h型高血壓的防治進展-徐希平

2007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達370萬腦卒中：我國重大的公共衛(wèi)生問題8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果

現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期一從

“單純追求降壓達標”

到

“優(yōu)化聯(lián)合控制多重危險因素”從“降壓是硬道理”到“減少心腦血管事件是硬道理”現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期一有效控制“H型”高血壓-預防卒中新思路胡大一，徐希平(中華內(nèi)科雜志2008；vol.47;No.12)伴有同型半胱氨酸升高的高血壓患者定義為”H型”高血壓。Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteine(Hcy)levels,aredefinedasH-typehypertension.

現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期一OUTLINESHcy與腦卒中的關(guān)聯(lián)補充葉酸與腦卒中預防北美國家強化葉酸預防腦卒中的證據(jù)大型RCT研究引起的爭議Meta分析和爭議的化解高血壓和高Hcy在增加腦卒中風險中的協(xié)同作用腦卒中多重危險因素的控制中美在心腦血管疾病預防策略上的差異性MTHFR與腦卒中風險預測和個體化預防醫(yī)學依那普利葉酸片預防腦卒中的大型四期臨床研究現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期一HCY與心血管事件線性相關(guān)JAMA.2004；7；11-24現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期一在我國安慶的研究：高Hcy增加中國人群心腦血管事件、腦卒中的風險研究目的：評價我國人群高Hcy與心腦血管事件的關(guān)聯(lián)高血壓與高Hcy對心腦血管事件的聯(lián)合作用MTHFR基因型、高Hcy血癥對心腦血管事件發(fā)生的修飾作用方法：巢式病例對照（1995-2006）人群：安慶地區(qū)，39165人平均隨訪期：6.2年病例：隨訪中發(fā)生心腦血管事件存活或死亡的病人對照：按照年齡、性別、入組時間進行配對LiJetal.2009(paperunderreview)現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期一谷物中葉酸強化研究強制執(zhí)行葉酸強化的國家美國、加拿大。開始時間：1998年無葉酸強化但其他條件相當?shù)膰?地區(qū)作為對照英格蘭、威爾士美國卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）；加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。英格蘭和威爾士卒中死亡率變化不明顯結(jié)論：葉酸強化、降低Hcy能夠降低腦卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期一北美食品中強制添加葉酸

顯著降低腦卒中死亡率（女性）Circulation.2006;113:1335-1343.現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期一NORVIT研究結(jié)果討論結(jié)果提示將B6與葉酸/B12同時服用可能有副作用主要終點發(fā)生率組間沒有差異整個試驗期間只觀察到98例腦卒中，而且分成四組，試驗把握度嚴重不足加用葉酸的兩組腦卒中發(fā)生率（49/1872,2.6%）低于安慰劑組（27/943,2.9%），但沒有統(tǒng)計學差異（右圖是復合終點）現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期一HOPE2主要結(jié)果NEnglJMed2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/動脈粥樣硬化等危險因素隨機、雙盲、安慰劑對照，隨訪5年治療組：2.5mg葉酸、50-mgVB6和1mgVB12主要結(jié)果：主要終點復合事件兩組間無顯著差異治療組卒中發(fā)生的相對風險較安慰劑組降低25%（p=0.03）現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期一補充葉酸預防腦卒中療效:薈萃分析現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期一目標研究的標準篩選流程308項備選相關(guān)目標文獻PubMed(1966Jan-2006July-2007Apr)15項全文評選目標文獻RandomizedControlledTrails8項納入薈萃分析目標文獻文獻摘要審查除外293項（非隨機對照試驗設(shè)計、非心血管觀察結(jié)局、干預措施沒有葉酸（鹽））終點例數(shù)審查除外7項重復報道１項；非腦血管病終點報道５項；中風發(fā)病例數(shù)過少１項Liemetal593Lonnetal5522Bonaaetal2815Zoungaset315Wroneetal510Righettietal88Marketal3318Tooleetal3680現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期一薈萃分析確認葉酸預防腦卒中有效Wangetal.Lancet2007;369:1876-82現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期一薈萃分析確認

補充葉酸與降低腦卒中發(fā)病風險存在因果關(guān)系補充葉酸干預時間-降低腦卒中發(fā)病風險有線性特征在沒有實行谷物強化葉酸地區(qū)，補充葉酸和預防中風療效明顯好于強化地區(qū)補充葉酸降低同型半胱氨酸效果與中風發(fā)生風險呈負相關(guān)關(guān)系；這種劑量-反應關(guān)系進一步證明，同型半胱氨酸下降可以作為中風風險下降的一個中間環(huán)節(jié)（surrogate）的生物標記物對于無中風史的研究對象，補充葉酸可以顯著降低其中風發(fā)病的風險－補充葉酸可以用于腦卒中一級預防現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期一HOPE2數(shù)據(jù)再分析確認

葉酸對各類腦卒中一級預防的重大意義全部卒中25%Stroke.2009;40(4):1-9致殘性卒中現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期一HOPE2數(shù)據(jù)再分析確認

葉酸對各類腦卒中一級預防的重大意義Stroke.2009;40(4):1-9最新報道現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期一3318例受試者，治療組：每日葉酸800g＋VB66mg＋VB1218g＋其他維生素＋多種金屬元素對照組：安慰劑隨訪6年治療組腦血管疾病死亡減少37％[RR=0.63,CI0.37-1.07]AmJEpidemiol.1996;143:658

我國林縣RCT研究結(jié)果37%現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期一亞太地區(qū)腦卒中發(fā)生率(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000Reference:AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJandMensahG.2004.Geneva.WHO.Figuresarenotage-adjusted.Allagesincluded現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期一腦卒中預防在我國的重大公共衛(wèi)生意義美國中國5位外1:228%25%8-10mol/L*對比觀察腦卒中導致死亡腦卒中：冠心病高血壓高膽固醇血癥血漿Hcy水平第1位5:119%3%15mol/L**1.Hcy與葉酸水平數(shù)據(jù)分別來自HOPE-2和依葉注冊臨床試驗2.NEnglJMed2006;354.3.JAMA.2003;289:2363-23694.北京大學學報(醫(yī)學版)2007;(39)614-618現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期一與HOPE2基線葉酸水平比較HOPE2基線血清葉酸水平均值為27.6nmol/L佛力II期基線血清葉酸水平均值為13.6nmol/L二者相差一倍以上現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期一與HOPE2基線Hcy水平比較HOPE2基線tHcy均值12.2mol/L佛力II期基線tHcy均值15.1mol/L，差距為2.9mol/L

HOPE2基線tHcy水平12.1現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期一我國Hcy平均水平高于西方人群基于強制性補充葉酸，北美許多研究中患者HCY、葉酸、B12、B6基本處于正常水平；Indians：血漿同型半胱氨酸水平19.8mol/L;高同型半胱氨酸率77%;Chinese：血漿同型半胱氨酸水平15.1mol/L;高同型半胱氨酸率74.8%NEnglJMed.2006；13:206現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期一Hcy升高加重高血壓病人

心腦血管并發(fā)癥危險GrahamIMetal.JAMA.1997;277:1775-1781現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期一中國人群研究同樣表明：

HCY+高血壓

雙重危險因素顯著增加國人腦卒中事件HuoYetal.2008(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期一絕大部分高血壓患者伴有其它危險因素4orover12%3:20%None:17%1:27%Woman2:24%4orover8%3:22%None:19%1:26%Man2:25%AmJHypertens2000;13(Suppl1):S3–S10現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期一我國高血壓患者75%伴有HCY增高91%63%75%中華內(nèi)科雜志2008；vol.47;No.12北京大學學報（醫(yī)學版）2007；（39)614-618現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期一降壓，降脂在預防心血管事件中的協(xié)同作用

10%Reduction

inBP10%Reduction

inTC+45%Reduction

inCVD=“BecauseCVDriskfactorsinteractwitheachother,moderatereductionsinseveralriskfactorscanbemoreeffectivethanmajorreductionsinone..”

–EurHeartJ.2004;25:484-491.Lancet.2005;365:434-441.

現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期一降壓+降低Hcy是預防卒中的最佳策略來自Polypill的概念不同危險因素對IHD和卒中的作用強度不同降壓藥與葉酸的復方，可以減少卒中72%BMJ2003;326;1419現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期一ACEI與葉酸在心腦血管事件

預防中的協(xié)同作用

JAMA.2008May7;299(17):2027-36.WAFACS,n=5442，7.3yrsoffollow-up；ThecombinationofACEIandfolicacidfurtherreducedCVDeventsby19%.現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期一依那普利葉酸片降低tHcy水平

降血壓

升高葉酸水平

顯著降低腦卒中MTHFRC677T現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期一StrategyforStrokePreventionin21Century

21世紀心腦血管病控制的策略Predictive,Preventive,PersonalizedMedicine確定高危人群多重危險因素控制預防窗口前移現(xiàn)在是31頁\一共有34頁\編輯于星期一從

“單純追求降壓達標”

到

“優(yōu)化聯(lián)合控制多重危險因素”從“降壓是硬道理”到“減少心腦血管事件是硬道理”現(xiàn)在是32頁\一共有34頁\編輯于星期一北美食品中