經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)

經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)第1頁/共35頁經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)

（硬性輸尿管鏡）第2頁/共35頁歷史1912年Young開始嘗試輸尿管內(nèi)窺鏡檢查1977年Goodman應(yīng)用9.5F兒童膀胱鏡進入輸尿管1978年Lyon等設(shè)計制作了工作長度23厘米的專門用于輸尿管的膀胱鏡，1980年長度39厘米的的KarlStorz輸尿管鏡問世第3頁/共35頁基本設(shè)備輸尿管鏡：硬性、半硬性、軟性光學系統(tǒng)：光源、光導纖維輸尿管擴張設(shè)備診斷治療用設(shè)備沖水設(shè)備電視攝像系統(tǒng)第4頁/共35頁硬性、半硬性輸尿管鏡分體式(interchangeable)、一體式(integral)直式(straight)、成角式(angled,offset)長式鏡、短式鏡物鏡角度：0°5°6°10°25°70°

（常用5°6°10°）外徑：6~14Fr工作通道：3~6Fr第5頁/共35頁輸尿管導管Teflon或聚乙烯擴張器金屬橄欖頭狀擴張器氣囊擴張設(shè)備輸尿管擴張設(shè)備第6頁/共35頁診斷治療用設(shè)備活檢鉗、異物鉗、套石籃腔內(nèi)碎石設(shè)備（液電、超聲、激光、彈道）內(nèi)切開設(shè)備輸尿管電凝、電切或激光切除設(shè)備脈沖式?jīng)_水擴張設(shè)備第7頁/共35頁輸尿管解剖組織學特點正常輸尿管長25~30cm，S狀，直徑2~5mm有三個相對狹窄段近段輸尿管上皮?。?~2層細胞）肌層薄遠段輸尿管上皮厚（5~6層細胞）肌層厚輸尿管壁段90~135°角進入膀胱壁段肌層少、弱，僅外側(cè)有少量縱行纖維第8頁/共35頁適應(yīng)證（一）為診斷目的進行輸尿管鏡檢查原因不明的上尿路充盈缺損或梗阻原因不明的單側(cè)肉眼血尿單側(cè)尿細胞學陽性但不能明確診斷上尿路腫瘤姑息治療后隨訪觀察第9頁/共35頁適應(yīng)證（二）為治療目的進行輸尿管鏡手術(shù)輸尿管中下段結(jié)石輸尿管上段結(jié)石ESWL治療失敗后ESWL術(shù)后石街形成輸尿管狹窄切開、擴張或放置支架輸尿管異物取出輸尿管腫瘤切除第10頁/共35頁禁忌證急性尿路感染前列腺體積較大并突入膀胱時嚴重尿道狹窄者膀胱攣縮盆腔手術(shù)、外傷、放療史不應(yīng)同時進行雙側(cè)輸尿管鏡手術(shù)第11頁/共35頁術(shù)前準備了解泌尿系情況，熟悉各種影像學資料了解患者全身情況術(shù)前談話：目的、預期結(jié)果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥檢查和準備手術(shù)用器械和設(shè)備第12頁/共35頁麻醉與體位根據(jù)手術(shù)難易程度、時間長短和術(shù)者熟練程度選用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式輸尿管鏡手術(shù)均應(yīng)采用膀胱截石位第13頁/共35頁輸尿管擴張方法輸尿管導管留置法漸進式擴張法氣囊擴張法沖水擴張法第14頁/共35頁輸尿管鏡放入方法留置安全導絲（或輸尿管導管）的作用

指導作用、保障作用、協(xié)助作用插入輸尿管鏡方法：直接放入

挑起導絲按壓導絲旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡180°在輸尿管內(nèi)前進要點

沿生理彎曲始終看到管腔或?qū)Ыz第15頁/共35頁輸尿管鏡推進過程中出現(xiàn)的問題及對應(yīng)措施視野不清原因：方向不正確，粘摸遮擋；出血；沖水不好措施：變換視野；后撤輸尿管鏡；增加沖水速度；放出存留在輸尿管腎盂的液體重新沖水；放入輸尿管導管；異物鉗取出血塊輸尿管鏡通過困難原因：局部管腔狹窄或扭曲；措施：頭低腳高位；放入輸尿管導管；氣囊擴張第16頁/共35頁輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石適應(yīng)證：輸尿管中下段結(jié)石上段結(jié)石ESWL失敗后

ESWL后石街影響因素：結(jié)石部位、大小、停留時間成功率：上段22%~60%

中段36%~83%

下段84%~99%。結(jié)石較小可以用異物鉗或套石藍取出較大結(jié)石采用碎石第17頁/共35頁常用碎石方法超聲碎石（不可彎曲）液電碎石（可彎曲）激光碎石（可彎曲）氣壓彈道碎石（不可彎曲）電子彈道碎石（不可彎曲）第18頁/共35頁超聲碎石原理：金屬探頭尖端高頻震動為碎石提供能量探頭：實心—直徑較細(2.5Fr)

中空—直徑大并可連接負壓吸引裝置特點：只用于直式工作通道須接觸結(jié)石才能碎石需連續(xù)沖水冷卻第19頁/共35頁液電碎石原理：利用瞬間放電產(chǎn)生的沖擊波碎石特點：軟式探頭1.6~6.0Fr

可用于硬性或軟性輸尿管鏡碎石時探頭尖端應(yīng)離開結(jié)石1mm左右探頭尖端距窺鏡過近易輸尿管鏡接觸黏膜時易造成輸尿管損傷穿孔碎石電壓可從60V開始，根據(jù)效果逐漸增加，一般不超過80V。第20頁/共35頁彈道碎石原理：利用經(jīng)金屬桿傳遞的沖擊波將結(jié)石擊碎種類：氣壓彈道碎石；電子彈道碎石特點：直式探頭2.4Fr、3fr、8fr

僅用于直式工作通道單發(fā)、連法部分設(shè)備可應(yīng)用負壓吸引結(jié)石易移動術(shù)后留置或不留置支架管第21頁/共35頁激光碎石原理：利用吸收激光的結(jié)石表面和激光頭之間形成的氣態(tài)等離子區(qū)膨脹產(chǎn)生的聲學沖擊波達到粉碎結(jié)石目的激光源：Ho:YAG特點：可用于硬性或軟性鏡，工作通道3Fr～4Fr即可順利通過。光纖必須與結(jié)石接觸才能將結(jié)石擊碎須保護眼睛第22頁/共35頁輸尿管腫瘤診斷治療（病人選擇）單側(cè)血尿、尿脫落細胞學陽性、狹窄或充盈缺損不能作出診斷時應(yīng)進行輸尿管鏡檢查輸尿管中下段單發(fā)表淺小腫瘤孤立腎、腎功能不全或雙側(cè)上尿路腫瘤可以進行腔內(nèi)治療者輸尿管腫瘤局部治療后隨訪觀察第23頁/共35頁輸尿管腫瘤診斷治療（常用方法）輸尿管鏡腫瘤活檢輸尿管鏡腫瘤電灼輸尿管鏡腫瘤電切輸尿管鏡腫瘤激光切除第24頁/共35頁輸尿管腫瘤診斷治療（注意事項）可能情況下診斷治療一次完成小腫瘤活檢后電灼即可邊觀察邊推進，發(fā)現(xiàn)病變先取活檢切除深度以切平為度避免損傷對側(cè)黏膜或切除一周是否需后續(xù)治療待病理結(jié)果術(shù)后留置D-J管3月第25頁/共35頁治療輸尿管狹窄（病人選擇）先天性腎盂輸尿管連接部狹窄一般需行腎盂裁剪應(yīng)選擇其他術(shù)式狹窄長度超過1cm時切開較困難且效果不好不應(yīng)選擇內(nèi)切開治療狹窄為血管壓迫造成時易造成出血不應(yīng)采用內(nèi)切開治療管腔完全閉鎖，導絲不能通過者手術(shù)失敗率高不宜選擇內(nèi)切開治療第26頁/共35頁治療輸尿管狹窄（常用方法）輸尿管狹窄擴張輸尿管狹窄內(nèi)切開輸尿管網(wǎng)狀支架置入第27頁/共35頁輸尿管狹窄內(nèi)切開條件：良性病變，可通過導絲方法：氣囊擴張電切開冷刀內(nèi)切開激光內(nèi)切開（Nd:YAG；Ho:YAG術(shù)后處理：留置D-J管3月成功率70%以上第28頁/共35頁輸尿管網(wǎng)狀支架置入支架種類：菱形網(wǎng)狀、編織網(wǎng)狀制作材料：不銹鋼、鈦合金、鎳鈦合金規(guī)格：長度20~60mm，直徑4~6mm條件：良性病變，可通過導絲，狹窄不超過支架長度，不需進入腎盂或膀胱方法：輸尿管放入導絲后X線透視下進行；直接放入或擴張、切開后放入；上下均應(yīng)在狹窄段以外1cm第29頁/共35頁輸尿管鏡術(shù)后支架管應(yīng)用簡單手術(shù)可不留支架管輸尿管碎石后殘留結(jié)石碎塊較多或輸尿管鏡進出次數(shù)較多時需留置支架管3～5天輸尿管腫瘤切除或有明顯輸尿管損傷時需留置D-J管3個月輸尿管狹窄術(shù)后留置D-J管3～6個月第30頁/共35頁并發(fā)癥輸尿管損傷尿外滲輸尿管狹窄感染第31頁/共35頁輸尿管損傷發(fā)病率在3～11%損傷類型：輸尿管穿孔、假道、撕脫部位：上段和末端多見原因：與輸尿管狀態(tài)、輸尿管鏡直徑、設(shè)備優(yōu)劣、術(shù)者熟練程度、原發(fā)疾病及治療方式有關(guān)預防措施：正確選擇適應(yīng)癥和治療方式避免盲目、暴力及勉強條件下進行手術(shù)留置安全導絲處理：一般情況下留置D-J管3個月后即可輸尿管完全離斷時應(yīng)及時改開放手術(shù)第32頁/共35頁尿外滲原因：輸尿管損傷