心肺腦復(fù)蘇講座專家講座

心肺復(fù)蘇

浙江省人民醫(yī)院ICU孫仁華心肺腦復(fù)蘇講座第1頁歷史1958年美國人Petersafar創(chuàng)造了口對口人工呼吸1960年Kouwenhoven創(chuàng)造了胸外心臟按壓，從而奠定了當(dāng)代心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)分別于1966，1973，1985，1992召開全國性CPR會議；1983召開首次兒科CPR會議（美國）；年召開首次世界CPR和ECC大會；年1月23-30，在美國達拉斯召開第二屆世界CPR和ECC會議。1974年AHA開始制訂心肺復(fù)蘇指南，1980，1986，1992屢次修訂。歐洲于1992，1996，1998制訂修訂指南。心肺腦復(fù)蘇講座第2頁概述心肺腦復(fù)蘇是指因為各種原因引發(fā)呼吸、循環(huán)驟停后心、肺、腦功效重建?？煞譃槿齻€階段：心肺復(fù)蘇，高級心肺復(fù)蘇，腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理。心肺復(fù)蘇簡稱為CPR（CardialPulmonaryResuscitation）也稱為初級復(fù)蘇BLS（BasicLifeSupport）是指在沒有任何條件下徒手復(fù)蘇操作技術(shù)。當(dāng)前該觀念已發(fā)生改變心肺腦復(fù)蘇講座第3頁概述高級心肺復(fù)蘇ALS（AdvancedLifeSupport）采取各種輔助設(shè)備、藥品和特殊伎倆等進行復(fù)蘇技術(shù)。早在50-60年代人們就對心肺復(fù)蘇進行了研究，美國曾召開屢次CPR專業(yè)會議，制訂對應(yīng)標準。當(dāng)前CPR技術(shù)逐步向標準化和大眾化發(fā)展。心肺腦復(fù)蘇講座第4頁概述70年代開始認識到腦復(fù)蘇主要性，因為腦對缺血缺氧耐受性極差，腦缺血超出3-4分鐘就可能產(chǎn)生不可逆腦損害。所以，成功心肺復(fù)蘇是腦復(fù)蘇前提，復(fù)蘇效果好壞在很大程度上取決于腦復(fù)蘇成敗。復(fù)蘇成敗在于速度，普通認為心臟驟停后如能在4分鐘內(nèi)得到BLS，8分鐘內(nèi)得到ALS，復(fù)蘇成功率較高。心肺腦復(fù)蘇講座第5頁概述成人生存鏈要求四早：早期識別和求救；早期CPR，心跳驟停后馬上進行CPR，生存機會可提升2-3倍；早期電除顫，假如心跳驟停后3-5分鐘內(nèi)開展CPR加除顫，生存率可高達49-758%（VFSCA）早期高級生命支持心肺腦復(fù)蘇講座第6頁概述伴隨經(jīng)驗積累和技術(shù)進步，80年代以后逐步認識到缺血缺氧對各主要臟器都可產(chǎn)生不一樣程度損害；因而在復(fù)蘇后期處理中對多臟器功效支持和保護也非常主要心肺腦復(fù)蘇講座第7頁初級復(fù)蘇適應(yīng)癥任何原因造成呼吸停頓心臟停搏：包含室顫、室速（無脈搏）、心臟靜止和電機械分離診療神志不清無自主呼吸大動脈無搏動心肺腦復(fù)蘇講座第8頁心肺腦復(fù)蘇講座第9頁心肺腦復(fù)蘇講座第10頁心肺腦復(fù)蘇講座第11頁CPR操作方法次序ABCA：AirwayB：BreathingC：Circulation。最近有些人對此提出異議，提出CAB搶救程序。詳細步驟1.判斷有沒有反應(yīng)，確定是否意識喪失2.放好體位3.開放氣道仰頭抬頦法，托頜法4.判斷有沒有呼吸若無呼吸即進行兩次人工呼吸決定胸外心臟按壓前只檢驗生命體征,如呼吸等，無須檢驗是否有脈搏。心肺腦復(fù)蘇講座第12頁詳細步驟

實施救生呼吸方法；口對口法，口對鼻法及口對氣管呼吸孔法等首次吹氣2口；吹氣法：連續(xù)1秒以上，每次吹氣量不要過大（500-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上臺為標準；防止大潮氣量和用強力，防止過分通氣，按壓與人工呼吸百分比30:2；呼吸頻率8-10次/分， 不強調(diào)與按壓同時，盡可能降低對按壓干擾。心肺腦復(fù)蘇講座第13頁詳細步驟有脈搏無呼吸者，每5-6秒鐘吹氣一口（10-12次/分）；吹氣應(yīng)在保持呼吸道通暢位置下進行；吹氣時預(yù)防漏氣。而且每2分鐘檢驗一次脈搏，每次檢驗不超出10秒鐘。心肺腦復(fù)蘇講座第14頁胸外心臟按壓按壓部位為胸骨下1/2，胸廓正中，乳頭線之間；按壓頻率100次/分，按壓深度：4-5cm，?！皃ushhardandpushfast”，胸廓恢復(fù)到原來位置后進行下一次按壓，按壓與放松時間基本相等。盡可能保持胸外按壓不受干擾心肺腦復(fù)蘇講座第15頁胸外心臟按壓在CPR中，有效胸外按壓是提供血流基礎(chǔ)如2人進行心肺復(fù)蘇，按壓和人工呼吸角色，最好每2分鐘交換；如多人進行心肺復(fù)蘇，按壓人員每2分鐘換一次，更換時間少于5秒鐘。CPR中，如需檢驗心律和脈搏等，應(yīng)在充分按壓和人工呼吸后進行（約2分鐘），每次檢驗時間不超出10秒鐘心肺腦復(fù)蘇講座第16頁胸外心臟按壓產(chǎn)生循環(huán)機制心泵機制：認為按壓使心臟產(chǎn)生壓力，加上心臟瓣膜作用，使血液向動脈流去；放松時則心臟復(fù)原，靜脈血回流。胸泵機制：認為按壓時胸腔內(nèi)壓增高，血液向胸腔外動脈流去；放松時胸內(nèi)壓可降至零，靜脈血回流。當(dāng)前傾向于后者。心肺腦復(fù)蘇講座第17頁CPR注意事項每隔數(shù)分鐘應(yīng)暫停，檢驗脈搏和呼吸是否恢復(fù)，但中止應(yīng)小于10秒鐘；雙人CPR時應(yīng)注意配合，盡可能防止混亂；無特殊理由，盡可能不要搬動病人；盡可能不要造成胃膨脹。心肺腦復(fù)蘇講座第18頁CPR并發(fā)癥肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。心肺腦復(fù)蘇講座第19頁高級心肺復(fù)蘇呼吸輔助設(shè)備:氧氣，面罩，簡易呼吸囊，氣管內(nèi)插管,呼吸機等人工循環(huán)輔助設(shè)備:自動胸部按壓機，IABP，體外循環(huán)，左心輔助人工心臟等胸內(nèi)心臟按壓指征：肋骨骨折，心包填塞，胸部畸形，開胸術(shù)中，氣胸，胸外按壓無效，重度低溫心臟停搏等心電監(jiān)護心肺腦復(fù)蘇講座第20頁心肺腦復(fù)蘇講座第21頁心肺腦復(fù)蘇講座第22頁心肺腦復(fù)蘇講座第23頁心肺腦復(fù)蘇講座第24頁心肺腦復(fù)蘇講座第25頁心肺腦復(fù)蘇講座第26頁心肺腦復(fù)蘇講座第27頁藥品療法給藥路徑：選擇次序為：靜脈、骨骼內(nèi)、氣管內(nèi)、靜脈：有條件者應(yīng)留置中心靜脈導(dǎo)管如頸內(nèi)、鎖骨下靜脈，但若選取股靜脈則應(yīng)用長導(dǎo)管放至膈肌以上。外周靜脈則以肘前靜脈為最正確，不要用四肢末梢靜脈。靜推給藥而且用大量液體沖，靜滴給藥療效欠佳。心肺腦復(fù)蘇講座第28頁藥品療法氣管內(nèi)：應(yīng)用一根長導(dǎo)管插至氣管分叉處，把藥品稀釋至5-10ml給入，并加壓通氣4-5次，當(dāng)前可給藥品有腎上腺素，阿托品，利多卡因等。因肺表面積大，藥品吸收快，作用時間長。所以，在靜脈通道未建立或難以建立時可考慮選取該路徑心內(nèi)：當(dāng)前已被屏棄心肺腦復(fù)蘇講座第29頁藥品療法腎上腺素：是CPR中最主要藥品，1mg/次，每3-5分鐘重復(fù)。不提倡大劑量腎上腺素使用方法血管加壓素胺碘酮心肺腦復(fù)蘇講座第30頁藥品療法利多卡因：主要用于治療室性心律失常，1-1.5mg/kg靜推，以后可0.5-0.75mg/kg重復(fù)，不超出3次，總負荷量不超出3mg/kg，必要時靜滴維持1-4mg/min，連續(xù)靜滴時間不宜超出2天，尤其是老年人。鈣劑：不作為CPR常規(guī)用藥，只用于高血鉀、低血鈣和鈣拮抗劑中毒心肺腦復(fù)蘇講座第31頁藥品療法碳酸氫鈉：當(dāng)前不主張在CPR中常規(guī)使用，只有在以下情況下應(yīng)用碳酸氫鈉可能有效：原有代謝性酸中毒、高血鉀、三環(huán)類或苯巴比妥類藥品過量；長時間心臟停搏以及其它需要鹼化尿液等情況。1mmol/kg為起始劑量，最好依據(jù)血氣分析結(jié)果來調(diào)整用量。心肺腦復(fù)蘇講座第32頁電除顫電除顫：心臟驟停時約40%心律失常是室顫；治療室顫最有效方法是電除顫；成功除顫機會轉(zhuǎn)瞬即逝；室顫在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停頓。早期電除顫是決定復(fù)蘇是否成功關(guān)鍵原因之一，每延遲1分鐘成功率下降7%-10%。心肺腦復(fù)蘇講座第33頁電除顫適應(yīng)癥為室顫、有血流動力學(xué)改變及藥品治療無效室速。除顫能量雙向波120-200J，單向波為360J。提倡使用自動體外除顫（AED）。心肺腦復(fù)蘇講座第34頁起搏起搏：適應(yīng)于興奮形成和傳導(dǎo)有障礙但心肌功效尚好者?？蛇x取經(jīng)靜脈安裝心內(nèi)膜電極方法，體外起搏，經(jīng)胸壁穿刺或開胸直接安置心肌電極進行起搏，另外還有氣管內(nèi)起搏，食管內(nèi)起搏等方法心肺腦復(fù)蘇講座第35頁復(fù)蘇后支持維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，加強神經(jīng)系統(tǒng)支持尋找并治療引發(fā)心跳驟停原因，預(yù)防復(fù)發(fā)親密監(jiān)測體溫，并及時采取辦法控制體溫維持內(nèi)環(huán)境及其它臟器功效穩(wěn)定加強感染防治努力改進長久預(yù)后心肺腦復(fù)蘇講座第36頁腦復(fù)蘇復(fù)蘇后病人連續(xù)昏迷，腦缺氧損害指征（體溫上升，肌張力增強或抽動，心跳停頓時間超出3-4分鐘）時，應(yīng)及時進行腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇標準是：降低顱內(nèi)壓、減低腦代謝、改進腦循環(huán)、促進腦功效恢復(fù)等即按腦衰處理。但應(yīng)注意以下幾點心肺腦復(fù)蘇講座第37頁維持適當(dāng)高血壓使血液稀釋，保持血球壓積在30-35%控制通氣盡可能使PaO2≥100mmHg用巴比妥等藥品控制驚厥和躁動心肺腦復(fù)蘇講座第38頁復(fù)蘇后處理復(fù)蘇后病人清醒，自主呼吸，應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)護，輸液，給氧，維持循環(huán)功效穩(wěn)定；保持呼吸道通暢。同時主動查因，對因治療復(fù)蘇后病人出現(xiàn)臟器功效損傷尤其是MODS（MOF）應(yīng)及時作對應(yīng)處理心肺腦復(fù)蘇講座第39頁MODS監(jiān)測和處理循環(huán)功效監(jiān)測呼吸功效監(jiān)測腎臟功效監(jiān)測胃腸道功效監(jiān)測氧供氧耗監(jiān)測其它心肺腦復(fù)蘇講座第40頁治療病因治療早期臟器功效支持和保護早期通氣支持