘋也不可少第45頁/共79頁血糖的自我監(jiān)測醫(yī)生或健康護(hù)理小組應(yīng)每年檢查1－2次患者的自我監(jiān)測技術(shù)。必須檢查其技術(shù)的質(zhì)量控制，尤其當(dāng)其自我檢測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不相符時生病時或劇烈運(yùn)動之前應(yīng)增加檢測次數(shù)生病或血糖>20mmol/L(>360mg/dl)時，應(yīng)測定尿酮體第46頁/共79頁糖尿病的藥物治療a-糖苷酶抑制劑

——

拜唐蘋磺酰脲類藥物雙胍類藥物胰島素增敏劑胰島素聯(lián)合用藥第47頁/共79頁胰島移植從２０００年胰島移植的“埃德蒙頓”方案公布后，在歷經(jīng)５年的研究、發(fā)展和隨訪觀察中，人們肯定了其臨床療效，也指出了其不足之處，有人對胰島移植的效果提出了質(zhì)疑．第48頁/共79頁胰島移植進(jìn)展顯著２０００年加拿大埃德蒙頓艾伯塔大學(xué)

７例１型ＤＭ有嚴(yán)重低血糖和代謝不穩(wěn)定著成功進(jìn)行胰島移植隨訪１１．９個月（４．４～１４．９月）

７例均實(shí)現(xiàn)了不需Ｉns治療的效果，未發(fā)生嚴(yán)重低血糖第49頁/共79頁經(jīng)驗經(jīng)胰腺導(dǎo)管內(nèi)灌注冷凍的純凈的膠原酶（Ｌiberase）未分離胰島在不含異種蛋白的培養(yǎng)液中消化和純化胰島獲取的胰島細(xì)胞不經(jīng)培養(yǎng)立即經(jīng)皮肝門靜脈穿刺移植應(yīng)用不含激素的免疫抑制方案：雷帕霉素、他克莫司和達(dá)珠單抗第50頁/共79頁患者接受大量的胰島移植：平均每例患者移植１１５４７±１６０４胰島當(dāng)量／Ｋg體重（ＩＥＱ／kg）其中６例做２次移植１例做３次移植以上５點(diǎn)被視為“埃德蒙頓”方案，是胰島移植的里程碑．第51頁/共79頁在２０００～２００５年間５００例１型ＤＭ進(jìn)行了胰島移植數(shù)量超過了方案公布前的總和２０００～２００４．１１．１艾伯塔大學(xué)用“埃德蒙頓”方案成功的為４５例１型ＤＭ進(jìn)行了胰島移植第52頁/共79頁隨訪８０％患者血Ｃ肽陽性１０％不需要外源性Ｉns治療，血糖平穩(wěn)，低血糖發(fā)生率減少ＨbＡic６．４％需補(bǔ)充Ｉns治療者ＨbＡic６．７％移植胰島完全失去功能為９％（Ｐ﹤０．０５）第53頁/共79頁胰腺供體

賓夕法尼亞大學(xué)臨床死亡供體從活體獲得部分胰腺用于胰島移植第54頁/共79頁活供體避免冷缺血損傷避免直接暴露于炎性介質(zhì)而導(dǎo)致凋亡胰尾的胰島含量較多，消化產(chǎn)物體積較小，可能不需要純化－可以減少純化過程中胰島的損失和破壞第55頁/共79頁移植需要大量胰島才能達(dá)到脫離Ｉns治療的效果，但常呈現(xiàn)“血液介導(dǎo)炎癥反應(yīng)”

移植胰島＋血液

觸發(fā)

組織因子介導(dǎo)凝血酶介導(dǎo)炎癥反應(yīng)血栓形成移植胰島大量死亡第56頁/共79頁免疫抑制劑相應(yīng)的副反應(yīng)雷帕霉素口腔潰瘍腹瀉水腫體重消耗血脂異常痤瘡卵巢囊腫貧血月經(jīng)紊亂骨髓抑制中性粒細(xì)胞減少間質(zhì)性肺炎血小板減少

第57頁/共79頁他克莫司高血壓腎功能損害震顫第58頁/共79頁手術(shù)副作用腹腔出血門靜脈血栓形成轉(zhuǎn)氨酶升高脂肪肝第59頁/共79頁目前胰島移植和

免疫抑制劑方案

并不能完全阻止ＤＭ并發(fā)癥的發(fā)生第60頁/共79頁研究顯示：胰島移植與胰島素強(qiáng)化治療相比☆生活質(zhì)量評分相似☆慢性并發(fā)癥沒有明顯變化第61頁/共79頁目前把胰島移植后血Ｃ 肽水平陽性作為移植成功的標(biāo)志但相當(dāng)多的患者最終仍需要一定外源性的Ｉns治療需要對患者接受胰島移植的獲益程度與潛在危害進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評估第62頁/共79頁DM手術(shù)治療胃流轉(zhuǎn)手術(shù)第63頁/共79頁目前干細(xì)胞和異種胰島細(xì)胞移植進(jìn)入臨床尚有困難：通過胚胎干細(xì)胞或成人干細(xì)胞的誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化，使更多患者獲得移植胰腺移植設(shè)備要求低，容易開展，但仍存在排移問題胰島移植期待更高的成功率△從ＢＭＩ大的供體獲得較多的胰島移植給ＢＭＩ相對小的供體△尋找更安全有效的免疫抑制劑第64頁/共79頁胰島素強(qiáng)化治療的最佳選擇

－－－胰島素泵目前有廣寬的應(yīng)用前景，將有更完善的功能，使用更加智能化、輸入更加精確、使用也更加安全第65頁/共79頁糖尿病的治療吸入Ｉns經(jīng)口服Ｉns胰高血糖素樣肽－１（ＧＬＰ－１）細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑糖原合成及糖原分解調(diào)節(jié)劑大麻素１型受體（ＣＢ－１）拮抗劑食欲調(diào)節(jié)劑第66頁/共79頁如何來抑制日益增長的ＤＭ患病率繼續(xù)加大對ＤＭ研究的投入建立長期的ＤＭ治療方案致力于ＤＭ預(yù)防和早期治療的研究找到控制相關(guān)的代謝疾?。逝植〉姆椒ǖ?7頁/共79頁胰島素泵治療胰島素泵可進(jìn)行持續(xù)、緩慢的２４小時胰島素輸注可進(jìn)行餐時追加量模仿非糖尿病人的胰島素分泌根據(jù)白天和夜間的需求設(shè)置不同的基礎(chǔ)率第68頁/共79頁ＣＳＩＩ胰島素泵治療的起始策略每天Ｉns劑量減少２０％１／２作基礎(chǔ)量１／２作餐前或餐時追加量根據(jù)空腹或凌晨３點(diǎn)血糖調(diào)整基礎(chǔ)量根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前或餐時追加量第69頁/共79頁泵治療使低血糖顯著減少胰島素注射４０％嚴(yán)重低血糖發(fā)生率胰島素泵１４％ＤＣＣＴ０．５４次／患者·年多項研究０．１～０．３９次／患者·年第70頁/