治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

第二十六章治療心力衰竭藥品第一節(jié)心衰病生及藥品分類第二節(jié)腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)抑制

藥第三節(jié)利尿藥第四節(jié)β受體阻斷藥第五節(jié)強(qiáng)心苷類治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁心力衰竭（heartfailure,HF） 是各種心臟疾病造成心功效不全一個(gè)綜合征，絕大情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌流量不足一個(gè)病理狀態(tài)。 心衰時(shí)常伴有體循環(huán)或肺循環(huán)被動(dòng)性充血，故又稱充血性心力衰竭（congestive

heartfailure,CHF）。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁第一節(jié)心衰病生及藥品分類一、心衰時(shí)心臟功效與結(jié)構(gòu)改變1、功效改變：心肌收縮力減弱，心率加緊、心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功效障礙。2、結(jié)構(gòu)改變：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁二、心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌改變1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

是最敏感調(diào)整與代償機(jī)制

因?yàn)樾募∈湛s力減弱、心輸出量下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性反射性增高，早期起代償作用。

長久激活使心肌耗氧量增加，促進(jìn)心肌肥厚。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁2、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活

作用來得慢但持久 因?yàn)槟I血流量降低，RAAS被激活，早期有代償作用（見圖）。

長久RAAS激活，

1）使血管擔(dān)心素Ⅱ（AngⅡ）增多，促進(jìn)醛固酮釋放增加，血容量提升，增加心臟負(fù)擔(dān)；

2）AngⅡ促使心血管原癌基因異常表示，引發(fā)心肌重構(gòu)。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁6腎素—血管擔(dān)心素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

血管擔(dān)心素原

腎素血管擔(dān)心素I(AngI)

AngI轉(zhuǎn)化酶

血管擔(dān)心素II (AngII)→CNS飲水→心收縮力↑→心輸出量↑→血管收縮→醛固酮分泌↑→血容量↑與R結(jié)合→血壓↑治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌改變特點(diǎn)：早期代償，晚期代償失調(diào)。心衰時(shí)最早且最常見改變是交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)長久激活可致心肌β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)發(fā)生改變治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁三、心衰時(shí)心肌腎上腺素β1受體改變

1、β1受體密度降低

早期可使心肌得到保護(hù)，減輕去甲腎上腺素對(duì)心肌損害。

2、1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)（見圖）

1）使心臟對(duì)β1受體激動(dòng)藥反應(yīng)性降低； 2）腺苷酸環(huán)化酶（AC）活性下降，cAMP生成降低，心肌收縮功效障礙。 Ⅱ治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁9腎上腺素興奮1受體心臟收縮力加強(qiáng)；心率加緊治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁四、治療心力衰竭藥品分類1、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥卡托普利等 血管擔(dān)心素Ⅱ(AT1)受體拮抗藥，氯沙坦等2、利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。3、β受體阻斷藥普萘洛爾等4、強(qiáng)心苷類藥地高辛等治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁第二節(jié)腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

血管擔(dān)心素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利

血管擔(dān)心素II受體（AT1）拮抗藥氯沙坦治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁一、ACEI—卡托普利（Captopril）

ACEI用于抗心衰治療是近年來最主要進(jìn)展之一。ACEI不但能緩解心衰癥狀，且能降低CHF病死率和改進(jìn)預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，預(yù)防心室重構(gòu)，是當(dāng)前治療CHF主要藥品。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁[Mechanisms]

1、降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷2、降低醛固酮生成，減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷3、降低外周血管阻力，增加心排出量4、抑制心肌及血管重構(gòu)5、降低交感神經(jīng)活性治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁[Clinicaluses]1、對(duì)各階段心衰患者都有效延緩還未出現(xiàn)癥狀早期心功效不全者進(jìn)展消除或緩解CHF癥狀預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚2、與利尿藥一起作為治療心衰一線藥品治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁二、AT1拮抗藥—氯沙坦（Losartan）選擇性阻斷血管擔(dān)心素Ⅱ與受體結(jié)合1、AngⅡ促生長作用被抑制，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。2、降低病死率和再住院率。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁第三節(jié)利尿藥

[Pharmacologicalactions]1、能促進(jìn)Na+、水排泄，降低血容量，降低心臟前負(fù)荷，改進(jìn)心臟功效。2、降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血所印發(fā)肺水腫和外周水腫。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁[Clinicaluses]作為一線藥品廣泛用于CHF治療對(duì)輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服高效利尿藥，或噻嗪類與保鉀類藥適用；嚴(yán)重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛適用。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁第四節(jié)β受體阻斷藥 心衰時(shí)應(yīng)用1受體阻斷藥雖有抑制心肌收縮力，加重心功效障礙可能，不過臨床試驗(yàn)證實(shí)長久應(yīng)用1受體阻斷藥能夠改進(jìn)CHF癥狀，提升射血分?jǐn)?shù)，改進(jìn)患者生活質(zhì)量，降低死亡率。當(dāng)前已被推薦作為治療慢性心力衰竭常規(guī)用藥。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁一、代表藥：美托洛爾（Metoprolol)、[Mechanisms]

1、抑制交感神經(jīng)活性

拮抗兒茶酚胺對(duì)心肌細(xì)胞毒性2、抗心律失常與抗心肌缺血 使心臟前后負(fù)荷降低，減慢心率，降低心臟耗氧量，降低CHF病死率治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁[Clinicaluses]1、治療擴(kuò)張型心肌病及缺血性CHF，長久使用可阻止癥狀惡化，改進(jìn)心功效。2、劑量應(yīng)從小開始，逐步增加劑量；起效時(shí)間比較慢；與強(qiáng)心苷合并使用，可消除后者負(fù)性肌力作用。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁第五節(jié)強(qiáng)心苷類

是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮性苷類化合物，臨床應(yīng)用治療心血管疾病歷史悠久。慣用藥品代表有：洋地黃毒苷(Digitoxin)、地高辛(Digoxin)等治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁藥理作用及機(jī)制一、對(duì)心臟作用

1、正性肌力作用：即加強(qiáng)心肌收縮性，使心肌收縮有力而靈敏，增加心輸出量。2、負(fù)性頻率作用：即減慢心率作用。強(qiáng)心苷可使心輸出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)，使心率減慢。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁二、對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)作用治療量直接增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性；中毒量則興奮交感神經(jīng)中樞，顯著增強(qiáng)交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，引發(fā)快速型心率失常。降低CHF患者腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)水平，對(duì)心功效不全時(shí)過分激活RAAS產(chǎn)生拮抗作用。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁三、利尿作用強(qiáng)心苷改進(jìn)心功效后，經(jīng)過以下機(jī)制到達(dá)利尿作用。⑴增加腎血流量⑵增加腎小球?yàn)V過量治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁臨床應(yīng)用強(qiáng)心苷因治療安全范圍小，現(xiàn)多用于對(duì)利尿藥、ACE抑制藥、1受體阻斷藥療效欠佳者。一、對(duì)于以收縮功效障礙為主CHF患者，且伴房顫者（見后頁說明）是最正確選擇。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁二、治療一些心率失常心房顫動(dòng)：經(jīng)過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過多沖動(dòng)進(jìn)入心室，產(chǎn)生保護(hù)心室作用。心房撲動(dòng)：經(jīng)過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，然后抑制房室結(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：強(qiáng)心苷可增強(qiáng)迷走神經(jīng)功效，降低心房興奮性而減慢心率。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁簡單介紹幾個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語房撲：心房異位起搏點(diǎn)頻率達(dá)250-350次/分房顫：頻率>350次/分室上性心動(dòng)過速:包含心房和房室結(jié)處異位起搏點(diǎn)造成心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速：因?yàn)樾氖姨幃愇黄鸩c(diǎn)造成心動(dòng)過速心房早搏：心房處出現(xiàn)單次異常跳動(dòng)心室早搏：心室處出現(xiàn)單次異常跳動(dòng)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁不良反應(yīng)1、心臟毒性反應(yīng)：是最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)反應(yīng)，可造成死亡?？梢姼鞣N類型心律失常：快速型心率異?！然浭怯行幤犯]性心動(dòng)過緩——阿托品是有效藥品

2、胃腸道反應(yīng)：是最常見早期中毒癥狀。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。視覺異常通常是強(qiáng)心苷中毒先兆。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁防治辦法：停藥、補(bǔ)鉀，嚴(yán)重者可用苯妥英鈉、利多卡因治療；對(duì)危及生命極嚴(yán)重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁第六節(jié)

治療CHF血管擴(kuò)張藥1、硝酸酯類：主要經(jīng)過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降壓心臟前負(fù)荷。顯著改進(jìn)呼吸困難等癥狀。2、肼屈嗪：經(jīng)過擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，增加心排出量。常與其它藥品聯(lián)合應(yīng)用。3、硝普鈉