臨床麻醉學(xué)(第4版)教學(xué)課件：第30章 肥胖病人手術(shù)的麻醉

重點(diǎn)難點(diǎn)肥胖患者各種全身麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)肥胖病人全身麻醉時(shí)麻醉藥物的選擇應(yīng)遵循的原則術(shù)中通氣管理及液體管理注意事項(xiàng)肥胖患者部位麻醉的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)肥胖患者全麻后氣管導(dǎo)管的拔管指征OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及麻醉的選擇原則OSAS患者麻醉中應(yīng)注意的問題第一節(jié)

肥胖的生理改變目錄一、肥胖的定義二、肥胖患者的病理生理改變肥胖對(duì)比一、肥胖的定義定義：WHO將超重和肥胖定義為“可損害健康的異常或過量脂肪積累”評(píng)價(jià)肥胖最好的2個(gè)指標(biāo)（一）體重指數(shù)（二）腰圍肥胖（一）體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）體重指數(shù)（BMI）：成人超重和肥胖最常用的衡量指標(biāo)計(jì)算方法是：BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m2）WHO的BMI分級(jí)BMI分級(jí)BMI指數(shù)危險(xiǎn)程度低體重BMI＜18.5（kg/m2）正常體重18.5≤BMI＜25（kg/m2）超重25≤BMI＜30（kg/m2）低危組肥胖30≤BMI＜40（kg/m2）病態(tài)肥胖BMI≥40（kg/m2）極高危組（二）腰圍（WaistCircumference，WC）腰圍：指腰部周徑的長度，是衡量中心性肥胖程度最簡單、實(shí)用的指標(biāo)WHO和亞洲建議作為肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)性別WHO亞洲中國男＞94cm＞90cm女＞80cm＞80cm＞85cmBMI不太高者，WC大于界值可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)因素二、肥胖患者的病理生理改變（一）肥胖對(duì)呼吸功能的影響（二）肥胖對(duì)心血管功能的影響（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)（四）其他臟器TextText肥胖患者大量脂肪堆積膈肌抬高腹部膨隆胸椎后伸腰椎前凸胸廓固定肋肌運(yùn)動(dòng)受限口咽軟組織增生肌肉松弛體位呼吸功能改變補(bǔ)呼氣量（ERV）功能余氣量（FRC）肺活量（VC）肺總量（TLC）閉合容量（CC）氣道阻力呼吸做功OSAS發(fā)生率V/Q比失調(diào)PaO2低胸壁順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低咽腔部位狹窄（一）呼吸功能改變（一）呼吸功能改變睡眠呼吸暫停綜合征（sleepapneasyndrome，SAS）指7h/晚的睡眠中，呼吸暫停每次發(fā)作＞10s，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作>30次，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahyponeaindex，AHI）＞5次（一）呼吸功能改變分型阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）中樞性SAS、混合型SAS，以O(shè)SAS最常見61%～90%的OSAS患者是BMI＞29kg/m2的肥胖者（一）呼吸功能改變肥胖仰臥位死亡綜合征(obesitysupinedeathsyndrome)體位變化對(duì)肥胖患者肺容量的影響更為嚴(yán)重，少數(shù)病態(tài)肥胖并伴有心功能障礙的患者根本無法耐受仰臥位，可導(dǎo)致心臟儲(chǔ)備失代償，繼發(fā)肺淤血、低氧血癥、高二氧化碳血癥和呼吸性酸中毒，肺血管阻力升高，血管外肺水增加，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可猝死（二）心血管功能改變四大相關(guān)因素絕對(duì)血容量增加：血容量增加與體重成正比，前負(fù)荷增加，心排血量以及左室舒張末壓增加，可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變高血壓：如內(nèi)分泌性、腎性、血流動(dòng)力性以及單純體重增加所致血壓升高冠心病：肥胖也是其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而高血壓、糖尿病以及高脂血癥使冠心病病情進(jìn)一步加重心功能下降：以上因素、低氧血癥、OSAS、體位等（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變（1）胰島素：肥胖患者存在胰島素不敏感性和抵抗性（2）糖皮質(zhì)激素：單純性肥胖者，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)繼發(fā)性肥胖者，血漿皮質(zhì)醇明顯增高（3）生長激素：生長激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖（4）甲狀腺激素：偶見肥胖與甲狀腺功能低下合并存在（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變（5）性腺激素：在婦女妊娠期、絕經(jīng)期，男性去勢(shì)后，均可出現(xiàn)肥胖（6）兒茶酚胺：肥胖患者脂肪組織對(duì)兒茶酚胺類激素作用不敏感（7）胰高血糖素：其作用和胰島素相反，抑制脂肪合成（四）其他臟器1.90%的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能異常（ALT升高）2.并發(fā)腎臟疾病時(shí)，有顯著性蛋白尿，多數(shù)有局限性腎小球硬化癥及（或）糖尿病性腎病3.肥胖患者的胃液分泌量大，腹內(nèi)壓明顯升高，圍手術(shù)期發(fā)生反流誤吸及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加第二節(jié)

肥胖病人的麻醉處理目錄一、麻醉前評(píng)估、準(zhǔn)備和用藥二、圍術(shù)期麻醉處理原則三、全麻后拔管與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛一、麻醉前評(píng)估、準(zhǔn)備和用藥（一）麻醉前評(píng)估常規(guī)進(jìn)行插管困難的評(píng)估是否伴有OSAS肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)鈾z查以及屏氣試驗(yàn)常規(guī)心電圖檢查、動(dòng)態(tài)心電圖及心臟彩超等檢查評(píng)估心血管功能常規(guī)詢問患者入院前6個(gè)月內(nèi)及住院期間的用藥史一、麻醉前評(píng)估、準(zhǔn)備和用藥（二）麻醉前準(zhǔn)備和用藥麻醉前用藥，以達(dá)到充分鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用準(zhǔn)備合適大小的手術(shù)床肥胖患者監(jiān)測(cè)的特殊要求，利于術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)預(yù)防誤吸、靜脈或肺栓塞體位與麻醉誘導(dǎo)的準(zhǔn)備術(shù)前呼吸機(jī)輔助治療二、圍術(shù)期麻醉處理原則（一）全身麻醉麻醉誘導(dǎo)和氣管插管1.麻醉誘導(dǎo)面罩通氣使用10cmH2OCPAP或PEEP；25°或30°頭高位，或同時(shí)頭高腳低位，對(duì)肥胖患者施行快速誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)盡量在2min內(nèi)完成二、圍術(shù)期麻醉處理原則（一）全身麻醉麻醉誘導(dǎo)和氣管插管2.氣管插管無論有無疑似困難氣道，均按困難氣道準(zhǔn)備肥胖患者氣管插管操作時(shí)，易將導(dǎo)管誤入食管，呼氣末CO2監(jiān)測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入食管最為靈敏的指標(biāo)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者氣道壓力和通氣量的變化，積極鑒別并糾正纖維支氣管鏡可便于術(shù)中明確氣管導(dǎo)管的位置二、圍術(shù)期麻醉處理原則麻醉維持1.全身麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)理想體重IBW＝身高（cm）－100（男）或105（女）或瘦體重LBM＝IBW×1.3肥胖病人全身麻醉時(shí)藥物的選擇應(yīng)遵循如下原則：應(yīng)選用起效迅速、作用時(shí)間短的強(qiáng)效吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥輔助中等作用時(shí)間的非去極化肌松藥維持麻醉二、圍術(shù)期麻醉處理原則麻醉維持2.術(shù)中通氣管理及液體管理需要良好的通氣策略，預(yù)防肺不張的發(fā)生一般2小時(shí)左右的手術(shù)需輸晶體液3～4L，在第三個(gè)小時(shí)仍需輸相同速率的晶體液，以后12小時(shí)內(nèi)的輸液量應(yīng)按LBM計(jì)算的維持量的兩倍（約200ml/h）二、圍術(shù)期麻醉處理原則部位麻醉優(yōu)點(diǎn)1.可以避免全身麻醉時(shí)的困難插管和反流誤吸2.提供術(shù)后安全有效的鎮(zhèn)痛方法，減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量3.降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥二、圍術(shù)期麻醉處理原則部位麻醉注意事項(xiàng)1.大量脂肪堆積和解剖標(biāo)志不明顯，往往需要輔助全身麻醉2.神經(jīng)阻滯時(shí)采用周圍神經(jīng)刺激儀或超聲引導(dǎo)定位3.椎管內(nèi)麻醉需用加長的15cm穿刺針二、圍術(shù)期麻醉處理原則部位麻醉注意事項(xiàng)4.肥胖患者穿刺易至硬膜外腔出血5.椎管內(nèi)麻醉注射局麻藥用量只需正常人的2/36.平面不宜超過T6，阻滯不全時(shí)，應(yīng)避免輔助應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥二、圍術(shù)期麻醉處理原則腹腔鏡手術(shù)對(duì)肥胖患者的影響1.氣腹對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響對(duì)病態(tài)肥胖患者，氣腹對(duì)氣道阻力和肺總順應(yīng)性的影響可能低于正常體重者2.氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響腹腔內(nèi)持續(xù)正壓可使胸腔內(nèi)壓增高，減少回心血量，增加肺內(nèi)分流，這對(duì)并存心臟疾病的肥胖患者可誘發(fā)心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。在快速充氣和腹腔穿刺時(shí)，可引起心律失常，甚至心臟停搏二、圍術(shù)期麻醉處理原則腹腔鏡手術(shù)對(duì)肥胖患者的影響3.體位改變的影響病態(tài)肥胖患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)將頭低位列為相對(duì)禁忌4.CO2吸收的影響

其吸收量及速率與其溶解度、腹腔內(nèi)壓力和手術(shù)時(shí)間的長短有關(guān)三、全麻后拔管與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（一）全麻后氣管拔管拔管指征1.患者完全清醒2.骨骼肌松弛藥及阿片類藥殘余作用完全消失3.吸入40%氧氣時(shí)，PaO2＞80mmHg或SpO2＞96%，PaCO2＜50mmHg，呼吸機(jī)現(xiàn)實(shí)的最大吸氣力至少達(dá)到-25～30cmH2O，潮氣量＞5ml/kg4.循環(huán)功能穩(wěn)定5.對(duì)于病態(tài)肥胖患者術(shù)后都應(yīng)在ICU或PACU中拔管，并至少監(jiān)護(hù)過夜三、全麻后拔管與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（一）全麻后氣管拔管拔管指征6.拔管后一般需放置口咽和鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備7.拔管時(shí)的體位應(yīng)采取反屈氏位或半臥位，拔管后仍應(yīng)鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO2＞95%8.所有行手術(shù)的肥胖患者術(shù)后都應(yīng)持續(xù)吸氧治療并保持半臥位或直立位三、全麻后拔管與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（二）術(shù)后鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛有益于改善呼吸功能，減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)胸部、腹部切口較大、預(yù)計(jì)術(shù)后疼痛較明顯者，采用術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛四肢手術(shù)后可施行外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)OSAS患者應(yīng)避免使用阿片類藥物，尤其是接受上氣道手術(shù)的患者對(duì)病態(tài)肥胖患者應(yīng)避免使用患者自控鎮(zhèn)痛第三節(jié)

特殊肥胖病人的麻醉目錄一、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術(shù)的麻醉二、小兒肥胖患者的麻醉小兒肥胖患者一、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人手術(shù)的麻醉（一）OSAS的病理生理特點(diǎn)當(dāng)咽腔壁肌肉完全失去張力時(shí)，易形成上呼吸道完全梗阻，出現(xiàn)窒息。如窒息時(shí)間超過10s，將引起低氧和高碳酸血癥，導(dǎo)致患者睡眠減淺和微覺醒，出現(xiàn)肢體活動(dòng)、翻身、憋醒，咽部肌肉張力增加、咽腔部分開放。氣道開放后緩解了低氧和高碳酸血癥，又進(jìn)入深睡狀態(tài)，如此循環(huán)反復(fù)（一）OSAS的病理生理特點(diǎn)危害可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)不同程度的低氧和高碳酸血癥，引起肺動(dòng)脈高壓、肺心病、高血壓、心絞痛、心律失常、甚至夜間猝死窒息時(shí)呼吸道負(fù)壓增加，可引起輕度負(fù)壓性肺水腫缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素增高，產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，促發(fā)或加重血栓形成（二）OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.成人于7h的夜間睡眠過程中，努力通氣的情況下，如呼吸氣流停止（較基線水平下降≥90%），持續(xù)時(shí)間≥10s/次，當(dāng)每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)發(fā)生5次或以上，伴有SpO2下降至少4%2.兒童睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（OAI）≥1次/h或呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h，每次持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)周期；最低SpO2＜92%；兒童滿足以上兩者即可診斷3.目前多以多導(dǎo)睡眠記錄（PSG）的結(jié)果作為OSAS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)（見下表）2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科學(xué)分會(huì)OSAS病情程度與診斷依據(jù)注：AHI，即呼吸暫停-低通氣指數(shù)：睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停+低通氣數(shù)OSAS嚴(yán)重程度AHI（次/h）SaO2（%）輕度5～15≥85中度15～3065～84重度＞30＜65（二）OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2007中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)分會(huì)兒童OSAS病情程度與診斷依據(jù)注：OAI，即阻塞性呼吸暫停次數(shù)：睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)OSAS嚴(yán)重程度AHI或OAI（次/h）SaO2（%）輕度5～15≥85中度15～3065～84重度＞30＜65（三）麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備1.對(duì)OSAS的嚴(yán)重性和其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估2.困難氣道的評(píng)估3.重要臟器功能評(píng)估應(yīng)注意對(duì)心、腦、肺和腎臟功能等進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療，使受損器官達(dá)到較好的功能狀態(tài)4.麻醉前用藥成人可考慮用東莨菪堿0.3mg或長托寧0.5mg靜脈注射。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)在做好氣管插管準(zhǔn)備后，給予咪達(dá)唑侖1mg靜脈注射且需密切監(jiān)測(cè)SpO2和通氣狀態(tài)（四）麻醉的選擇1.行懸雍垂腭咽成形術(shù)應(yīng)首選氣管內(nèi)插管全身麻醉2.行非OSAS相關(guān)矯正手術(shù)，如可滿足手術(shù)需要，首選區(qū)域阻滯（包括局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉）3.對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、出血多、伴有大量體液丟失及轉(zhuǎn)移的手術(shù)以及對(duì)患者呼吸和循環(huán)功能影響大的手術(shù)（心、胸和神經(jīng)外科手術(shù)），仍以選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜（五）手術(shù)中監(jiān)測(cè)手術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)患者的呼吸、循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)1.呼吸監(jiān)測(cè)包括SpO2、PETCO22.循環(huán)監(jiān)測(cè)包括ECG、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓與中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；必要時(shí)還可考慮行特殊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)如SVV等（六）麻醉中應(yīng)注意的問題1.需行氣管內(nèi)插管的OSAS患者均應(yīng)視為困難氣道2.全身麻醉時(shí)可選用起效迅速、作用時(shí)間短的強(qiáng)效吸入、靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥3.麻醉中深度鎮(zhèn)靜需要確保呼吸道通暢，潮氣量滿意4.咽喉部的刺激和手術(shù)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)影響最大，須保證足夠的麻醉深度（六）麻醉中應(yīng)注意的問題5.拔管時(shí)的注意事項(xiàng)（1）準(zhǔn)