維生素D缺乏性佝僂病B

中醫(yī)兒科學第十章其它疾病第三節(jié)維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病B1/35教學綱領[目標要求]一、了解維生素D缺乏性佝僂病概念。二、熟悉維生素D缺乏性佝僂病病因病機。三、掌握維生素D缺乏性佝僂病辨證論治。[內(nèi)容關鍵點]一、維生素D缺乏性佝僂病概念，與中醫(yī)學病名關系，發(fā)病情況。二、維生素D缺乏性佝僂病診療關鍵點，維生素D缺乏性佝僂病與抗維生素D佝僂病判別診療。三、先天稟賦不足、后天護養(yǎng)不妥病因，初為肺脾氣虛，繼而脾虛肝旺，久則腎精虧損病機。四、肺、脾、肝、腎臟腑辨證關鍵點。健脾益氣、補腎填精治療標準。五、肺脾氣虛證、脾虛肝旺證、腎精虧虛證分證論治。六、維生素D缺乏性佝僂病西醫(yī)治療。維生素D缺乏性佝僂病B2/35［概述］一、定義：維生素D缺乏性佝僂病簡稱佝僂病，是因為兒童體內(nèi)維生素D不足，致使鈣磷代謝失常一個慢性營養(yǎng)性疾病，以正在生長骨骺端軟骨板不能正常鈣化，造成骨骼病變?yōu)槠涮卣?。維生素D缺乏性佝僂病B3/35［概述］二、發(fā)病情況：1、季節(jié)：本病常發(fā)于冬春兩季，2、年紀：3歲以內(nèi)，尤以嬰兒發(fā)病率較高。3、特點：⑴北方發(fā)病高于南方，工業(yè)城市高于農(nóng)村，⑵人工喂養(yǎng)嬰兒發(fā)病率高于母乳喂養(yǎng)者。⑶本病輕者如治療得當，預后良好；⑷重者易致骨骼畸形，留有后遺癥，影響兒童正常生長發(fā)育。維生素D缺乏性佝僂病B4/35病因病機示意圖胎元失養(yǎng)腎氣不足肺脾氣虛乳食失調(diào)脾腎兩虛脾虛肝旺其它原因心肺肝失調(diào)腎精虧損(日照不足，或體虛多病)

病因病機病證維生素D缺乏性佝僂病B5/35病因病機研究表明：維生素D缺乏，引發(fā)神經(jīng)精神癥狀，未及時糾正，可造成骨骼發(fā)育障礙或畸形。㈠維生素D缺乏原因：

⑴患兒日照不足；⑵維生素D攝入不足；⑶食物中鈣磷百分比不妥；⑷生長過速，維生素D需要量增加；

⑸疾病與藥品影響。維生素D缺乏性佝僂病B6/35病因病機㈡維生素D作用：

⑴調(diào)整鈣磷代謝，促進腸道對鈣磷吸收；

⑵維持血液鈣磷濃度和骨骼，牙齒正常發(fā)育。維生素D缺乏性佝僂病B7/35病因病機㈢維生素D起源：

⑴魚肝油，肝，蛋黃；

⑵人體皮膚（含脫氫膽固醇）經(jīng)日光紫外線照射后形成維生素D。維生素D缺乏性佝僂病B8/35[臨床診療]

⒈有維生素D缺乏史。⒉多見于嬰幼兒，好發(fā)于冬春季。維生素D缺乏性佝僂病B9/35[臨床診療]

⒊本病臨床上分為以下四期。⑴早期(活動早期)：①多汗,夜驚煩躁，發(fā)稀枕禿等。②血生化輕度改變或正常。維生素D缺乏性佝僂病B10/35[臨床診療]

⒊本病臨床上分為以下四期。⑵激期（活動期）：①除上述表現(xiàn)外，以骨骼改變?yōu)橹?。②骨骼改變以輕中度為多。③X線攝片見鈣化帶含糊，干骺端增寬，邊緣呈毛刷狀。④血清鈣、磷均降低⑤堿性磷酸酶增高。維生素D缺乏性佝僂病B11/35[臨床診療]

⒊本病臨床上分為以下四期。⑶恢復期：①經(jīng)治療后癥狀改進，體征減輕；②

X線片暫時鈣化帶重現(xiàn)；③血生化恢復正常；④可遺留骨骼畸形。維生素D缺乏性佝僂病B12/35[臨床診療]

⒊本病臨床上分為以下四期。⑷后遺癥期：①重癥患兒殘留不一樣程度骨骼畸形;②多見于＞2歲兒童；③無其它臨床癥狀，理化檢驗正常。維生素D缺乏性佝僂病B13/35[臨床診療]⒋血液生化檢驗：⑴早期血鈣正?；蛏缘停虎蒲罪@著下降，鈣磷乘積小于30；⑶血清堿性磷酸酶增高。⑷激期血鈣降低，堿性磷酸酶增高。⑸腕部X線片可見干骺端含糊，暫時鈣化帶消失，呈毛刷狀或杯口狀改變。維生素D缺乏性佝僂病B14/35[臨床診療]2、判別診療

維生素D缺乏（佝僂?。┠X積水（解顱）有維D缺乏史，多見嬰幼兒發(fā)病常在出生后數(shù)月好發(fā)于冬春季前囟及頭顱進行性增大早期：血鈣正?；蛏缘拓讹枬M擔心，骨縫分離血磷↓堿性磷酸酶↑兩眼下視，如“落日狀”

激期：血鈣↓堿性磷酸酶↑X線片示顱骨穹隆膨大腕部X線片：干骺端含糊顱骨變薄，暫時鈣化帶消失囟門及骨縫寬大

呈毛刷狀或杯口狀改變。維生素D缺乏性佝僂病B15/35頭方發(fā)稀，囟門寬大，見于五遲證；頭大囟寬，頭縫開解，眼瞼下垂，屬解顱:

腦積水

維生素D缺乏性佝僂病B16/35胸廓凹陷，肋骨外翻，見于佝僂病。維生素D缺乏性佝僂病B17/35[臨床診療]

2、判別診療

維生素D缺乏先天性甲狀腺功效低下（佝僂?。?克汀病、呆小病)有維D缺乏史，多見于嬰幼兒出生3個月后展現(xiàn)生長遲緩好發(fā)于冬春季顯著矮小，出牙遲早期：血鈣正?；蛏缘颓柏洞蠖]合晚血磷↓堿性磷酸酶↑智力顯著低下

激期：血鈣↓堿性磷酸酶↑表情呆滯，皮膚粗糙干燥血鈣磷正常，腕部干骺端含糊X線片示骨齡延遲

X線片：暫時鈣化帶消失但鈣化正常呈毛刷狀或杯口狀改變血查甲狀腺素T4促甲激素（TSH）可資判別維生素D缺乏性佝僂病B18/35[辨證論治]1、辨證關鍵點本病從臟腑辨證，區(qū)分以脾虛為主或腎虛為主。病在脾，除佝僂病普通表現(xiàn)外，面色欠華、納呆、便溏、重復呼吸道感染；病在腎，則以骨骼改變?yōu)橹?。繼辨輕重，如單有神經(jīng)精神癥狀，骨骼病變較輕或無病變者為輕證；若不分寤寐，汗出較多，頭發(fā)稀少，筋肉萎軟，骨骼改變顯著者，則為重證。維生素D缺乏性佝僂病B19/35[辨證論治]2、治療標準本病治療，當以調(diào)補脾腎為要；依據(jù)脾腎虧損輕重，采取不一樣治法。

早期：以脾虛為主，用健脾益氣為主法；

激期：多屬腎脾兩虧，當予腎脾并補；

恢復期、后遺癥期:以腎虛為主，當補腎填精，佐以健脾。本病在調(diào)補脾腎同時，還要注意到補肺益氣固表、平肝清心安神等治法配合使用。維生素D缺乏性佝僂病B20/35[辨證論治]3、證治分類（1）肺脾氣虛（2）脾虛肝旺（3）腎精虧損

維生素D缺乏性佝僂病B21/35[辨證論治]

3、證治分類（1）肺脾氣虛：早期多以非特異性神經(jīng)精神癥狀為主；多汗夜驚，發(fā)稀枕禿，囟門開大，輕度骨骼改變，虛胖肌松；納減便溏，重復感冒；舌淡苔薄脈細。治法：健脾益氣，補肺固表。方藥：人參五味子湯（《幼幼集成》）加減。慣用黃芪健脾補肺益氣；參術苓草健脾益氣；五味子、酸棗仁、煅牡蠣斂表止汗安神；陳皮、神曲調(diào)脾助運。加減：濕重者，白術易蒼術以燥濕助運；汗多者加浮小麥、糯稻根斂表止汗；夜驚加煅龍骨、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。維生素D缺乏性佝僂病B22/35[辨證論治]

3、證治分類（2）脾虛肝旺：頭部多汗，囟門遲閉，發(fā)稀枕禿；出牙延遲，坐立行走無力，夜啼易驚，納呆食少；舌淡苔薄，脈象細弦。治法：健脾助運，平肝熄風。方藥：益脾鎮(zhèn)驚散（《醫(yī)宗金鑒》）加減。慣用人參（或黨參）補益脾氣；

白術、蒼術、茯苓健脾；煅龍骨、燈心草安神；煅牡蠣、鉤藤平肝熄風；甘草調(diào)和諸藥。加減：汗出浸衣，加碧桃干、五味子固表止汗；夜間哭吵者加蟬蛻、竹葉清心降火；睡中驚惕者加珍珠母、僵蠶熄風鎮(zhèn)驚。維生素D缺乏性佝僂病B23/35[辨證論治]

3、證治分類（3）腎精虧損：有骨骼改變癥狀(顱方，肋串珠，雞胸，漏斗胸，O型腿，坐立行走遲緩)；面白虛煩，多汗肢軟；舌淡苔少，脈細無力。治法：補腎填精，佐以健脾。方藥：補腎地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減。慣用河車、熟地補腎填精；山萸、枸杞柔肝補陰；山藥、茯苓益氣健脾；遠志寧心安神；肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子溫補腎陽等。加減：煩躁夜驚加茯神、酸棗仁養(yǎng)血安神；汗多者加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣益氣止汗；氣虛乏力加黃芪、黨參健脾益氣。維生素D缺乏性佝僂病B24/35[其它療法]1、中藥成藥（1）龍牡壯骨顆粒：每服：＜2歲5g（1袋），2～7歲7g，＞7歲10g，1日3次?？捎糜诟髯C型。（2）玉屏風顆粒：每服1／2～1袋，1日3次。用于肺脾氣虛證以肺虛為主者。（3）六味地黃丸：每服3g，1日2～3次。用于腎精虧損證，2、西醫(yī)治療

預防本病：每日口服維生素D400IU。治療：輕證每次用維生素D320萬IU，肌肉注射，每個月1次，連用2次；中重證每次用維生素D330萬IU，肌肉注射，每個月1次，連用2～3次。維生素D缺乏性佝僂病B25/35[預防與調(diào)護]1、預防（1）加強孕期保健，孕婦要有適當戶外活動。（2）加強嬰兒護養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，多曬太陽，增強體質(zhì)。早期補充維生素D。2、調(diào)護（1）患兒不要久坐、久站，不系過緊褲帶，提倡穿背帶褲，減輕骨骼畸形。（2）每日作戶外活動，直接接收日光照射，同時注意預防受涼。

維生素D缺乏性佝僂病B26/35【當代研究】⑴藥效學研究：維生素D缺乏性佝僂病中藥藥效學試驗。主要是對D3作用及對鈣在骨組織沉積作用試驗研究探討。⑵辨證論治研究：在辨證論治標準指導下，對不一樣證型佝僂病診治規(guī)律，已做了一些工作。虞堅爾用佝僂方糖漿（黃芪、菟絲子、牡蠣、麥芽等）治療佝僂病71例，并與維生素D3對照，結果顯示益氣補腎法有較顯著促進鈣在骨組織沉積作用。[1]維生素D缺乏性佝僂病B27/35【當代研究】⑶健脾益腎為主治法研究：閻田玉用黃芪、黨參、公丁香治療佝僂病105例，并與82例西藥組對照，分別在用藥后1、2、3個月進行觀察，在血生化檢測、X線改變及癥狀改變等方面，中藥組均顯著優(yōu)于西藥組（P＜0.05)。[2]有作者在上述治法中加用疏肝之品，陳文利用菟絲子、龍骨、牡蠣、黨參、黃芪、白術、陳皮、柴胡、郁金、五味子等治療佝僂病，療效顯著優(yōu)于對照組。[3]維生素D缺乏性佝僂病B28/35【當代研究】⑷劑型研究：楊志新等將牡蠣采取當代技術加工成補骨液，其含鈣量為20mg/ml。共治療小兒佝僂病70例，年紀＜6月服5ml/次，≥6月服10ml/次，均為1日3次，連服3個月對佝僂病治療，有學者提出分期辨證論治法。如楊德明提出早期治以健脾補氣，消食導滯，方用參苓白術散加味；晚期治以補腎健脾益氣，方選六味地黃湯加鹿角霜等。[4]維生素D缺乏性佝僂病B29/35【當代研究】⑷劑型研究：李家風以三期論治：早期治以培土制木、健脾養(yǎng)肝，方用健脾養(yǎng)肝湯（參苓白術散加柴胡、烏藥等）；中期治以健脾益腎、滋陰和陽，方選龍牡當歸黃芪建中湯（黃芪建中湯加龍骨、牡蠣、當歸、鹿角霜等）；晚期治以補腎益氣、強筋壯骨，方用龍牡黃芪建中湯加續(xù)斷、杜仲、牛膝、五加皮。三期分別治療67例，30例，10例，有效率分別為97%，96.6%，90%。[5]維生素D缺乏性佝僂病B30/35【當代研究】⑷劑型研究：戴曉艷等提出分期分型論治觀點，初發(fā)期分心肝火旺型和脾弱肝旺型，治以清肝瀉火、寧心安邪，或平肝健脾、消食和胃。進行期又分多汗型、腹瀉型和脾腎兩虛型，分別用黃芪建中湯、益黃六君湯及自制溫補脾腎方等治療，總顯效率達90%。[6]經(jīng)與葡萄糖酸鈣口服組對照，治療組好轉率優(yōu)于對照組（P＜0.05；夜驚、多汗、煩躁不安、顱骨軟化等癥狀、體征消退時間均短于對照組（P＜0.05。[7]維生素D缺乏性佝僂病B31/35【當代研究】維生素D在內(nèi)經(jīng)肝、腎二次羥化后發(fā)揮活性作用，調(diào)整鈣磷代謝，促進腸道對鈣磷吸收，維持血液鈣磷濃度，使骨骼和牙齒有正常發(fā)育。魚肝油，肝，蛋黃含量多，日光紫外線照射皮膚可合成維生素D3。缺乏時易造成小兒佝僂病，嬰兒手足搐搦癥。維生素D缺乏性佝僂病B32/35【當代研究】鈣是骨骼和牙齒主要成份，有調(diào)整神經(jīng)肌肉興奮性（使之降低）、促進血液凝固、腺體分泌和心臟活動作用。牡蠣、蝦皮、海帶等含鈣等，其次是豆類、蛋、綠葉蔬菜。鈣不足可引發(fā)佝僂病、軟骨病、骨質(zhì)疏松、手足搐搦癥，影響小兒生長發(fā)育。維生素