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文檔簡介
內(nèi)科學(xué)炎癥性腸病臨床醫(yī)學(xué)演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有77頁\編輯于星期六(優(yōu)選)內(nèi)科學(xué)炎癥性腸病臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)在是2頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是3頁\一共有77頁\編輯于星期六
問題:
(1)這是什么疾病?(2)如何診斷?(3)如何治療?
現(xiàn)在是4頁\一共有77頁\編輯于星期六概述克羅恩?。–D)未定型結(jié)腸炎炎癥性腸病(IBD)是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥,有終生復(fù)發(fā)傾向。潰瘍性結(jié)腸炎(UC)炎癥性腸?。↖BD)現(xiàn)在是5頁\一共有77頁\編輯于星期六
該病特點(diǎn)
(1)發(fā)病率越來越高(2)青壯年多發(fā)(3)病因不明(4)診斷不易:需排他診斷(5)治療較難:可能終身治療
現(xiàn)在是6頁\一共有77頁\編輯于星期六病因和發(fā)病機(jī)理病理輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后發(fā)病情況炎癥性腸病臨床表現(xiàn)UCCD現(xiàn)在是7頁\一共有77頁\編輯于星期六
發(fā)病情況
青壯年兒童老年男女現(xiàn)在是8頁\一共有77頁\編輯于星期六病因和發(fā)病機(jī)理:?
感染因素遺傳因素免疫因素炎癥性腸病環(huán)境因素現(xiàn)在是9頁\一共有77頁\編輯于星期六環(huán)境因素(飲食、吸煙、生活方式等)發(fā)達(dá)國家發(fā)病率持續(xù)增高我國發(fā)病率較往年明顯增多(現(xiàn)為常見?。┛觳褪称吩黾覥D、UC的發(fā)病率,另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)現(xiàn)在是10頁\一共有77頁\編輯于星期六
大量研究資料表明,其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān):單卵雙胎高于雙卵雙胎.
一級(jí)親屬發(fā)病率高,其配偶發(fā)病率不高.
白種人發(fā)病高于黑種人。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律,是由許多對(duì)等位基因共同作用的結(jié)果,在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病。遺傳因素現(xiàn)在是11頁\一共有77頁\編輯于星期六
與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處(癥狀、病理)。長期探索及可疑病原中,多種渠道檢測(cè)無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。
結(jié)核感染:CD組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA,
CD呈慢性肉芽腫性炎癥,與分支桿菌肉芽腫類似。
病毒、衣原體感染:均未能作出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型(重復(fù)性差),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素。感染因素現(xiàn)在是12頁\一共有77頁\編輯于星期六p-ANCA(抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體)UC↑CCA-IgG(結(jié)腸炎結(jié)合抗體)UC↑T淋巴細(xì)胞Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子IL-2免疫抑制性細(xì)胞因子IL-10促炎癥細(xì)胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì):反應(yīng)性氧化產(chǎn)物(RCMS)一氧化氮(NO)免疫因素現(xiàn)在是13頁\一共有77頁\編輯于星期六IBD的發(fā)病機(jī)制
作用腸道菌叢參與環(huán)境因素遺傳易感者腸道免疫和啟動(dòng)非免疫系統(tǒng)
免疫反應(yīng)和炎癥臨床癥狀
現(xiàn)在是14頁\一共有77頁\編輯于星期六潰瘍性結(jié)腸炎(UC)
現(xiàn)在是15頁\一共有77頁\編輯于星期六三、病理
病變部位:多位于:直腸乙狀結(jié)腸亦可累及:全結(jié)腸回腸末端。
呈連續(xù)性彌漫性分布,病變主要限于黏膜與黏膜下層。
現(xiàn)在是16頁\一共有77頁\編輯于星期六
病理表現(xiàn)
早期黏膜彌漫性充血水腫、糜爛、出血、隱窩膿腫、潰瘍,中晚期出現(xiàn)炎性息肉、腸壁僵硬縮短、結(jié)腸袋消失、腸腔狹窄等,少數(shù)癌變。
潰瘍炎性息肉現(xiàn)在是17頁\一共有77頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)
起病多數(shù)緩慢,少數(shù)急性起病,偶見暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過,發(fā)作期與緩解期交替,少數(shù)持續(xù)并逐漸加重。誘因:飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)?,F(xiàn)在是18頁\一共有77頁\編輯于星期六
1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)
(1)腹瀉:多見。偶爾反有便秘。
(2)粘液膿血便:病變限于直腸者,鮮血附于糞便表面。病變達(dá)直腸以上者,血混于糞便之中。
現(xiàn)在是19頁\一共有77頁\編輯于星期六
(3)腹痛:
程度:多為輕度→中度。并發(fā)中毒性巨結(jié)腸者,可持續(xù)劇痛。部位:多為左下腹或下腹,少數(shù)全腹痛。特點(diǎn):隱痛或陣痛,疼痛→便意→便后緩解
(4)其他癥狀:腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等現(xiàn)在是20頁\一共有77頁\編輯于星期六
2、全身表現(xiàn)
發(fā)熱消瘦貧血低蛋白血癥水電解質(zhì)紊亂等
現(xiàn)在是21頁\一共有77頁\編輯于星期六
3、腸外表現(xiàn)
(1)外周關(guān)節(jié)炎
(2)結(jié)節(jié)性紅斑
(3)壞疽性膿皮病
(4)鞏膜外層炎、前葡萄膜炎
(5)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍以上在病情控制后可緩解或恢復(fù)現(xiàn)在是22頁\一共有77頁\編輯于星期六
6、骶髂關(guān)節(jié)炎
7、強(qiáng)直性脊柱炎
8、原發(fā)性硬化性膽管炎
9、淀粉樣變性
10、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病
以上可與UC并存,但與UC病情變化無關(guān)。現(xiàn)在是23頁\一共有77頁\編輯于星期六
4、并發(fā)癥
(1)中毒性巨結(jié)腸
病情急劇惡化,毒血癥明顯,鼓腸、腹部明顯壓痛,腸鳴音減弱或消失。腹平片示結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋消失。預(yù)后差,易腸穿孔。
現(xiàn)在是24頁\一共有77頁\編輯于星期六
患者女,53歲,有潰瘍性結(jié)腸炎史3年,近期出現(xiàn)劇烈腹痛、血性腹瀉。體查腹部膨隆,輕度觸痛,腸鳴音減弱。腹部X線平片示巨結(jié)腸:橫結(jié)腸明顯擴(kuò)張,左側(cè)結(jié)腸縮短和結(jié)腸袋消失。
現(xiàn)在是25頁\一共有77頁\編輯于星期六
(2)直、結(jié)腸癌變(3)其他并發(fā)癥:腸出血腸穿孔腸梗阻等現(xiàn)在是26頁\一共有77頁\編輯于星期六
(五)輔助檢查
1、血液檢查
Hb↓WBC↑ESR↑C反應(yīng)蛋白↑血清白蛋白↓電解質(zhì)失衡凝血酶原時(shí)間延長
現(xiàn)在是27頁\一共有77頁\編輯于星期六
2、糞便檢查
(1)常規(guī)檢查
可見紅細(xì)胞膿細(xì)胞巨噬細(xì)胞等
現(xiàn)在是28頁\一共有77頁\編輯于星期六
(2)病原學(xué)檢查
目的:排除感染性腸炎要求:反復(fù)多次(至少連續(xù)3次)內(nèi)容:
1)細(xì)菌培養(yǎng)①常規(guī)致病菌培養(yǎng):如痢疾桿菌、沙門氏菌等②視情況特殊細(xì)菌培養(yǎng):如難辨梭狀牙胞桿菌、真菌等
現(xiàn)在是29頁\一共有77頁\編輯于星期六
阿米巴滋養(yǎng)體血吸蟲及卵2)顯微鏡檢查
①找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊
(新鮮糞便、保溫)
②血吸蟲檢查現(xiàn)在是30頁\一共有77頁\編輯于星期六直腸
乙狀結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸升結(jié)腸回盲瓣3、結(jié)腸鏡檢查:正常結(jié)腸現(xiàn)在是31頁\一共有77頁\編輯于星期六(1)黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,黏膜血管模糊,質(zhì)脆,易出血,可附有膿性分泌物。
結(jié)腸鏡檢查:最重要、最常用現(xiàn)在是32頁\一共有77頁\編輯于星期六(2)黏膜多發(fā)性淺潰瘍,伴彌漫性充血水腫、糜爛。
直腸乙狀結(jié)腸現(xiàn)在是33頁\一共有77頁\編輯于星期六(3)假息肉(炎性息肉)、橋狀黏膜、結(jié)腸袋變鈍或消失。
現(xiàn)在是34頁\一共有77頁\編輯于星期六
呈炎癥性反應(yīng),??梢娒訝€、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化生。4、黏膜活檢:現(xiàn)在是35頁\一共有77頁\編輯于星期六
5、其它影像學(xué)檢查
結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄無法通過時(shí),可用鋇灌腸檢查、CT或MRI檢查。現(xiàn)在是36頁\一共有77頁\編輯于星期六
鋇灌腸檢查
(1)多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損
現(xiàn)在是37頁\一共有77頁\編輯于星期六
6、自身抗體檢查
外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(p-ANCA)抗釀酒酵母抗體(ASCA)現(xiàn)在是38頁\一共有77頁\編輯于星期六
(2)黏膜粗亂和/或有細(xì)顆粒改變
(3)結(jié)腸袋消失、腸壁變硬、腸管縮短,可呈鉛管狀。
注:重型或暴發(fā)型病例不宜作鋇灌腸檢查,以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。
現(xiàn)在是39頁\一共有77頁\編輯于星期六
(六)診斷
1、診斷依據(jù)
(1)臨床表現(xiàn)具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液血便、腹痛,伴有(或不伴)不同程度的全身癥狀。病程多在4-6周以上??捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。
現(xiàn)在是40頁\一共有77頁\編輯于星期六
(2)結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)
1)黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,血管網(wǎng)模糊,質(zhì)脆,易出血,可附有膿性分泌物。2)多發(fā)性淺潰瘍,伴彌漫性充血水腫、糜爛。3)假息肉(炎性息肉),結(jié)腸袋變鈍或消失。現(xiàn)在是41頁\一共有77頁\編輯于星期六
(3)黏膜活檢
呈炎癥性反應(yīng),??梢娒訝€、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少。
(4)鋇灌腸檢查表現(xiàn)
1)黏膜粗亂和/或有細(xì)顆粒改變2)多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損3)腸管縮短,結(jié)腸袋消失,可呈鉛管狀?,F(xiàn)在是42頁\一共有77頁\編輯于星期六
(5)手術(shù)切除或病理解剖
見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)?,F(xiàn)在是43頁\一共有77頁\編輯于星期六2、診斷標(biāo)準(zhǔn)(2012年廣州共識(shí))
在排除急性細(xì)菌性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎和結(jié)腸Crohn病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上,按以下要點(diǎn)診斷:現(xiàn)在是44頁\一共有77頁\編輯于星期六(1)具有上述典型臨床表現(xiàn)者:臨床疑診,進(jìn)一步檢查(2)同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和/或放射影像特征:臨床擬診(3)如再加上上述黏膜活檢和/或手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征:臨床確診。(4)新發(fā)病例臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢改變不典型者,暫不確診UC,應(yīng)予隨訪?,F(xiàn)在是45頁\一共有77頁\編輯于星期六3、疾病評(píng)估
(1)臨床類型
1)初發(fā)型首次發(fā)作。2)慢性復(fù)發(fā)型最多見,發(fā)作與緩解交替。3)慢性持續(xù)型癥狀持續(xù),間有加重。4)急性型少見,急性起病,病情嚴(yán)重。
現(xiàn)在是46頁\一共有77頁\編輯于星期六
(2)病情嚴(yán)重程度
分型腹瀉便血發(fā)熱脈搏貧血血沉(次/日)(次/分)(mm/h)
輕型<4輕或無無正常輕或無正常
中型介于輕型與重型之間
重型>6明顯T>37.5℃>90Hb<100g/L>30現(xiàn)在是47頁\一共有77頁\編輯于星期六(3)病變范圍(蒙特利爾分類)E1直腸E2左半結(jié)腸E3廣泛結(jié)腸現(xiàn)在是48頁\一共有77頁\編輯于星期六
(4)疾病分期
(1)活動(dòng)期
(2)緩解期
(5)腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥現(xiàn)在是49頁\一共有77頁\編輯于星期六(七)鑒別診斷
1、急性細(xì)菌性結(jié)腸炎各種細(xì)菌感染,如痢疾桿菌、沙門菌等急性發(fā)作時(shí)發(fā)熱、腹痛糞便培養(yǎng)有致病菌抗菌素治療有效,通常4周內(nèi)痊愈。
2、阿米巴腸炎糞便找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊抗阿米巴治療有效現(xiàn)在是50頁\一共有77頁\編輯于星期六
3、血吸蟲病有疫水接觸史糞便或黏膜活檢可見血吸蟲卵
現(xiàn)在是51頁\一共有77頁\編輯于星期六
4、Crohn病
Crohn?。ɑ啬c末端)現(xiàn)在是52頁\一共有77頁\編輯于星期六
5、大腸癌
現(xiàn)在是53頁\一共有77頁\編輯于星期六
6、腸結(jié)核
現(xiàn)在是54頁\一共有77頁\編輯于星期六
7、缺血性結(jié)腸炎
現(xiàn)在是55頁\一共有77頁\編輯于星期六8、放射性結(jié)腸炎
9、腸易激綜合征(IBS)現(xiàn)在是56頁\一共有77頁\編輯于星期六
(八)治療
1、一般治療
(1)休息
(2)飲食:流質(zhì)或少渣飲食,嚴(yán)重者禁食。
(3)糾正水電解質(zhì)失衡、貧血、低蛋白血癥等
(4)重癥有繼發(fā)感染者,應(yīng)抗菌治療(廣譜,靜脈給藥)。
(5)對(duì)癥治療:止瀉、止痛,但應(yīng)注意抗膽堿藥或止瀉藥有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸之危險(xiǎn)?,F(xiàn)在是57頁\一共有77頁\編輯于星期六
2、藥物治療(控制炎癥反應(yīng))
(1)氨基水楊酸制劑1)柳氮磺吡啶(SASP):常用適用于輕、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解后。
用法:4g/d,分4次口服病情緩解后:以往推薦2g/d,維持1~2年近年國外證明3~4g/d較優(yōu),維持至少4年現(xiàn)在是58頁\一共有77頁\編輯于星期六
2)新型5-ASA制劑:美沙拉嗪、奧沙拉嗪等療效與SASP相仿副作用減少,但價(jià)貴適用于對(duì)SASP不耐受者用法:3.0~4.0/d,分4次口服病情緩解,1~2g/d,維持治療3)5-ASA灌腸劑:現(xiàn)在是59頁\一共有77頁\編輯于星期六(2)糖皮質(zhì)激素:
對(duì)急性發(fā)作期療效較好適用于對(duì)SASP療效不佳者特別是重型及暴發(fā)型患者病情緩解后逐漸減量至停用
潑尼松40~60mg/d,分次口服病情緩解后,逐漸減量停用(3)免疫抑制劑:
硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素等可試用于對(duì)激素療效不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例?,F(xiàn)在是60頁\一共有77頁\編輯于星期六3、手術(shù)治療
全結(jié)腸切除加回腸肛門小袋吻合術(shù)
緊急手術(shù)指征:大出血腸穿孔中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者
擇期手術(shù)指征:結(jié)腸癌變慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療無效或藥物不耐受現(xiàn)在是61頁\一共有77頁\編輯于星期六(九)預(yù)后
大部分患者:反復(fù)發(fā)作少部分患者:1次發(fā)作后停止,或持續(xù)發(fā)作慢性持續(xù)活動(dòng),或反復(fù)發(fā)作頻繁者:預(yù)后較差。現(xiàn)在是62頁\一共有77頁\編輯于星期六四、克羅恩病(CD)
(一)定義:是一種慢性炎性肉芽腫性疾病,多見于回腸末段及鄰近結(jié)腸,但從口腔→肛門各段均可受累,呈節(jié)段性分布。
現(xiàn)在是63頁\一共有77頁\編輯于星期六(二)病理特點(diǎn)
(1)病變呈節(jié)段性分布(2)縱行潰瘍、裂隙潰瘍、鵝卵石樣改變非干酪性肉芽腫(3)病變腸壁全層、腸壁增厚變硬、腸腔狹窄、腸梗阻、瘺管。
現(xiàn)在是64頁\一共有77頁\編輯于星期六
(三)臨床表現(xiàn)1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)
(1)腹痛:最常見,多位于右下腹或臍周。(2)腹瀉:多為糊狀,一般無膿血和黏液。(3)腹部包塊(4)瘺管形成
現(xiàn)在是65頁\一共有77頁\編輯于星期六
(5)肛周病變:肛周膿腫、肛瘺、肛裂
現(xiàn)在是66頁\一共有77頁\編輯于星期六
2、全身表現(xiàn)3、腸外表現(xiàn)
現(xiàn)在是67頁\一共有77頁\編輯于星期六
4、并發(fā)癥
(1)腸梗阻(2)腹腔內(nèi)膿腫(3)穿孔、出血(4)癌變
現(xiàn)在是68頁\一共有77頁\編輯于星期六
(四)輔助檢查
1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、影像學(xué)檢查
腹部超聲CT、MRICTE、MRE
3、腸鏡檢查結(jié)腸鏡
胃鏡
小腸鏡膠囊內(nèi)鏡現(xiàn)在是69頁\一共有77頁\編輯于星期六(五)診斷
1、診斷要點(diǎn)
(1)非連續(xù)性或節(jié)段性病變(2)鵝卵石樣黏膜或縱行潰瘍(3)腸壁全層炎性改變(4)非干酪性肉芽腫(5)裂溝、瘺管(6)肛門病變
現(xiàn)在是70頁\一共有77頁\編輯于星期六(六)鑒別診斷
1、腸結(jié)核2、小腸惡性淋巴瘤3、潰瘍性結(jié)腸炎4、急性闌尾炎5、血吸蟲病等
現(xiàn)在是71
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