內(nèi)科學(xué)(肺部感染性疾病)

掌握肺炎的分類和診斷程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六支氣管樹(shù)

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位肺炎概述現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六

病因和發(fā)病機(jī)制

是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體宿主因素現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六分類

（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉。以肺泡腔病變?yōu)橹?。常?jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌

X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六大葉性肺炎大體病理標(biāo)本←↑←現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六右中葉肺炎CT片肺窗現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六右中葉肺炎CT片縱隔窗現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六

間質(zhì)性肺炎病理切片→現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六間質(zhì)性肺炎X片現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六間質(zhì)性肺炎CT片肺窗現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（二）病因分類

1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六1、細(xì)菌性肺炎

最常見(jiàn)，占肺炎的80%

（1）常見(jiàn)致病菌

需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）定義：CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原學(xué)：肺炎球菌（40%）；革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰；發(fā)熱；肺實(shí)變體征或肺羅音，WBC↑或↓，X線顯示片狀或斑片狀浸潤(rùn)性陰影。

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

定義：HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。占全部院內(nèi)感染的第3位。注意：下列情況亦列入院內(nèi)感染：感染在住院期間獲得而出院后發(fā)病者；原有支氣管-肺感染者，在住院期間發(fā)生新的病情變化，臨床提示為一次新感染并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)者?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六病原學(xué)：革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等。肺炎球菌（30%）、金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）HAP現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六HAP診斷依據(jù)（醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年）1.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；2.發(fā)熱；3.肺實(shí)變體征或肺羅音；4.WBC↑或↓，伴或不伴核左移；5.X線顯示片狀或斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)，除外肺部其他疾病。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六CAPHAP發(fā)病時(shí)間住院前或入院48h內(nèi)入院48h后患者情況健康人老人、術(shù)后、免疫力低病原學(xué)G+G-，條件致病菌感染方式空氣-飛沫傳播空氣-飛沫傳播，寄植菌吸入發(fā)病情況較急較慢癥狀體征較典型不典型病變分布多局限，大葉或肺段雙下葉,散在.小葉.灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀小片狀陰影，范圍不清治療反應(yīng)對(duì)抗生素敏感，療效好細(xì)菌耐藥，療效欠佳病程較短遷延預(yù)后較好，多可治愈不佳，死亡率高CAP和HAP的特點(diǎn)比較現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（一）確定肺炎診斷

首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)：

1、肺結(jié)核

2、肺癌

3、急性肺膿腫

4、肺血栓栓塞癥

5、非感染性肺部浸潤(rùn)診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

1、病史2、體征3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2007年美國(guó)）：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：R≥30次/分，PaO2/FiO2≤250mmHg，BUN≥20mg/dl,WBC＜4.0×109/L，Plt＜10.0×109/L,T＜36OC，多肺葉浸潤(rùn)，意識(shí)障礙/定向障礙，低血壓?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)）：1.符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.出現(xiàn)下列征象1項(xiàng)或以上者：1）意識(shí)障礙；2）R≥30次/分；3）PaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300mmHg需要機(jī)械通氣；4）胸片雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；5）并發(fā)膿毒癥休克；6）動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg；7）少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，或急性腎衰需要透析?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六HAP病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)1.病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)

輕、中癥:一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5天、機(jī)械通氣≤4天)，無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定,器官功能無(wú)明顯異常。

重癥:同CAP。晚發(fā)性發(fā)病(入院>5天、機(jī)械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六2.危險(xiǎn)因素①宿主:老年入、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。②醫(yī)源性:長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六③危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性:金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌:長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。軍團(tuán)菌:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素厭氧菌:腹部手術(shù)、可見(jiàn)的吸入?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六中毒性肺炎定義：急性肺炎的發(fā)生發(fā)展中出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀的一種重癥肺炎。分型：休克型(休克型肺炎)：低血壓、外周循環(huán)衰竭為特征。老年人多見(jiàn)。抗感染、抗休克、糾酸、防治并發(fā)癥

腦水腫型：嚴(yán)重毒血癥所致顱內(nèi)壓增高、腦水腫為特征。多見(jiàn)于嬰幼兒?？垢腥?、脫水降顱壓及大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（三）確定病原體

1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六治療一：抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)。包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)病原體治療。重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素二：鎮(zhèn)咳祛痰退熱三：支持治療：補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素。現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)T≤37.80CHR≤100次/分R≤24次/分收縮壓≥90mmHgSPO2≥90%或PaO2≥60mmHg.能夠口服進(jìn)食精神狀態(tài)正?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六定義肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，占CAP的50%。起病急，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變。現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六肺炎鏈球菌電鏡圖片→現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（一）癥狀誘因：受涼、勞累等前驅(qū)癥狀：上呼吸道感染起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（二）體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音

累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六右中葉肺炎正位片X線檢查現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六右中葉肺炎右側(cè)位片現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六鑒別診斷1.其他細(xì)菌性肺炎：金黃色葡萄球菌肺炎等2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六1.金黃色葡萄球菌肺炎現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六

①葡萄球菌肺炎：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，咳粘稠黃膿痰或膿血痰，常伴胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。全身中毒癥狀重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循環(huán)衰竭。肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊腫和膿（氣）胸是其四大X線特征?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六②流感嗜血桿菌肺炎：多見(jiàn)于COPD、糖尿病、慢性腎病患者，起病較緩慢，起病前多有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰或痰中帶血。

現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六③肺炎克雷白桿菌肺炎：多見(jiàn)于老年人，起病突然，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和呼吸困難，痰液粘稠，無(wú)臭，量中等，（磚紅色痰為本菌肺炎的特征）。X線征象表現(xiàn)為大葉實(shí)變或小葉浸潤(rùn)和膿腫形成，典型者水平葉間裂呈弧形下墜（有診斷意義）。

現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六④銅綠假單胞菌肺炎：患者中毒癥狀明顯，高熱，相對(duì)脈緩，咳嗽，咳痰，痰呈翠綠色或黃綠色（有診斷意義）?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六2.肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六3.侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變↑↑↑↑↑現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲↑現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六4.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽(yáng)性胸片現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六干酪性肺炎X線正位片↑現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六右側(cè)包裹性積液現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六5.肺癌多無(wú)急性感染中毒癥狀血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高胸片現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六右下肺癌X線正位片↑現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六肺鏈球菌肺炎的治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六2.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六3.并發(fā)癥的處理

若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六感染性休克的治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六預(yù)防

避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六【附】傳染性非典型肺炎病原體

SARS冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性

56℃以上90分鐘即可殺死病毒現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六發(fā)病機(jī)制和病理SARS病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播發(fā)病機(jī)制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六臨床表現(xiàn)潛伏期2～10天起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆党Ｓ辛馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少血小板可下降現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六2、胸部影像學(xué)檢查X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影多發(fā)性，雙側(cè)性雙下肺多見(jiàn)胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六SARS胸部X線表現(xiàn)演變過(guò)程現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六SARS胸部CT表現(xiàn)↓現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六3、病原學(xué)檢查病毒分離聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)特異性IgM、IgG抗體現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六診斷1、有SARS流行病學(xué)依據(jù)，2、有癥狀，3、有肺部X線影像改變，4、能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷1、臨床診斷的基礎(chǔ)上，2、若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷

現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六治療

抗病毒治療一般治療激素治療機(jī)械通氣并發(fā)癥治療現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六甲型H1N1流感現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）

2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段?，F(xiàn)在是86頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六病原學(xué)

甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科,甲型流感病毒屬（InfluenzavirusA）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱，直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒.病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六流行病學(xué)

（一）傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無(wú)動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。（二）傳播途徑。主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。（三）易感人群。人群普遍易感?，F(xiàn)在是88頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（四）較易成為重癥病例的高危人群。盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)等檢查。1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸、心血管（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；5.年齡≥65歲的老年人?，F(xiàn)在是89頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六輔助檢查

1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。3.病原學(xué)檢查：（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。（2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。4.胸部影像學(xué)檢查。合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)片狀陰影?，F(xiàn)在是91頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六診斷

流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)病原學(xué)檢查早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。（一）疑似病例（二）臨床診斷病例（三）確診病例現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（一）疑似病例。符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過(guò)患者的呼吸道分泌物、體液等。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。對(duì)上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查?，F(xiàn)在是93頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（二）臨床診斷病例。僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（三）確診病例。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）；2.分離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高?，F(xiàn)在是95頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六重癥與危重病例

（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況?，F(xiàn)在是96頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六臨床分類處理原則

（一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。（二）臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。（三）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室?，F(xiàn)在是97頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六治療（一）一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。（二）抗病毒治療。對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。奧司他韋：成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六（三）其他治療。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。4.合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。5.對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)?，F(xiàn)在是99頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六病例分析現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期六病例摘要男性，23歲，工人，因高熱、咳嗽5天急診入院。

患者5天前洗澡受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫