輸血并發(fā)癥的處理及預(yù)防

靜脈輸血操作并發(fā)癥的處理與預(yù)防本章要點(diǎn)。靜脈輸血是將血液通過(guò)靜脈輸人體內(nèi)的方法，包括輸入全血、成分血和血漿增量劑，是治療因外傷、失血、感染等疾病引起血液成分丟失和血容量降低的重要手段。靜脈輸血能補(bǔ)充血容量，增加心輸出量，提高血壓改善循環(huán)。能促進(jìn)攜氧功能,增加血漿蛋白。能供給血小板和各種凝血因子，有助于止血。能增加免疫球蛋白，增強(qiáng)免疫力，直接搶救患者生命。輸血作為一種治療手段已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。輸血雖然有不可替代的治療作用，但同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意血液制品存在的潛在的危險(xiǎn)性，加之由于醫(yī)務(wù)人員的操作以及患者的體質(zhì)等原因,仍有少數(shù)患者可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重肺水腫）、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)等，因此必須嚴(yán)密觀察輸血后的并發(fā)癥,積極地給予預(yù)防和處理一、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)1、臨床表現(xiàn)。發(fā)生在輸血過(guò)程中或輸血后1~2小時(shí)內(nèi)。初起畏寒或寒戰(zhàn)，繼之體溫逐漸上升，可達(dá)39~40°C伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,血壓多無(wú)變化。癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一,多在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，少有超過(guò)24小時(shí)者?少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷2、處理原則。反應(yīng)輕者，減慢滴速。嚴(yán)重者立即停止輸血，所使用過(guò)的血液廢棄不用。如病情需要可另行配血輸注。遵醫(yī)囑給予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物如阿司匹林，首次劑量1g,然后每小時(shí)1次，共3次。伴有寒戰(zhàn)者予以抗組胺藥物如異丙嗪25mg或哌替啶度冷丁50mg等對(duì)癥治療。嚴(yán)重者予以糖皮質(zhì)激素。對(duì)癥處理高熱時(shí)給予物理降溫,畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)保暖給予熱飲料、熱水袋、加厚被等處理。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化并記錄3、預(yù)防策略。嚴(yán)格管理血庫(kù)保養(yǎng)液和輸血用具，采用無(wú)熱原技術(shù)配制保養(yǎng)液，嚴(yán)格清洗、消毒采血和輸血用具,或使用一次性輸血器，去除致熱原。輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過(guò)濾血液，可移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱反應(yīng)二、低體溫1、臨床表現(xiàn)。畏寒或寒戰(zhàn)，皮膚冰冷,心律失常，體溫降至30C左右2、處理原則。對(duì)低體溫者室溫應(yīng)控制在24-25C3、預(yù)防策略。將大量備用的庫(kù)存血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可用熱水袋加溫輸血側(cè)的肢體。大量、快速輸血時(shí)應(yīng)將室溫控制在24~25C。注意給患者保暖，避免不必要的軀體暴露。輸血過(guò)程中使用溫生理鹽水作為沖洗液。對(duì)非手術(shù)部位注意保暖。密切觀察并記錄患者的體溫變化使用能測(cè)量35.5C以下的體溫計(jì)三、過(guò)敏反應(yīng)1、臨床表現(xiàn)。多數(shù)發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時(shí)，也可在輸血?jiǎng)傞_(kāi)始時(shí)發(fā)生。輕者出現(xiàn)皮膚局限性或全身性紅斑、蕁麻疹和瘙癢輕度血管神經(jīng)性水腫表現(xiàn)為眼瞼、唇水腫。嚴(yán)重者因喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴、面色潮紅甚至發(fā)生過(guò)敏性休克而危及生命2、處理原則。僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑者，可減慢輸血速度，服抗組胺藥如苯海拉明25mg，繼續(xù)觀察。反應(yīng)重者，立即停止輸血,保持靜脈暢通，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，遵醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5~1ml皮下注射。呼吸困難者，注意保持呼吸道通暢,立即給予高流量吸氧。喉頭水腫行氣管插管或氣管切開(kāi)。循環(huán)衰竭者，予抗休克治療。遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物,如鹽酸異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，地塞米松5mg靜脈注射3、預(yù)防策略。勿選用有過(guò)敏史的獻(xiàn)血員。獻(xiàn)血者在采血前4小時(shí)內(nèi)不吃高蛋白、高脂肪飲食，宜進(jìn)少量清淡飲食或糖水。輸血前詳細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，了解患者的過(guò)敏原，尋找對(duì)該過(guò)敏原無(wú)接觸史的供血者。既往有輸血過(guò)敏史者盡量避免輸血。如果確定因疾病治療需要輸血時(shí)，可輸注洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞，輸血前半小時(shí)服抗組胺藥或使用類(lèi)固醇類(lèi)藥物四、細(xì)菌污染反應(yīng)1、臨床表現(xiàn)。煩躁不安、劇烈寒戰(zhàn)，繼之高熱、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛?？沙霈F(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎衰竭、DC、中毒性休克等2、處理原則。一旦發(fā)現(xiàn),立即停止輸血，及時(shí)通知醫(yī)師將剩余血和病原血標(biāo)本送化驗(yàn)室，做血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，高熱者給予物理降溫，準(zhǔn)確記錄出入水量，嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)休克癥狀，積極配合抗休克、抗感染治療3、預(yù)防策略。從采血到輸血的過(guò)程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。血袋內(nèi)血制品變色或混濁，有絮狀物、較多氣泡等任何可疑跡象均可認(rèn)為有細(xì)菌污染的可能，應(yīng)廢棄不用五、溶血反應(yīng)1、臨床表現(xiàn)。溶血反應(yīng)系輸血中最嚴(yán)重的并發(fā)癥或反應(yīng)。開(kāi)始階段:由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管,可引起頭脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。中間階段:由于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解,大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。最后階段:由于大量血紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞。又因?yàn)檠t蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管阻塞?；颊叱霈F(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎衰竭癥狀可迅速死亡。溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)，可發(fā)生在輸血后7-14天，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿等?？砂橛谐鲅獌A向，引起出血2、處理原則。一旦懷疑發(fā)生溶血，立即停止輸血并報(bào)告醫(yī)師。溶血反應(yīng)發(fā)生后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗疑劑，分離血漿，觀察血漿色澤。同時(shí)測(cè)定血漿游離血紅蛋白量。核對(duì)受血者與供血者姓名、血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中的血樣重做ABO血型、Rh血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗(yàn)。抽取血袋中的血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。維持靜脈輸液通道通暢,以備搶救時(shí)靜脈給藥。服或靜脈滴注碳酸氫鈉堿化尿液，防止或減少血紅蛋白阻塞腎小管。雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或腎區(qū)超短波透熱療法，以解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色變化并記錄，同時(shí)做尿血紅蛋白測(cè)定。對(duì)少尿、無(wú)尿者，按急性腎衰竭患者的護(hù)理措施給予相應(yīng)護(hù)理。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療3、預(yù)防策略。認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對(duì)患者和供血者姓名、血袋號(hào)和配血報(bào)告有無(wú)錯(cuò)誤，采用同型輸血。采血時(shí)要輕拿輕放，運(yùn)送血液時(shí)不要?jiǎng)×艺袷?，?yán)密觀察儲(chǔ)血冰箱溫度,并詳細(xì)記錄,嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度不可采用變質(zhì)血液六、疾病傳播1、臨床表現(xiàn)。輸血后一段時(shí)間,出現(xiàn)經(jīng)輸血傳播的相關(guān)疾病的臨床床表現(xiàn)，表現(xiàn)的疾病有:乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒、瘧疾、EB病毒、HTV（人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒）感染、黑熱病、回歸熱、絲蟲(chóng)病和弓形蟲(chóng)病等2、處理原則。已出現(xiàn)輸血傳染疾病者，報(bào)告醫(yī)師，因病施治3、預(yù)防策略0嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，非必要時(shí)應(yīng)避免輸血。杜絕傳染病患者和可疑傳染病患者獻(xiàn)血0嚴(yán)格對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行血液和血制品的檢測(cè)O在血液制品生產(chǎn)過(guò)程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒0鼓勵(lì)自體輸血0嚴(yán)格對(duì)各類(lèi)器械進(jìn)行消毒,在采血、貯血和輸血操作的各個(gè)環(huán)節(jié),認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作七、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重1、臨床表現(xiàn)0循環(huán)負(fù)荷過(guò)重主要表現(xiàn)為急性左心功能衰竭0輸血過(guò)程中或輸血后突發(fā)頭部劇烈脹痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰，嚴(yán)重者可致死亡0查體患者呈端坐呼吸，頸靜脈怒張，聽(tīng)診肺部有大量水泡音，中心靜脈壓升高0胸部攝片顯示肺水腫影像2、處理原則0出現(xiàn)肺水腫癥狀,立即停止輸血，及時(shí)通知醫(yī)師,配搶救0協(xié)助患者取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷0加壓給氧，肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生，同時(shí)給予20%-30乙醇濕化吸氧可降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力0注意不可吸入過(guò)長(zhǎng)時(shí)以免引起乙醇中毒。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管的藥物，以減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，定時(shí)拍背，協(xié)助排痰，指導(dǎo)進(jìn)行有效呼吸。必要時(shí)用止血帶進(jìn)行四肢輪流捆扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體的止血帶,有效減少回心血量。癥狀緩解后逐步解除止血帶。心理護(hù)理，耐心做好解釋工作3、預(yù)防策略。嚴(yán)格控制輸血速度和短時(shí)間內(nèi)輸血量，對(duì)心、肺疾病患者或老年人、兒童尤應(yīng)注意八、液血胸1、臨床表現(xiàn)0進(jìn)行性呼吸困難，唇及皮膚發(fā)紺。查體可見(jiàn)患側(cè)胸部腫脹、隆起呼吸運(yùn)動(dòng)減弱0縱隔向健側(cè)移位，叩診由濁音到實(shí)音，呼吸音減弱或消失0*線胸片可明確診斷2、處理原則0已發(fā)生液血胸者,協(xié)助醫(yī)師用注射器在右胸第二肋下穿刺可抽出血性胸液0立即行胸腔閉式引流，留取引流液化驗(yàn)，并按胸腔閉式引流術(shù)護(hù)理0改用其他靜脈通路繼續(xù)輸血、輸液0嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄3、預(yù)防策略。輸血前向患者做好解釋工作，取得合作。煩躁不安者，穿刺前予以鎮(zhèn)靜劑。提高醫(yī)務(wù)人員留置套管針的穿刺水平。輸血前認(rèn)真檢查留置套管針有無(wú)外漏，確定無(wú)外漏后方可輸血九、出血傾向1、臨床表現(xiàn)。創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血。非手術(shù)部位皮膚、黏膜出現(xiàn)紫瘢、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿、消化道出血、靜脈穿刺處出血等。凝血功能檢查PT、APTN、PT明顯降低2、處理原則。如果出現(xiàn)出血表現(xiàn)，首先排除溶血反應(yīng)，立即抽血做出血、凝血項(xiàng)目檢查,查明原因，輸注新鮮血、血小板懸液，補(bǔ)充各種凝血因子3、預(yù)防策略。短時(shí)間內(nèi)輸入大量庫(kù)存血時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏等變化,注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷有無(wú)出血。盡可能輸注保存期較短的血液。如情況許可，每輸庫(kù)存血3~5U,補(bǔ)充新鮮血1U,即每輸15ml的庫(kù)存血即給予新鮮血5ml以補(bǔ)充血小板和凝血因子十、空氣栓塞、微血管栓塞1、臨床表現(xiàn)。隨進(jìn)入的氣體量多少不同,臨床表現(xiàn)不同。大量氣體進(jìn)入表現(xiàn)為突發(fā)乏力、眩暈、瀕死感，胸部感覺(jué)異常不適，或有胸骨后疼痛，隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺2、處理原則。參見(jiàn)周?chē)o脈輸液中空氣栓塞并發(fā)癥的處理原則3、預(yù)防策略。輸血前必須把輸血管內(nèi)空氣排盡，輸血過(guò)程中密切觀察。加壓輸血時(shí)應(yīng)由專(zhuān)人守護(hù)，不得離開(kāi)患者，及時(shí)更換輸血袋。進(jìn)行鎖骨下靜脈和頸外靜脈穿刺時(shí),術(shù)前讓患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，盡量使頭后仰，然后屏氣，深吸氣后憋住氣。用力做呼氣運(yùn)動(dòng)。經(jīng)上述途徑留置中心靜脈導(dǎo)管后隨即攝胸部平片。拔除較粗、近胸腔的靜脈導(dǎo)管時(shí)必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)十一、枸櫞酸鈉中毒1、臨床表現(xiàn)。手足播、出血傾向、血壓下降、心率減慢甚至心抑驟停。心電圖示Q-T間期延長(zhǎng)，ST段延長(zhǎng),T波低平倒置。血液化驗(yàn)血清鈣＜22mmol/L2、處理原則。嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，體溫正常、無(wú)休克者可耐受短時(shí)間內(nèi)快速輸血O監(jiān)測(cè)血鈣濃度，必要時(shí)予以補(bǔ)鈣。病情嚴(yán)重者立即停止輸血并予以吸氧3、預(yù)防策略。嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡。每輸注庫(kù)存血1m,須遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣注射液10ml,以補(bǔ)充鈣離子十二、移植物抗宿主反應(yīng)1、臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為輸血后7-14天出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚紅斑