纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的應(yīng)用

纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的應(yīng)用第1頁(yè)/共26頁(yè)第2頁(yè)/共26頁(yè)技術(shù)背景隨著胸科手術(shù)的發(fā)展，單肺通氣的應(yīng)用漸為普遍。而雙腔支氣管插管是實(shí)現(xiàn)單肺通氣最為常用的手段。雙腔管插管行單肺通氣時(shí)，雙腔管位置的正確與否非常重要。如果位置不當(dāng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、氣道損傷、肺萎陷不良、肺不張、高氣道壓、分泌物蓄積、并增加術(shù)后感染發(fā)生率。臨床上采用的聽(tīng)診法判斷雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）定位，雖方法簡(jiǎn)單易行，但由于存在較大的主觀性，導(dǎo)致導(dǎo)管的錯(cuò)位率較高。纖維支氣管鏡輔助雙腔管定位是確定雙腔管位置的重要方法，是保證單肺通氣的有效手段。第3頁(yè)/共26頁(yè)技術(shù)背景宜都市第一人民醫(yī)院麻醉科開(kāi)展胸外科手術(shù)已有30年以上（宜都市僅此一家），單肺通氣技術(shù)在沒(méi)有纖支鏡以前是一難度較大技術(shù)，我科為此專門派出多位醫(yī)生重點(diǎn)學(xué)習(xí)，也未掌握好單肺通氣技術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)對(duì)位不佳，通氣不良屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)重者無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。以往工作中常以檢驗(yàn)DLT對(duì)位的方法，其主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性低，文獻(xiàn)報(bào)道即使通過(guò)常規(guī)方法判斷DLT的位置正確，最后經(jīng)過(guò)纖支鏡（FOB）驗(yàn)證仍發(fā)現(xiàn)約有38%～78%的雙腔氣管導(dǎo)管位置并不準(zhǔn)確。第4頁(yè)/共26頁(yè)技術(shù)背景相對(duì)傳統(tǒng)插管方法，纖支鏡（FOB）顯然不同，它可以直觀的觀察氣管內(nèi)導(dǎo)管所處位置，它能克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提高插管的成功率和準(zhǔn)確性。所以在DLT的插管和對(duì)位中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。特別是在下列幾種情況下：⑴患者術(shù)前即有肺部疾患，而干擾聽(tīng)診音；⑵手術(shù)中術(shù)野已消毒而不方便胸部聽(tīng)診；⑶患者體位改變、咳嗽、伸屈頭部等導(dǎo)致導(dǎo)管臨時(shí)移位時(shí)，常規(guī)聽(tīng)診法是很難實(shí)施的，這時(shí)應(yīng)用FOB進(jìn)行定位，優(yōu)越性十分突出，較能體現(xiàn)其在雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)位中的特殊價(jià)值。第5頁(yè)/共26頁(yè)纖支鏡的基本構(gòu)造活檢及吸引孔物鏡導(dǎo)光窗第6頁(yè)/共26頁(yè)纖支鏡的技術(shù)原理纖維支氣管鏡（FOB）是利用現(xiàn)代高科技，將數(shù)萬(wàn)根極細(xì)的玻璃纖維組成一根直徑僅數(shù)毫米的可彎曲的內(nèi)窺鏡，由患者的雙腔氣管導(dǎo)管插入，直接窺視氣管、支氣管及肺臟，從而對(duì)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)施對(duì)位。它能夠直接提供清晰、鮮明、生動(dòng)的高分辯率支氣管圖像。在FOB引導(dǎo)下進(jìn)行雙腔支氣管插管，能快速達(dá)到準(zhǔn)確對(duì)位。第7頁(yè)/共26頁(yè)各種纖支鏡型號(hào)纖維支氣管鏡有多種型號(hào)，外徑在5.6、4.9和3.6mm。4.9mm外徑的光纖維支氣管鏡可通過(guò)37F雙腔插管，而3.6mm可通過(guò)所有管徑的雙腔插管，一般推薦，盡可能選用較大口徑的纖維支氣管鏡為好。我院麻醉科是采用奧林巴斯LF-DP型，外徑3.6mm，能通過(guò)所有的雙腔支氣管導(dǎo)管。奧林巴斯LF-DP第8頁(yè)/共26頁(yè)雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）第9頁(yè)/共26頁(yè)絕對(duì)適應(yīng)證1.隔離一側(cè)肺以免滲漏或污染A.感染B.大出血2.控制通氣的分布A.支氣管胸膜漏B.支氣管胸膜皮膚漏C.需要開(kāi)放大呼吸道的手術(shù)D.一側(cè)肺大的囊腫或肺大泡E.支氣管系統(tǒng)破裂F.一側(cè)肺病變引起致命的低氧血癥3.單肺灌洗A.肺泡蛋白沉積癥用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證第10頁(yè)/共26頁(yè)相對(duì)適應(yīng)癥1.利于外科手術(shù)暴露-----優(yōu)先考慮A.胸主動(dòng)脈瘤B.全肺切除術(shù)C.上側(cè)肺葉切除術(shù)D.暴露縱膈E.胸腔鏡2.利于外科手術(shù)的暴露-----中度優(yōu)先考慮A.中或下側(cè)肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)B.食管切除術(shù)C.胸段脊柱手術(shù)3.單肺陳舊性完全阻塞栓子摘除術(shù)后體外循環(huán)狀態(tài)4.單側(cè)肺疾患引起的嚴(yán)重低氧血癥用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證第11頁(yè)/共26頁(yè)氣管、支氣管解剖第12頁(yè)/共26頁(yè)第13頁(yè)/共26頁(yè)雙腔管導(dǎo)管(DLT)的正確位置DLT位置正確時(shí)，氣管腔的開(kāi)口應(yīng)該位于隆突上1到2厘米處；支氣管腔的前端應(yīng)該有足夠長(zhǎng)度進(jìn)入相應(yīng)的主支氣管，而且支氣管套囊充氣后不會(huì)突出至隆突部或者使隆突移位。但支氣管導(dǎo)管不能插入太深，以防堵塞上葉肺開(kāi)口。無(wú)論怎么定位，患者頭部或者體位改變后，都應(yīng)重新定位，以防DLT位置改變。第14頁(yè)/共26頁(yè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管第15頁(yè)/共26頁(yè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管

置入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)纖支鏡所見(jiàn)影像第16頁(yè)/共26頁(yè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管置入右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)纖支鏡所見(jiàn)影像第17頁(yè)/共26頁(yè)纖維支氣管鏡定位如使用左支型雙腔插管，在按常規(guī)方法插入后，再將纖維支氣管鏡引入氣管腔，可見(jiàn)到隆凸部，藍(lán)色的支氣管氣囊上緣正在隆突之下見(jiàn)到，且支氣管套囊充氣后沒(méi)有疝入隆突部位。在氣管腔視野下確定右上葉支氣管的起點(diǎn)至關(guān)重要。支氣管鏡進(jìn)入右上葉可顯示三個(gè)孔腔，這是氣管支氣管樹(shù)上唯一具有三個(gè)孔腔結(jié)構(gòu)的位置。導(dǎo)管上有一條不透X光的標(biāo)志線距離支氣管官腔前端4cm,在支氣管套囊的近端，這條線在纖維支氣管鏡視野下反射白光，當(dāng)其位于略超過(guò)氣管隆突的水平時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入左主支氣管深度較安全。然后纖維支氣管鏡通過(guò)支氣管腔檢查，應(yīng)見(jiàn)到左上葉和左下葉開(kāi)口，以避免導(dǎo)管進(jìn)入左下葉支氣管并阻塞左上葉支氣管。當(dāng)使用右支型雙腔插管時(shí)，一定要注意右上葉開(kāi)口，以保證右上葉通氣。第18頁(yè)/共26頁(yè)纖支鏡技術(shù)和原來(lái)技術(shù)（聽(tīng)診法）的比較

我院麻醉科分別比較了肺部聽(tīng)診法、纖維支氣管鏡法兩種方法實(shí)施雙腔支氣管插管定位。取80例需雙腔支氣管插管單肺通氣行胸科手術(shù)的患者隨機(jī)分為2組,每組40例，術(shù)中監(jiān)測(cè)兩組的MAP、ECG、HR、SPO2及氣道壓，氣管插管后分別采用聽(tīng)診法、纖維支氣管鏡法判斷雙腔支氣管的位置。結(jié)果：聽(tīng)診法、纖維支氣管鏡法定位準(zhǔn)確率分別為62.5%、100%，纖維支氣管鏡法明顯高于肺部聽(tīng)診法（P＜0.05)。結(jié)論：纖維支氣管鏡定位雙腔管插管更準(zhǔn)確可靠。聽(tīng)診法定位雙腔支氣管導(dǎo)管，存在主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性及成功率低特點(diǎn)，若雙腔支氣管導(dǎo)管的位置不準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致患者肺通氣不良，手術(shù)操作困難，患者缺氧，處理不當(dāng)，嚴(yán)重者患者死亡。而FOB可以直觀的觀察氣管內(nèi)導(dǎo)管所處位置，所以在雙腔支氣管導(dǎo)管的插管和對(duì)位中具有很高的應(yīng)用價(jià)值,它克服了傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提高了插管的成功率和準(zhǔn)確性，方便手術(shù)，極大地提高了患者手術(shù)安全性。文獻(xiàn)報(bào)道即使通過(guò)常規(guī)方法判斷DLT的位置正確，最后經(jīng)過(guò)纖支鏡（FOB）驗(yàn)證仍發(fā)現(xiàn)約有38%～78%的雙腔官位置并不理想。第19頁(yè)/共26頁(yè)FOB技術(shù)的先進(jìn)性FOB法是最準(zhǔn)確的定位方法，是雙腔支氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確就位的金標(biāo)準(zhǔn)，在我院麻醉科開(kāi)展的研究中，聽(tīng)診法、纖維支氣管鏡法定位準(zhǔn)確率分別為62.5%、100%，F(xiàn)OB法明顯高于肺部聽(tīng)診法。FOB法能克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提高插管的一次成功率和工作效率，降低錯(cuò)位率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

第20頁(yè)/共26頁(yè)推廣FOB技術(shù)應(yīng)用后的效果

肺癌，食道癌等開(kāi)胸手術(shù)在我院屬于風(fēng)險(xiǎn)性極大手術(shù)，麻醉的管理極為重要，雙腔氣管插管及定位技術(shù)在以往無(wú)纖支鏡時(shí)是難以掌握的，不管用什么方法很難順利定位，F(xiàn)OB是檢查氣管導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，該技術(shù)為我院麻醉科在胸科支氣管內(nèi)全麻及困難氣道處理方面提供了有效的技術(shù)保障。該技術(shù)在我院的開(kāi)展，極大的降低了胸科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，為我院胸外科手術(shù)的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。我科以前的開(kāi)胸手術(shù)麻醉多由責(zé)任級(jí)以上醫(yī)師來(lái)完成，應(yīng)用FOB后，經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)、揣摩、培訓(xùn)，現(xiàn)在主治醫(yī)師及高年資醫(yī)師均可獨(dú)立完成。第21頁(yè)/共26頁(yè)FOB技術(shù)普及率本技術(shù)處于宜昌市先進(jìn)水平。目前，國(guó)內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)院大多都已經(jīng)開(kāi)展該技術(shù)，但在同級(jí)醫(yī)院（二級(jí)）中，開(kāi)展的還比較少，我院自引進(jìn)該設(shè)備